背景04年急性心肌梗死治疗指南发布已近4年,早期再灌注治疗和心肌梗死后二级预防被反复强调。对于实际的治疗情况,尤其是近两年的治疗情况国内的相关调查仍较缺乏。目的1、了解近三年我院急性心肌梗死患者的早期再灌注治疗及治疗的时间情况。2、了解近三年我院急性心肌梗死患者住院期间药物治疗情况及二级预防药物治疗情况。3、了解与指南及过去国内外治疗情况之间的差距。4、为评价急性心肌梗死治疗情况,寻找改进环节提供依据。方法收集2005.1.1-2007.8.31出院或死亡的出院诊断为急性心肌梗死的住院病人的病史资料,分析其早期再灌注情况、治疗的时间情况、住院期间药物的使用情况,并随访患者二级预防药物使用情况。Access 2003建立数据库,导出数据至Excel 2003,并用STATA 7.0软件包进行统计分析,P＜0.05表明差异有统计学意义。结果1、在176例患者中女性占22.2%,男性占77.8%。男女比例为3.5:1。总体平均发病年龄为68.9±12.7岁,37.5%的患者在75岁以上,女性发病年龄较男性大约10岁(67 vs 76)。伴发高血压者占68.8%,女性患者中糖尿病比例高于男性(33.3%vs 17.5%,P＜0.05),男性患者中吸烟者占54%,在女性中无吸烟者。STEMI和KillipⅢ/Ⅳ在男女两组中无明显差异。患者的中位住院天数为10天。2、总体的早期再灌注治疗率为50.3%,溶栓治疗33.7%,直接PCI16.6%。其中STEMI患者早期再灌注率为62.1%,溶栓与直接PCI治疗率分别为43.1%,19.0%。12小时内就诊的STEMI患者早期再灌注率为75%,溶栓利直接PCI治疗率分别为52.7%,22.3%。在适宜溶栓的患者中早期再灌注率为77.1%,溶栓和直接PCI治疗率分别为56.2%,20.9%。3、对可能影响早期再灌注的因素,包括年龄≥75岁、性别、发病-就诊时间、Killip分级、高血压、糖尿病、高脂血症,进行Logistic多重回归分析,发现年龄≥75岁和发病-就诊时间对是否行早期再灌注治疗有影响,OR值分别为5.5和1.2。早期再灌注组的就诊时间短于未再灌注组,年龄≥75岁的比例低于未再灌注组。4、137例STEMI患者发病-就诊时间呈非正态分布,中位数时间为2小时,2小时内就诊者占39.4%,74.4%的患者能在发病后6小时内就诊。5、对可能影响发病-就诊时间的因素进行Logistic多重回归分析,包括年龄、性别、冠心病危险因素(高血压、肥胖、高脂血症、吸烟、糖尿病)、既往病史(冠心病心绞痛、心肌梗死病史、脑卒中)、Killip分级Ⅲ/Ⅳ级,发现上述因素均未对发病-就诊时间产生明显影响。6、溶栓治疗中,中位发病-进针时间为4.25小时,发病2小时内溶栓者仅10.2%,64.4%的患者在发病后6小时内溶栓,12小时内溶栓者占98.3%。发病-就诊时间中位数为1.5小时,54.2%的患者在发病后2小时内就诊。就诊-进针的中位时间为2.42小时,仅1.7%的患者在就诊30分钟内溶栓,溶栓治疗延迟率达98.3%,中位溶栓延迟时间为1.92小时。就诊-进针世界可分为两部分,即就诊-入病房时间和入病房-进针时间,两者的中位时间分别为2小时和0.625小时。7、直接PCI治疗的STEMI患者,发病-球囊扩张中位时间为5小时,发病-就诊中位时间为2小时,就诊-球囊扩张中位时间为1.5小时。就诊90分钟内得到直接PCI治疗者占53.8%,直接PCI治疗延迟率为46.2%,延迟治疗的中位时间为1.2小时。8、溶栓治疗的时间延搁主要为院内延搁,直接PCI治疗的时间延搁主要为院前延搁,两者在不同时间延搁阶段人数分布存在差异。9、住院期间抗血小板治疗中:阿司匹林的使用率达到98.9%,除外活动性出血患者,余患者使用率达到100%。氯吡格雷的总使用率为76.7%,噻氯匹定的总使用率为20.5%,氯吡格雷/噻氯匹定的总使用率达97.2%,05年噻氯匹定的使用率在半数以上,但06、07年已完全被氯吡格雷所取代。3年间阿司匹林联合使用氯吡格雷或噻氯匹定者占96%,仅4%患者单用阿司匹林或氯吡格雷。10、低分子肝素的总使用率为93.2%,05、06、07年的使用率分别为88.7%、94%、98.2%,无明显统计学差异,但呈一明显上升趋势。11、β受体阻滞剂总使用率为76.7%,适宜使用率为83.5%,实际/适宜使用率为91.8%。未使用患者主要为存在β受体阻滞剂使用禁忌占70.7%,但仍有29.3%的未使用患者原因不明。3年内β受体阻滞剂实际/适宜使用率分别为100%、97.7%、78.4%,呈下降趋势,07年的使用情况明显低于05、06年。12、血管紧张素转换酶抑制剂的总使用率为71.6%,适宜使用率为86.9%。未使用者中有ACEI使用禁忌者44%,使用ARB者为34%,有过敏或不良反应者2%,原因不明者20%。ACEI/A佃的实际使用率为81.3%,ACEI/ARB的实际/适宜使用率为93.7%。13、他汀类药物的使用率为92%,对他汀类药物使用的影响因素进行Logistic多重回归分析,包括女性、年龄≥75岁、高脂血症、糖尿病、高血压、killip分级,发现年龄是其影响因素,OR为5.6。14、硝酸酯类药物使用率为76.7%,钙离子拮抗剂使用率为9.7%,利尿剂使用率为31.3%,洋地黄类使用率为24.4%。15、随访时间满6个月的131例患者中住院期间和随访6个月的药物使用情况在阿司匹林、氯吡格雷/噻氯匹定、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、他汀类、硝酸酯类均呈下降趋势,除阿司匹林外其余药物的使用率与院内使用情况存在显著差异。ARB与钙离子拮抗剂的使用率较住院期间升高。院内使用率与6个月使用率分别为阿司匹林99.2%vs95.4%,氯吡格雷75.6%vs 62.6%,噻氯匹定22.1%vs 8.4%,氯吡格雷/噻氯匹定97.7%vs 71.0%,β受体阻滞剂80.2%vs 69.5%,ACEI 77.1%vs 48.1%,ARE9.9%vs 20.6%,ACEI/ARB 87.0%vs 68.7%,他汀类93.1%vs 61.8%,硝酸酯类76.3%vs 26.7%,钙离子拮抗剂10.7%vs 21.4%。16、支架植入或旁路移植术后患者在阿司匹林的使用上与无支架植入或手术患者无明显差异,但氯吡格雷和噻氯匹定的使用明显高于无支架或手术组。支架植入或旁路移植术组中仍有5.5%的患者应使用而未使用噻氯匹定或氯吡格雷,在无支架或手术组中有12.5%的患者使用阿司匹林联合噻氯匹定或氯吡格雷长达6个月。结论1.近三年我院的急性心肌梗死患者早期再灌注率高于国内相关报导,但低于部分欧美国家。2.缩短发病-就诊时间,放宽在高龄患者中的溶栓指针把握将进一步地提高早期再灌注率。3.直接PCI治疗中半数以上患者能在指南规定时间内进行再灌注治疗。溶栓治疗存在严重的延迟,溶栓治疗时间较过去没有改进,溶栓治疗延搁主要为院内延搁,直接PCI主要为院前延搁。4.住院期间抗血小板治疗情况接近指南要求,β受体阻滞剂、ACEI/ARB适宜使用者的使用率,低分子肝素、他汀类药物得使用率均在90%以上,较过去提高。5.除阿司匹林外,β受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物长期使用均率均低于院内使用,仍有很大的提升空间