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背景：肺癌位列癌症致死原因的首位，早中期非小细胞肺癌以手术为主，但确诊时已失去手术机会的局部晚期非小细胞肺癌(locallyadvancednon-smallcelllungcancer，LANSCLC)约占全部肺癌的30％～40％，单纯放疗作为这部分患者的标准治疗沿用了数十年，5年生存率约5％～10％。近10年来放化综合治疗有了长足的进步，已经取代了单纯放疗成为不能手术的LANSCLC的标准治疗方法，5年生存率上升至10％～15％。确诊时患者的功能状态好、体重下降小于5％以及临床分期较早是LANSCLC的独立预后因素，此类患者被称为“有利型”患者。对有利型LANSCLC主张进行同期放化疗为主的综合治疗，局部复发及远处转移是主要的失败模式。研究表明局部控制率与局部放疗剂量成正相关，而远期生存率亦与局部控制有一定的相关性，提高放疗剂量成为目前LANSCLC的主要研究方向之一。三维适形放疗(3-dimensionalconformalradiotherapy，3DCRT)使高剂量区在三维方向上与肿瘤高度适形，提高了肿瘤剂量，同时也降低了正常组织的照射剂量及体积，提高了治疗增益比。但若仍采用传统的靶区包括淋巴引流区域预防照射(electivenodalirradiation，ENI)，3DCRT的技术特点难以发挥，由于正常组织耐受剂量的限制，无法达到提高肿瘤剂量的目的。对以往的临床资料分析表明放弃ENI、采用累及野放疗(involved-fieldirradiation，IFI)并未增加区域复发，但尚缺乏前瞻性、随机对照的临床研究证实。
目的：入组患者随机分为研究组(累及野照射组，involvedfieldirradiation，IFI组)，靶区只包括临床肿瘤灶；和对照组(选择性淋巴引流区照射组，electivenodalirradiation，ENI组)，靶区包括区域淋巴引流区。通过对两组患者治疗毒性及疗效的比较，探讨放弃淋巴引流区预防性照射：①是否能够在不增加治疗毒性的情况下增加肿瘤放射剂量；②是否增加区域复发率；③是否增加肿瘤控制率，进而提高生存率。
材料与方法：符合入组条件的ⅢA/ⅢB期NSCLC患者，接受顺铂(80mg/m2d1)或卡铂(AUC=5～6d1)联合健择(1g/m2d1.8)或紫杉醇(175mg/m2d1)的诱导化疗方案2～4个疗程。化疗后随机分为ENI组和IFI组，均采用3DCRT技术，放疗于诱导化疗后3～4周内开始，剂量在满足V20≤30％，脊髓≤50Gy的条件下给予尽可能的高，最高剂量限制于80Gy以内，联合紫杉醇40mg/m2每周同期化疗。
结果：自2002年4月至2005年10月21例入IFI组，22例入ENI组。IFI组原发灶大小4.89±1.53cm，除3例为T3～4N1(单站)外，其余均为多站N2或N3，ENI组原发灶大小4.91±1.59cm，除2例为T4N0～1外其余均为多站N2或N3。诱导化疗毒性可耐受。IFI组放疗剂量如下：＜60Gy3例，60～70Gy13例，≥70Gy5例，其中80Gy1例；ENI组＜60Gy5例，60～70Gy14例，70Gy2例。同期放化疗期间，血液毒性轻至中度。≥2度放射性肺炎IFI组发生率为23.8％，1例为4度；ENI组27.3％，1例为3度。≥2度放射性食管炎IFI组发生率为28.6％，均为2度；ENI组为40.9％，3例为3度，无4度发生。1例ENI组患者因3度心脏毒性终止治疗；2组各有1例患者同期放化疗期间因身体虚弱分别休息7天及12天。≥2度肺晚期损伤发生率IFI组为28.5％，1例为3度；ENI组为18.2％，均为2度。1例ENI组患者发生2度食管狭窄；1例IFI组出现4度食管狭窄，该患者首次放疗因心脏毒性终止治疗，因野内淋巴结复发接受再程挽救性放疗60Gy。有效率(CR+PR)IFI组为61.9％，1例CR；ENI组72.7％无达到CR者，2组各有2例PD。IFI组1、2、3年总生存率分别为76.2％、41.6％、34.6％；ENI组分别为68.8％、34.9％、29.1％(P=0.654)；中位生存时间二者分别为18.5、16.2个月。1、2、3年局部无进展生存率IFI组分别为65.1％、37.2％、29.7％；ENI组分别为69.8％、25.8％、12.9％(P=0.447)；局部无进展中位生存时间二者分别为14.5、14.2个月。IFI组中8例(38.1％)发生局部复发或未控，2例发生野外淋巴结复发者均伴有野内淋巴结复发及远处转移；ENI组有8例(36.4％)，未观察到野外淋巴结复发。25例死亡(58.1％)，以远处转移及局部未控或复发为主；3例死于并发感染后的呼吸、循环衰竭功能，均未发现有局部复发及远处转移征象。
结论：初步观察结果提示，由于本组病例原发肿瘤较大、多数患者多站纵隔淋巴结转移，放弃ENI、采用IFI照射，在相同的剂量限制条件下，IFI组倾向于放疗剂量有所提高，但是幅度不大，没有统计学差异；IFI没有增加区域复发，在生存率、局控率等方面稍优于ENI，但是均无统计学上的差异，最终的结论仍需进一步累积病例和长期随访。