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血脂紊乱是心血管疾病的重要危险因素,目前我国成人血脂异常患病率为18.6%[1],估计全国成人血脂异常现患人数达1.6亿。代谢综合征(metabolic syndrome,MS)是包括高血糖、高血压、血脂紊乱及中心性肥胖等多种心血管危险因素聚集的一组临床综合征。流行病学调查表明,MS的人群患病率在国内外呈明显上升趋势,由其导致的心血管并发症明显增加。国外研究报道[2]MS最常见的3项代谢异常组合为肥胖+高血压或血脂紊乱+高血糖,其次为高血压+血脂紊乱+高血糖;国内调查研究[3-4]发现MS最常见的组合中均有血脂紊乱。研究表明,血脂紊乱可导致动脉粥样硬化、心脏结构与功能改变以及肾脏损害,故针对血脂紊乱研究其对心血管的损害对防治相关疾病具有重要意义。然而,多种血脂紊乱混合存在的情况下,高胆固醇[包括总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)增高]、高甘油三酯(TG)和低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c),哪一种或者哪几种血脂紊乱的组合对MS患者动脉粥样硬化、心脏结构和功能以及肾脏的损害更严重?MS患者在具备多个血脂成分异常的时候,仍将降低LDL-c作为防治冠心病的主要目标是否有充分的临床依据?这些问题尚不清楚,本研究主要针对上述问题进行研究,为临床血脂紊乱患者的个体化和针对性治疗提供依据。一、研究对象1.病例选择:入选2004年1月-2007年1月在高血压内分泌科诊断为MS的患者1020例,其中男性381(37.4%)例,女性639(62.6%)例,年龄30-80岁。MS诊断标准为2005年国际糖尿病联盟(IDF)的标准(其中腹围为亚洲人标准:男性≥90cm,女性≥80cm)。排除1型糖尿病、继发性糖尿病、继发性高血压、严重肝肾功能不全和心功能III级以上者。2.血脂紊乱分型:参照2001年美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人血脂治疗组第三次报告(ATPIII)标准分为:①血脂正常组;②单纯高胆固醇(HC)组;③单纯高TG组;④单纯低HDL-c组;⑤HC+高TG组;⑥HC+低HDL-c组;⑦高TG+低HDL-c组;⑧HC+高TG+低HDL-c组。二、研究方法1.一般情况:所有病人均在入院后检测收缩压(SBP)、舒张压(DBP),固定专人测量身高、体重、腰围(WC)、臀围,并计算体重指数(BMI)=体重/身高~2(kg/m~2)。次日清晨空腹状态下静脉抽血,检测空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、尿素氮、肌酐、TC、TG、HDL-c、LDL-c;空腹的定义是至少8小时无热量摄入,部分入选病人行葡萄糖耐量试验(OGTT)。2.颈动脉超声检查:固定专人检测,仪器为Sequoia512型彩色多普勒超声诊断仪,使用血管超宽频探头,频率为6MHz。患者取平卧头仰位,分别检测两侧颈动脉起始2cm处,距颈总动脉(CCA)分叉处1cm、分叉处和颈内动脉(ICA),颈外动脉(ECA)起始处。分别检出各部位的血管壁形态、组织结构以及颈总动脉管腔内径和内膜中层厚度(IMT)。计算斑块数目和斑块发生率。3.心脏超声检测:固定专人检测,诊断仪为HP5500型彩色多普勒超生仪,依据美国超声心动图协会推荐的标准方法。测量舒张末期左室内径(LV)、左室后壁厚度(LVPW)、室间隔厚度(IVS)、收缩末期左房内径(LA) ,计算左室重量(LVM)及左室重量指数(LVMI)。左心室舒张功能测定用左心室舒张早期二尖瓣最大血流速度(E值)与舒张晚期二尖瓣最大血流速度(A值)的比值(E/A)评价。收缩功能测定采用射血分数(EF值)评价。4. 24小时尿检测:患者在病情稳定的情况下留取24小时尿,用免疫比浊法检测尿总蛋白、微量白蛋白尿(MAU),并计算内生肌酐清除率(Ccr)。三、结果1.一般情况:单纯HC组年龄和SBP显著高于其余各组(P <0.05);单纯TG组男性比例、WC和BMI显著高于其余各组(P <0.05);HC+低HDL-c组男性比例和糖尿病(DM)病程显著低于其余各组(P <0.05)。2.颈动脉粥样硬化1)颈动脉IMT:各血脂紊乱组之间IMT无统计学差异(P >0.05);颈动脉粥样硬化斑块:单纯HC组和HC+高TG组的斑块数目、动脉粥样硬化斑块发生率显著高于单纯高TG组、低HDL-c组及高TG+低HDL-c组(P <0.05)。2)相关分析显示:斑块数目与TC、HDL-c、LDL-c、年龄、FPG、OGTT 2小时血糖(2hPG)和DBP存在显著相关性,多元逐步回归分析提示:年龄和TC依次是与斑块数目最为相关的两个因素(P <0.01)。3)将TC与LDL-c按血浆水平分层①TC的3个血浆水平组之间IMT无显著差异(P >0.05);TC边缘性增高和增高这两组的斑块数目显著高于理想水平组(P <0.05);TC增高组的粥样硬化斑块发生率则显著高于TC理想水平组(P <0.01)。②LDL-c各个血浆水平组之间IMT无显著差异(P >0.05); LDL-c理想水平组的斑块数目显著低于LDL-c的其余各组(P <0.05和P <0.01),LDL-c理想水平组粥样硬化斑块发生率显著低于LDL-c的其余各组(P <0.05和P <0.01)。4)血浆胆固醇正常组(包括血脂正常组、单纯高TG、单纯低HDL-c、高TG+低HDL-c组)中,有斑块组的年龄、高血压(EH)病程、FPG、2hPG显著高于无斑块组(P <0.05)。3.左室结构与功能:1)各血脂紊乱组之间的LVM、LVMI、E/A、LA、LV、IVS、LVPW、EF以及LVH发生率均无统计学差异(P >0.05)。2)校正年龄、性别、血压和血糖等因素后进行偏相关分析,结果表明:HDL-c与LV呈显著负相关(相关系数-0.094、P=0.039);LDL-c与LVPW呈显著负相关(相关系数-0.086,P=0.025);TC与E/A呈显著负相关(相关系数-0.118,P=0.011)。3) Logistic回归分析表明:年龄、性别、收缩压(SBP)导致LVH的OR值有显著意义(P <0.05)。4.肾脏早期损害1)各血脂紊乱组之间的MAU、肌酐和Ccr无统计学差异(P >0.05)。2) MAU与糖尿病(DM)病程、SBP、DBP、TC和LDL-c存在显著相关性(P <0.05);多元逐步回归分析显示:SBP、DM病程和TC是与MAU最为相关的因素(P <0.05)。3) Logistic回归分析表明:FPG、SBP和BMI导致肾脏早期损害的OR值有显著意义;与无肾脏早期损害组比较,肾脏早期损害组的BMI、2hPG、SBP和DBP均显著增高(P <0.05)。四、结论1. MS患者胆固醇增高的血脂紊乱组(单纯或者混合组)较高TG或/和低HDL-c血脂紊乱组更易导致颈动脉粥样硬化,且动脉粥样硬化程度与血浆TC和LDL-c水平密切相关。胆固醇正常的血脂组中,年龄、EH病程和血糖对动脉粥样硬化斑块的发生具有重要影响。2. MS患者各血脂紊乱组之间左室结构与功能无显著差异;血脂成分中HDL-c对LV有显著影响,LDL-c对LVPW有显著影响,TC对于左室舒张功能有显著影响。3. TC对MS患者肾脏MAU有显著影响;血压、血糖和BMI对肾脏早期损害具有重要影响。