目的:外翻膝行全膝关节置换术,需要考虑的主要问题是如何获得良好的内外侧软组织平衡。对于Ranawat II型外翻膝(10°≤HKA<20°),在完成伸直位截骨后,必然存在外侧紧张、内侧松弛的情况。完成对外侧的初步松解之后(包括切断后外侧关节囊、后方关节囊,松解髌骨外侧支持带等),常规的办法是进一步的彻底松解外侧副韧带(使用Pie-crusting技术),但这样理论上破坏了外侧的稳定性。而其他平衡的技术如外侧髁滑移截骨、内侧髁滑移截骨、MCL折叠短缩等,要么需要使用额外的内固定物,要么就是破坏了MCL的完整性,增加了术后并发症风险。因此,我们提出了一种创新的软组织平衡技术,对内侧副韧带进行紧缩,保留了LCL、MCL完整性,且不需要进行额外固定,主要目的为观察这种技术与常规外侧松解技术的早期临床疗效对比。外翻膝的患者在整个全膝关节置换术人群中比例为15%左右,术前力线正常的患者约为50-60%。膝关节置换术后约有20%的患者对手术结果不满意,并且还有10-30%的患者存在术后的持续性疼痛,而外翻膝术后是否也具有同样高的不满意率,目前尚没有相关研究。因此,我们还进行了一项中期随访研究,主要目的是,观察外翻膝术后的并发症、持续性疼痛发生率及术后满意度。方法:1.外翻膝行全膝关节置换术中的创新软组织平衡技术及早期随访研究这是一项前瞻性的队列研究,从2014年7月到2018年2月,一共纳入观察的外翻膝共40例(43膝),按照Ranawat分型都属于II型膝外翻。其中20例患者(22膝)使用了内侧副韧带紧缩技术(MCL紧缩组),20例患者(21膝)使用了外侧副韧带松解技术(LCL松解组)。这种创新的内侧副韧带紧缩技术指的是:在完成外侧结构的初步松解之后,再在内侧平台进行纵向劈开,使用骨刀将劈开的裂缝增宽,然后再进行植骨,这样内侧平台相对的得到增宽,MCL胫骨止点向内移,MCL被拉紧,达到内外侧的平衡。所有的手术都由同一名外科医生实施,使用后方替代型假体。我们主要观察指标为两组患者的术后并发症、术后外翻角度、术后疼痛评分等,次要观察指标为膝关节的功能评分、屈伸活动度、聚乙烯垫片的平均厚度等。2.外翻膝行全膝关节置换术后的中期随访研究这是一项回顾性病例对照研究,通过医院病案查阅系统,将在2010年6月到2017年10月之间行初次全膝关节置换术的患者作为纳入对象,其中外翻组为166例,力线正常组为170例。主要的纳入标准为:初次膝关节置换术,有足够的认知和表达能力。主要的排除标准为:膝关节内翻畸形,关节外畸形,肿瘤型膝关节置换,膝关节翻修术等。严格按照纳入及排除标准进行筛选病人,其中力线正常定义为,髋膝踝角(Hip-Knee-Ankle angle,HKA)为:0°±3°,而非完全的绝对0°力线。其中持续性疼痛的定义为:膝关节置换术后疼痛时间≥3个月,且疼痛VAS评分≥4分。术后的满意度按Likert评分为5个等级:非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意,后面两种表明患者对手术效果不满意。满意度的视觉模拟化评分(Visual analogue scale,VAS):0分为最不满意,100分为完全满意。主要观察指标为再手术率(终点为各种原因进行手术治疗)、术后持续性疼痛发生率、术后满意度(满意度VAS评分,Likert评分)。次要的观察指标为膝关节的活动度ROM、膝关节疼痛VAS评分、膝关节功能评分(HSS、KSS)、术后HKA等。结果:1.外翻膝行全膝关节置换术中的创新软组织平衡技术及早期随访研究两组患者在年龄、性别、体重指数等一般资料上没有统计学差异,平均随访32个月(12-49个月)。MCL紧缩组术前的平均HKA为13.8°±3.6°,术后HKA为1.9°±1.1°;LCL松解组术前的HKA为14.2°±4.1°,术后HKA为1.6°±1.2°。MCL组的聚乙烯垫片平均厚度为9.7±1mm,LCL组的聚乙烯垫片平均厚度为12.3±1.3mm,LCL松解组的聚乙烯垫片更厚,具有统计学差异(P<0.05)。LCL组术后出现腓总神经麻痹2例,在术后4个月、7个月自行恢复。两组病例在最后一次随访时,术后的疼痛评分、功能评分及膝关节屈伸活动度等没有显著的差异。2.外翻膝行全膝关节置换术后的中期随访研究纳入统计的患者中,外翻组共95例(117膝),力线正常组共92例(120膝),平均随访时间5.2(1-8)年。外翻组膝关节术前HKA为9.2°±5.8°,术后HKA为1.5°±0.6°。两组患者中,主要的病例为骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤后关节炎三种疾病,外翻组的类风湿关节炎患者比例更高,为35例(42膝),占比36.8%。两组患者在术后的膝关节活动度、疼痛评分、功能评分及术后力线HKA等均无显著临床意义。外翻组1例膝关节发生再手术(0.9%),患者为II型外翻膝,在行股骨外侧髁滑移截骨术后3月时,出现股骨髁上骨折,使用内外侧双钢板固定+植骨术,术后6月X片显示骨折痊愈。力线正常组共2例膝关节发生再手术(1.7%),一例为术后1年出现的股骨髁上假体周围骨折,使用内外侧双钢板进行固定;一例为术后2年出现膝关节持续性疼痛,假体位置正常,严重影响患者生活,给予全膝关节翻修术治疗,术后疼痛完全消失。外翻组术后发生持续性疼痛的患者共7例(7/117,6%),力线正常组术后持续性疼痛的患者11例(11/120,9.2%)。外翻组患者在术后的中期随访中,拥有更低的持续性疼痛发生率(P<0.05)。按照Likert评分的5级分类方式,不满意及非常不满意都归类为术后不满意。外翻组患者术后共10膝不满意(8.5%),力线正常组术后功能16膝不满意(13.3%)。按照满意度VAS评分,外翻组患者术后满意度更高,为83.4±11.1(65-100),而力线正常组为76.29±13.76(60-100),P<0.05。按照疾病分类后发现,类风湿性关节炎的患者术后满意度VAS评分高达95.5±6.3(90-100),远高于骨性关节炎患者74.9±12.3(60-100),p<0.001。结论:1.MCL紧缩技术可以使用更薄的垫片、腓总神经麻痹的风险更小,且没有破坏外侧副韧带,外侧结构的稳定性更佳。2.外翻膝和力线正常患者行TKA术后,两者中期随访结果疗效相近,包括术后膝关节活动度、功能评分等。3.类风湿性关节炎比骨性关节炎患者TKA术后的满意度高。4.外翻膝TKA术后持续性疼痛的发生率更低、术后满意度更高,这可能与外翻膝患者中类风湿性关节炎比例较高有关。