第一章腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤的安全性问题 目的：穿刺部位转移(PSM)的出现是恶性肿瘤的微创手术中最严重的并发症，是可能限制腹腔镜手术在恶性肿瘤治疗中应用的焦点问题。 方法：利用国内外文献库，搜索子宫颈癌和子宫内膜癌腹腔镜术后报道的PSM现象和相关机制；搜索有关子宫颈癌和子宫内膜癌腹腔镜手术并发症和预后的临床研究。 结果：共报道了15例宫颈癌和7例子宫内膜癌的PSM现象。PSM发生的主要病因学有：①肿瘤细胞直接污染手术中穿刺套管部位；②烟雾化作用和烟囱效应；③免疫反应：④手术技巧；⑤CO<,2>气腹。其中CO<,2>气腹的作用最引人注目，CO<,2>气腹主要作用机理有：①CO<,2>气腹对腹膜造成的局部组织创伤；②CO<,2>气腹形成的腹腔酸性环境影响恶性肿瘤细胞生物学行为；③CO<,2>气腹对宿主局部免疫能力的抑制；@C02气腹对转移相关粘附分子的影响：⑤CO<,2>气腹对肿瘤细胞生长的作用等等。 结论：PSM在子宫恶性肿瘤的腹腔镜手术中发生率低。大量资料显示己完成的腹腔镜手术的并发症发生率和术后肿瘤复发率与传统开腹手术相比无区别。但子宫恶性肿瘤的腹腔镜手术的安全性问题要经循证医学论证，将需要大样本的前瞻性随机临床研究的证据。 第二章CO<,2>气腹下宫颈癌腹腔镜手术对癌细胞种植和转移能力的影响 目的：通过观察CO<,2>气腹下宫颈癌的腹腔镜手术是否对反映癌组织种植和转移能力的指标E一钙粘素(E-cadherin)、β-连环素(β-catenin)、P-选择素(P-selectin)、基质金属蛋白酶一2(MMP．2)、血管内皮生长因子(VEGF)和血管内皮生长因子-C(VEGFF-C)的表达有影响，来寻找宫颈癌腹腔镜手术可能影响肿瘤种植和转移的临床基础依据。 方法：选择2005年9月～2006年9月在佛山市第一人民医院妇科，FIGO临床分期Ⅰ a-Ⅱa，行腹腔镜手术的宫颈癌病例20例和同期行开腹手术的病例10例。 腹腔镜手术采用15-1711全自动气腹机(德国 Ackerman Instrumente)形成C02气腹，每充气流量设定4至6L/min，腹腔内CO<,2>气腹压力均维持在13mmHg。 收集20例腹腔镜手术刚开始和结束前的腹腔冲洗液、手术过程中CO<,2>气体滤过液和器械冲洗液行肿瘤细胞学检查。DAKO Envision二步法检测患者手术开始时和手术结束前的宫颈癌组织的E-cadherin、β-catenin、P-selectin、MMP-2、VEGF蛋白表达；荧光定量RT-PCR方法检测宫颈癌组织的E-cadherin、MMP-2和VEGFF-CmRNA表达。 结果：腹腔镜组手术中消耗的CO<,2>气体平均总量(546．00±197．0)L。20例宫颈癌患者腹腔镜手术开始时和结束前的腹腔冲洗液、CO<,2>气体滤过液和器械冲洗液的肿瘤细胞学检查均未找到癌细胞。 腹腔镜组宫颈癌组织的E-cadherin、β-catenin蛋白的异常表达在手术后有轻微提高，但腹腔镜组和开腹组的手术前后癌组织这两种蛋白的异常表达无差异(P>0．05)；在腹腔镜组和开腹组之间比较手术前后E-cadherin、β-catenin蛋白的异常表达变化情况无统计学差异(P>0．05)。 分别比较腹腔镜组手术前后和开腹手术前后宫颈癌组织中MMP-2、P-selectin和VEGF这三种蛋白的阳性表达和强阳性表达均无显著性差异(P>0．05)。MMP-2、P-selectin蛋白在腹腔镜组术后的增加趋势似较开腹手术稍明显；但在腹腔镜组和开腹组两种不同手术方式之间，比较手术前后MMP-2、P-selectin的阳性表达和表达强度的差别无统计学差异(P>0．05)。 腹腔镜组和开腹组手术后E-cadherin mRNA表达均有降低趋势，MMP-2和vEGF-C mRNA表达有增加趋势；但腹腔镜组和开腹组手术前后E-cadherin、MMP-2和VEGP-C mRNA表达无明显差异(P>0．05)。在腹腔镜组和开腹组之间比较手术前后E-cadherin、MMP-2和VEGF-C的mRNA含量的变化情况均无统计学差异(P>0．05)。 结论：20例CO<,2>气腹下的宫颈癌腹腔镜手术没有促进在宫颈癌种植和转移过程中起重要作用的一些因子表达。在本项研究范围内没有找到CO<,2>气腹下宫颈癌腹腔镜手术促进早期宫颈癌转移的依据。 第三章CO<,2>气腹下子宫内膜癌腹腔镜手术对癌细胞种植和转移能力的影响.目的：拟结合临床病例特点，观察CO<,2>气腹腹腔镜手术前后与内膜癌坌山胞侵润和转移潜能紧密相关的指标E-cadherin、β-catenin、P-selectin、MMP-2、VEGF和VEGF-C的变化情况，研究C02气腹下子宫内膜癌腹腔镜手术是否对癌细胞种植和转移能力有影响，为腹腔镜手术在子宫内膜癌的应用寻找临床基础理论依据。 方法：选择2005年9月～2006年9月在佛山市第一人民医院妇科，术前临床分期Ⅰ期，行腹腔镜下手术的子宫内膜癌病例20例和同期行开腹手术的病例10例。 腹腔镜手术采用15-1711全自动气腹机(德国 Ackerman Instrumente)形成C02气腹，每充气流量设定4至6L/min，腹腔内CO<,2>气腹压力均维持在13minHg。 收集20例腹腔镜手术刚开始和结束前的腹腔冲洗液、手术过程中CO<,2>气体滤过液和器械冲洗液行肿瘤细胞学检查。DAKO Envision二步法检测患者手术开始时和手术结束前内膜癌组织的E-cadherin、β-catenin、P-selectin、MMP-2、VEGF蛋白的表达。荧光定量RT-PCR方法检测内膜癌组织的E.cadherin、MMP.2和VEGF-CmRNA表达。 结果：腹腔镜组包括18例FIGO手术病理分期Ⅰ期和2例Ⅲc期，手术中消耗的C02气体平均总量(291.22+162.17)L；手术刚开始和结束前的腹腔冲洗液、CO<,2>气体滤过液和器械冲洗液的肿瘤细胞学检查均未找到癌细胞，其中包括15例(75％)术前经宫腔镜诊刮确诊。 E-cadherin、β-catenin蛋白在内膜癌中表达呈明显异常，腹腔镜组手术前后E.cadherin和fj.catenin异常表达无统计学差异(P>0.05)，在腹腔镜组和开腹组之间分别比较手术前后E-cadherin和β-catenin的异常表达变化情况无显著性差异(P>0.05)。 腹腔镜手术前后和开腹手术前后，P-selectin、MMP-2和VEGF蛋白的表达情况均无明显差异(P>0.05)，且在两种手术方式中比较手术前后蛋白表达的变化情况无统计学差异(P>0.05)。 E-cadherin、MMP-2和VEGF-C的mRNA表达量在腹腔镜手术和开腹手术前后比较无明显差异，且在两种手术方式中比较手术前后这三种mRNA表达量的变化情况无统计学差异(P>0.05)。 结论：本研究证实早期子宫内膜癌的腹腔镜手术中发生直接种植转移的可能性较小，腹腔镜手术没有促进与子宫内膜癌侵润和转移潜能密切相关因子的表达。通过本研究没有找到CO<,2>气腹下子宫内膜癌腹腔镜手术促进癌细胞种植和转移的依据。 第四章CO<,2>气腹下子宫恶性肿瘤腹腔镜手术中腹膜微环境的改变和意义. 目的：腹膜微环境改变是腹腔镜手术中最有特征性改变之一。研究子宫恶性肿瘤腹腔镜于术中腹膜间皮细胞生物学行为的改变，了解腹膜微环境变化对肿瘤细胞种植和转移的可能影响。 方法：选择2005年9月至2006年9月行腹腔镜手术的宫颈癌和内膜癌各20例，与同期行开腹手术的宫颈癌和内膜癌各10例进行对比。 DAKO Envision二步法检测患者手术开始时和手术结束前腹膜间皮细胞的细胞问粘附分子-1(ICAM-1)和整合素β1(β1-integrin)蛋白的表达。 放免法测定不同手术时间的腹膜(开始时，手术1h、2h、3h和结束前)透明质酸浓度和术后不同时间的血透明质酸浓度(术后第1天、第3天和第5天)。 DAKO Envision二步法和荧光定量RT-PCR方法分别测定手术前后肿瘤组织的CD44v6蛋白表达和mRNA含量。 结果：随腹腔镜和开腹手术时间延长，宫颈癌和内膜癌患者腹膜间皮细胞ICAM-1和β1-integrin蛋白的阳性表达有增加趋势，但各自在不同手术组间及手术开始和结束时比较均无显著性差异。 结论：子宫恶性肿瘤的CO<,2>气腹腹腔镜手术导致腹膜微环境中间皮细胞的ICAM-1和β1-integrin蛋白轻度增高，透明质酸分泌明显增多的变化可能有利于肿瘤细胞与间皮细胞间粘附，这种改变也存在于开腹手术中，是否对肿瘤的转移有促进作用有待进一步研究。