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目的:血小板的活化状态和聚集度在急性冠脉综合征(ACS)和经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Interventions, PCI)过程中及其后的血栓形成等并发症发生方面发挥重要作用,抗血小板治疗可有效减少血栓形成性疾病患者血管事件的发生。氯吡格雷是一种新型噻吩吡啶类衍生物,能阻断由ADP诱导的血小板聚集。它是一种前体药物,需要经过肝脏细胞色素P450酶体系生物转化成其活性形式,通过不可逆的与血小板P2Y12嘌呤类受体结合发挥作用。多项大规模研究(CLASSICS、CURE、CAPRIE等)均证实氯吡格雷可有效的预防动脉粥样硬化患者的血栓事件的发生。其活性高副作用小,抗血小板力度强。最新的指南强烈推荐双重抗血小板治疗氯吡格雷与阿司匹林连用于ACS和要行PCI术的患者。但个体之间对氯吡格雷的反应各不相同,部分患者对氯吡格雷反应较差甚至无反应。这些无反应或反应较差者存在很高的再发缺血性心脏事件的风险。目前认为氯吡格雷抵抗的发生率在5%~40%之间。PCI手术可以导致术后心脏标志物如肌钙蛋白(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌红蛋白(MYO)不同程度的升高,术前或术后给予足够的抗血小板药物治疗可以减轻手术操作对心肌的损伤及术后的血栓形成并发症的发生。本研究通过对冠心病患者服药前后血小板聚集率的变化来表明患者对氯吡格雷反应的个体差异性,分析氯吡格雷抵抗的影响因素及其对PCI术后心脏标志物的影响。方法:2008年1月至2008年12月在我院心内科服用氯吡格雷(泰嘉或波立维75mg 1次/日)的住院的冠心病患者147例,男性103例,女性44例;年龄(58.95±10.54)岁。其中39例患者(男性28例,女性11例)于住院期间接受了择期PCI治疗。所有入选患者均于服药前抽取前臂静脉血,于抽血后半小时内用全血阻抗法检测血小板聚集率,诱导剂为二磷酸腺(ADP)(10μmol/L)及二磷酸腺苷(ADP)(20μmol/L);并于服药后第4天再次抽血测定血小板聚集率(方法同前)。根据服药前后血小板聚集率值的变化,分为氯吡格雷抵抗组和非氯吡格雷抵抗组。氯吡格雷抵抗定义为基础血小板聚集率值减去服药后血小板聚集率值,差值≤基础血小板聚集率值的10%。对行PCI治疗的患者除检测血小板功能外,分别于术前及手术结束后24小时采集血样送检心肌肌钙蛋白I(cTnI)、CK-MB和MYO等心肌损伤标志物。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,独立t检验用来进行两组间的比较。分类资料用率(%)表示,采用卡方检验进行组间比较。采用多变量逐步Logistic回归分析筛选氯吡格雷抵抗的危险因素。P<0.05认为有显著统计学差异。结果:147例患者中,氯吡格雷抵抗者36例(24.49%),非氯吡格雷抵抗者111例(75.51%)。临床情况如年龄、性别、近期吸烟史、高脂血症、高血压、糖尿病等方面两组基本一致(P>0.05)。氯吡格雷抵抗组陈旧心肌梗死、中风史以及近期心肌梗死的患病率均高于非氯吡格雷抵抗组,但两组相比无统计学意义(P>0.05)。两组临床服药情况基本一致。氯吡格雷抵抗组基础的血小板聚集率(20μmol/L,10μmol/L ADP作为诱导剂)均明显高于氯吡格雷非抵抗组(P<0.05)。氯吡格雷抵抗组服药后的血小板聚集率(20μmol/L,10μmol/L ADP作为诱导剂)均明显高于氯吡格雷非抵抗组(P<0.01)。多变量逐步Logistic回归对前述因素进行分析表明服药前20μmol/LADP诱导的基础的血小板聚集率值是氯吡格雷抵抗的独立预测指标(P<0.05)。在行PCI患者中,术前两组cTnI结果均为正常(<1.0ng/ml)。术后氯吡格雷抵抗组cTnI阳性为7例(70.00%),非氯吡格雷抵抗组cTnI阳性为10例(34.53%),两组间无显著性差异(P>0.05)。氯吡格雷抵抗组中cTnI升高三倍者为1例(10.00%),非氯吡格雷抵抗组中cTnI升高三倍者2例(6.90%),两组间亦无统计学差异(P>0.05)。术前氯吡格雷抵抗组和非氯吡格雷抵抗组CK-MB结果均为正常(<5ng/ml)。术后氯吡格雷抵抗组CK-MB阳性8例(80.00%),非氯吡格雷抵抗组CK-MB阳性13例(44.81%),两组间无显著性差异(P>0.05)。氯吡格雷抵抗组中,CK-MB升高3倍者0例,非氯吡格雷抵抗组中CB-MB升高3倍者2例(6.90%)。术前氯吡格雷抵抗组和非氯吡格雷抵抗组MYO结果均为正常(<70ng/ml)。术后氯吡格雷抵抗组MYO阳性1例(10.00%),非氯吡格雷抵抗组阳性0例。结论:氯吡格雷抵抗的影响因素是多方面的,其中基础血小板的活化程度具有重要的地位,以20μmol/LADP为诱导剂测定的服药前基础的血小板聚集率值对氯吡格雷抵抗具有重要的预测价值。亦即基础血小板活化程度高的患者对氯吡格雷的反应较差,受到的抗血栓形成的保护机制小。氯吡格雷抵抗的PCI患者与非氯吡格雷抵抗患者相比,并没有较高的PCI手术操作后心肌的损伤及术后的支架内血栓形成并发症的发生,