研究背景:踝关节扭伤是运动医学中最常见的损伤。Larsen等报道美国每天约30000人发生踝关节扭伤。大多数踝关节扭伤非手术治疗后可以完全恢复,但有15%～20%的患者出现慢性踝关节不稳定,处理不当容易导致症状反复出现,甚至会导致软骨损伤,严重影响患者运动功能和生活质量。由于80%的踝关节扭伤为踝关节外侧损伤,踝关节反复扭伤会造成其他踝关节合并症,因此研究慢性外踝不稳的治疗对于运动损伤具有重要的临床意义。踝关节外侧复合体包括距腓前韧带（anterior talofibular ligament,ATFL）、跟腓韧带、距腓后韧带。ATFL为外踝尖至距骨体前方关节囊增厚的结构,在踝关节跖屈位时主要作用是限制内翻;在内翻应力下,距腓前韧带是强度最低的踝关节外侧韧带,也是最容易受伤的韧带。既往常规手术为了充分显露损伤组织,需要较大的手术切口,而近年来我们使用带线锚钉,简化骨隧道操作,缩小了手术切口,减少了手术创伤。踝关节反复扭伤容易合并出现关节内病变,手术治疗慢性外侧踝关节不稳的方式很多,但手术恢复外侧踝关节稳定后,仍有13%-35%的患者会有持续性疼痛。持续疼痛的原因可能是传统的开放手术未能处理合并的关节内病变包括距骨骨软骨损伤、滑膜炎、游离体、粘连和骨赘,距骨骨软骨病变（OLT）在慢性踝关节不稳患者中的发生率为16%至54%。而单纯实施Brostr?m-Gould手术时,难以发现关节内病变,针对关节内的病变,我们不仅仅需要处理断裂的踝关节外侧韧带,也需要处理关节内的合并症。因此关节镜联合应用韧带缝合术具有一定的实用价值,一方面可以探查关节内的病变,同时可以处理关节内的合并症,针对面积比较小的距骨骨软骨损伤可以进行关节成形术。距骨骨软骨损伤面积较大时,因为关节软骨缺乏血供,其自愈能力极低,所以很难自行愈合。近年来骨髓刺激术、细胞移植术、自体软骨移植等技术相继应用于软骨修复,取得了一定的治疗效果,但是也存在诸多缺陷,微骨折术长期疗效不佳,因为微骨折形成的是纤维软骨,而非透明软骨,纤维软骨不太稳定,所以长期疗效不佳。随着对软骨修复领域不断探索,一种新的治疗策略应运而生。幼年异体软骨微粒移植技术是取13岁以下幼年供体的软骨组织,制成微粒后低温保存,使用时将微粒与纤维凝胶混合后植入软骨缺损处,也可在关节镜下进行幼年软骨移植,进一步修复因距腓前韧带造成的软骨损伤。研究目的:1.随访采用关节镜与小切口辅助下治疗慢性踝关节不稳的患者,分析此术式治疗慢性外踝不稳的近期疗效,并分析关节内合并症的比例,为进一步推广应用提供依据。2.初步探索幼年软骨微粒移植修复全层软骨缺损的软骨增殖能力及增殖的机制,为临床未来在关节镜下更好治疗软骨损伤提供依据。方法:1.回顾性随访自2016年1月至2018年5月,选择关节镜与小切口辅助下治疗慢性踝关节不稳的患者,共纳入了西南医院关节外科63例患者。记录关节内合并症的比例、围手术期并发症,采用配对t检验分析术前与术后1年以上末次随访的踝关节视觉模拟疼痛（VAS）评分、美国足踝骨科协会踝与后足（AOFAS）评分。2.20头贵州雌性小香猪随机分为实验组和对照组。在所有的小猪中,均有8毫米的圆柱形全层软骨缺损发生在一侧膝的股骨滑车内。实验组接受5头雄性幼年小猪的软骨微粒移植（PJAC组;n=10）,对照组采用自体软骨微粒移植（ACC组;n=10）,两组均在术后1、3个月中获得随访,利用雄性特有的SRY基因对移植细胞进行追踪,对组织切片进行原位杂交,并对Aggrecan、Sox9、Ki-67、Lin28免疫组化分析。结果:1.患者末次随访较术前踝关节VAS评分、AOFAS评分明显改善,差异有统计学意义（t=17.8、20.8,两者均P＜0.01）。关节镜手术探查发现:合并软组织撞击征47例,撕脱性骨折24例,前踝骨性撞击征11例,距骨软骨损伤8例,关节游离体8例,腓骨肌腱脱位1例。患者术后均无严重并发症。2.结果:20头贵州小香猪全部获得随访;术后无感染或切口愈合障碍。通过SRY原位杂交,可从缺损的修复组织中检测到3月移植细胞的SRY阳性信号。1月PJAC与1月ACC Sox9基因阳性率为（67.6±3.78%VS 63.4±5.30%P＞0.05）,1月异体和自体差异无统计学意义,3月PJAC与3月ACC Sox9阳性率为（68.8±2.69%VS17.1±1.26%P＜0.05）,3月异体和自体差异有统计学意义。1月PJAC与1月ACC Aggrecan基因阳性率为（40.5±2.78%VS 42.4±0.54%P＞0.05）,1月异体和自体差异无统计学意义,3月PJAC与3月ACC Aggrecan阳性率为（40.8±1.50%VS 30.1±2.44%P＞0.05）,3月异体和自体差异有统计学意义。通过Ki-67、lin28免疫组化,1月PJAC与1月ACC Ki-67阳性率为（88.9±0.2%VS 28.3±3.6%P＜0.05）,1月异体和自体差异有统计学意义,1月PJAC与1月ACC lin28阳性率为（34.6±3.3%VS 7.6±1.4%P＜0.05）,1月异体和自体差异有统计学意义.3月PJAC与3月ACC Ki-67阳性率为（53.6±6.9%VS 1.97±0.3%P＜0.05）,3月异体和自体差异有统计学意义,3月PJAC与3月ACC lin28阳性率为（86.6±3.3%VS 1.4±0.3%P＜0.05）,3月异体和自体差异有统计学意义。结论:1.关节镜与小切口辅助下治疗慢性踝关节不稳,可以获得较理想的近期疗效。该联合方案既可以应用关节镜微创术处理踝关节内合并损伤,又可以使用锚钉技术可靠缝合距腓前韧带。2.建立大动物模型,将雄性幼年异体软骨微粒移植到软骨缺损处,通过原位杂交技术可从修复组织中检测到移植的SRY基因阳性信号,表明移植细胞最少存活3个月,软骨形成关键基因Sox9以及Aggrecan在1月和3月都有表达,Ki-67蛋白、lin28蛋白的表达强于成年软骨细胞,并且在3个月时Sox9、Ki-67幼年异体移植比自体移植的表达更强,在3个月内移植的幼年软骨细胞的增殖能力强于成年软骨细胞。