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背景与目的新生血管性青光眼(NVG)病因复杂、多样,是一种难治性、继发性青光眼,其致盲率高,特别是伴有玻璃体积血(VH)时,常常使眼科医师治疗起来感到非常棘手。NVG的常见病因包括视网膜中央静脉阻塞(CRVO)、增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)和眼缺血综合征。NVG病理过程是由于视网膜缺血性疾病引起的新生血管(NV)生长,这些NV散布在虹膜、小梁网的表面,将导致外周虹膜前粘连、小梁网阻塞、房角进行性关闭,从而造成眼压升高,然而高眼压以及眼部缺血、缺氧,又将进一步损害视神经和视网膜的功能,恶性循环,又进一步导致患者视功能的严重破坏。NVG发病机制中,血管内皮生长因子(VEGF)是引发形成NV最关键的细胞因子。VEGF作为血管内皮细胞特异性有丝分裂原,能够与其受体结合,诱导血管内皮细胞增殖、促使NV形成、提升微血管通透性等。以往对于伴有VH的NVG的治疗,不管是单纯的抗青光眼药物还是抗青光眼手术效果均不理想,常常需要采用降眼压、消除新生血管、治疗原发病、抗青光眼手术等综合方法治疗。Olmos和Lee(2008)等[1]关于NVG治疗的研究认为,针对不同临床表现,应选择不同的治疗方案,见下表。同时,不管采用哪种治疗方案,都强调了眼底激光以及抗VEGF在治疗NVG过程中有重要的价值。研究表明,玻璃体腔注射抗VEGF药物辅助治疗NVG,可有效抑制NV的生成,促使NV消退或萎缩。在VEGF抗体抑制剂中,雷珠单抗(Ranibizumab)具有阻止VEGF与其受体结合的作用,从而抑制NV的生长。当NV消退或者萎缩之后再行23G玻璃体切除(术中均行PRP)联合Ahmed引流阀植入术治疗NVG,提高了手术的成功率。本课题的目的是观察玻璃体腔注射Ranibizumab辅助23G玻璃体切除(术中均行PRP)联合Ahmed阀植入术治疗伴有VH的Ⅲ期NVG的临床疗效及安全性,以期探讨一种系统的、综合的治疗伴有VH的Ⅲ期NVG的方法。1材料与方法1.1临床资料收集我院2014年7月至2015年8月,眼二科眼底病组有完整随访资料的玻璃体腔注射Ranibizumab辅助23G玻璃体切除(术中均行PRP)联合Ahmed阀植入术治疗伴VH的Ⅲ期NVG患者共25例(25只眼)。其中男性15例(15只眼占60.0%)、女性10例(10只眼占40.0%),年龄在40~75岁之间,平均年龄(58.3±4.7)岁。患者术前最佳矫正视力(BCVA)为光感~0.05,术前患眼眼压经过最大量的抗青光眼药物治疗后仍在30~69mm Hg(1mm Hg=0.133k Pa)之间,平均眼压为(46.02±5.9)mm Hg。25例(25只眼)患者引起NVG的原发病因包括视网膜中央静脉阻塞12例(12只眼)(CRVO,48.0%);糖尿病视网膜病变8例(8只眼)(DR,32.0%);视网膜分支静脉阻塞3例(3只眼)(BRVO,12.0%);眼缺血综合征2例(2只眼)(8.0%)。本课题均与收治的每位伴VH的Ⅲ期NVG患者签署手术知情同意书。1.2方法术前所有患者均行BCVA、眼压(IOP)、裂隙灯显微镜、前房角镜、眼部B超等眼部常规检查,明确NVG的诊断、分期、视网膜的情况;所有患者均积极给予降眼压药物治疗,控制血糖、血压;所有患者均行玻璃体腔注射Ranibizumab,注射后7 d行23G玻璃体切除(术中均行PRP)联合Ahmed阀植入术。应用软件spss19.0(Statistic package social science,SPSS)软件处理数据。各时间点的眼压比较采用重复测量资料的方差分析,术后各时间点与术前的眼压两两比较采用配对设计t检验,采用均数±标准差(sx±)表示,P<0.05作为差异有统计学意义。1.3随访观察玻璃体腔注射Ranibizumab术后(1周内)观察眼压、虹膜新生血管(INV)的消退情况。23G玻璃体切除(术中均行PRP)联合Ahmed阀植入术后观察术后观察1周、1个月、3个月、6个月、12个月的IOP、BCVA、INV的消退情况、手术成功率及并发症的情况,术后随访6~12个月,平均(8.53±2.48)。2结果2.1玻璃体腔注射Ranibizumab术后情况25例(25只眼)伴VH的Ⅲ期NVG患者均行玻璃体腔注射Ranibizumab,术后1周平均眼压(40.58±8.24)mm Hg。术后其中7只眼注射后2-3天INV消退,4只眼注射后5-7天INV消退。14只眼注射后7天INV明显萎缩,可见少量细小的INV。2.2 23G玻璃体切除联合Ahmed阀植入术后情况术后末次随访时,患眼BCVA为光感~0.1,术后12个月与术前BCVA相比21只眼(84.00%)视力有不同程度的提高,13只眼(52.00%)视力提高2行或以上,4只眼(16.00%)视力无明显变化,未见有术后视力下降者;23G玻璃体切除联合Ahmed阀植入术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月平均IOP分别是(13.85±3.67)、(14.69±4.52)、(15.02±4.97)、(15.98±4.52)、(17.86±3.31)mm Hg,与手术前IOP(46.02±5.9)mm Hg相比较,差异均有统计学意义(t=11.85,11.14,10.56,12.69,9.86,P<0.05)。2.3手术成功率及并发症手术成功率为96.0%,手术完全成功率为88.0%。术后随访过程中有8眼(32.0%)出现了并发症。其中包括浅前房4眼(16.0%),前房少量积血1眼(4.0%),引流管堵塞1眼(4.0%),引流管暴露1眼(4.0%),引流盘包裹1眼(4.0%)。25只眼均未出现视网膜脱离、眼球萎缩、眼内炎、脉络膜上腔出血及脉络膜脱离等眼部严重并发症。结论玻璃体腔注射Ranibizumab辅助23G玻璃体切除(术中均行PRP)联合Ahmed阀植入术是利用多种方法联合并系统化的治疗伴有VH的Ⅲ期NVG,这种综合治疗方法安全、有效且术后并发症少,能够使眼压控制在正常范围,以保护患者残留视功能为目标,是治疗伴VH的Ⅲ期NVG患者的比较有效的一项综合系统的治疗方法。