背景与目的慢性乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus, HBV)感染是一个严重的公共卫生问题,全球范围内慢性乙型肝炎病毒携带者大约有3.5亿人。慢性乙型病毒性肝炎(Chronic Hepatitis B, CHB)可能会进展为终末期肝病,包括肝硬化、肝功能失代偿及原发性肝细胞癌(Hepatocellular Carcinoma, HCC)等,而肝硬化、肝功能失代偿及原发性肝细胞癌的发生与持续病毒复制有关。因此,CHB的治疗是通过长期抑制病毒复制并最终实现延缓出现终末期肝病,延长CHB患者的生存期。来自不同地区的临床实践指南均推荐干扰素或者核苷类药物(Nucleos(t)ide Analogs, NUCs)用于治疗CHB,包括干扰素(interferon alfa, IFNa),聚乙二醇干扰素(pegylated interferon, PEG-IFN),拉米夫定(lamivudine, LAM),阿德福韦(adefovir dipivoxil, ADV),替比夫定(telbivudine, L-dT),恩替卡韦(entecavir, ETV)以及替诺福韦(tenovofir, TDF).抗病毒治疗的终点包括基本治疗终点、满意治疗终点和理想的治疗终点。基本治疗终点即长期抗病毒治疗期间取得持续病毒学应答；满意治疗终点即抗病毒治疗诱导的停药后持久病毒学及生化学应答；理想的治疗终点即停药后持久的HBsAg清除。然而,在大部分CHB患者中取得HBsAg消失甚至血清学转换这一目的难以实现。目前有研究显示,基于PEG-IFN的治疗方案,HBsAg清除发生率相当低,治疗48周及随访24周,HBeAg阳性CHB患者HBsAg清除率仅2.95%,HBeAg阴性CHB患者HBsAg清除率为3.3%。一项研究纳入322例患者接受10年以上单药LAM治疗,其HBsAg清除的每年发生率仅约1%。研究表明,血清HBsAg滴度与肝细胞内HBV-DNA及共价闭合环状DNA (covalent closed circular DNA, cccDNA)有关。近几年,随着HBsAg商业检测试剂的普及和广泛使用,HBsAg定量被用于监测PEG-IFN治疗患者的抗病毒应答。目前多个研究表明,PEG-IFN治疗的患者,其治疗过程中HBsAg的下降与治疗后HBsAg清除有关,另外,治疗过程中血清HBsAg的动态改变可预测PEG-IFN治疗患者的持久病毒学应答。然而,目前关于长期口服核苷类药物对血清HBsAg定量的影响,不同核苷类抗病毒药物对HBsAg动态改变是否有不同影响仍未被充分阐明。过去的研究多为比较某两种药物对HBsAg动态的影响,而多种核苷类药物治疗对HBsAg动态改变的对比则少有报道。因此,本研究的目的在于探索CHB患者接受不同的核苷类药物治疗对]HBsAg动态变化的影响以及评估预期发生HBsAg清除所需要的时间。研究对象与方法一、研究对象本项回顾性研究分析了293例于2005年1月-2011年6月在南方医院门诊接受3年以上单药NUCs治疗的慢性乙型病毒性肝炎患者。所有患者在治疗前HBsAg阳性至少6个月以上。入选标准：在持续的单药核苷类药物(LAM, ADV, LdT或ETV)治疗期间血清HBV-DNA持续不可测,排除标准如下：NUCs或基于IFN治疗策略的经治患者,治疗期间发生病毒学突破,因为病毒学应答欠佳而选择换药或者加药,依从性欠佳,肝细胞肝癌,肝移植,合并丙型肝炎或丁型肝炎感染以及任何非HBV所致的肝脏疾病。血清样本被储藏在-30℃。所有患者接受以下其中一种药物治疗：LAM (100mg/日),ADV(10mg/日),LdT (600mg/日)或ETV (0.5mg/日)治疗,血清HBsAg及HBV-DNA会在治疗基线,治疗后第一年,第二年,第三年进行检测。该研究符合赫尔辛基宣言并依照南方医院医学伦理委员会。所有入组的患者均签署了知情同意书。二、实验室检查血清ALT水平通过全自动生化检测仪检测。血清HBV-DNA载量通过荧光定量PCR检测。HBV病毒标志物包括HBsAb和HBeAg/HBeAb,通过雅培Archietect I2000检测平台,采用化学发光法检测。HbsAg定量通过Elecsys HBsAg Ⅱ定量测定(德国罗氏诊断),其线性检测范围为0.05-52000 IU/ml。三、数据统计所有数据用SPSS 19.0软件分析。对于描述性统计,连续型偏态分布资料以中位数(四分位间距)表示。分类变量以频率和构成比表示。所有的数据使用Shapiro-Wilk正态性检验,偏态分布资料使用Kruska-Wallis非参数秩和检验进行比较；计数资料用χ2检验进行组间比较。发生HBsAg清除所需要的治疗时间使用由每个单一药物随治疗时间其中位对数下降值差值计算得出的线性方程进行估计。结果一、基线特征从2005年1月至2011年6月期间,南方医院门诊就诊患者有358例患者开始LAM 100mg/日,ADV 10mg/日,LdT 600mg/日或ETV 0.5mg/日单药治疗至少3年以上。一共有65例患者被排除,包括10例既往有抗病毒治疗史,8例有合并丙型肝炎或者丁型肝炎,2例在抗病毒治疗期间诊断为HCC,3例依从性欠佳,19例失代偿患者以及23例无足够的库存血清用于检测。最终符合入选标准,纳入分析的一共有293例患者。HBeAg阳性患者143例,其中LAM单药治疗的有18例,ADV有11例,LdT有40例,ETV有74例。中位年龄为33岁(IQR 28-39),中位血清DNA定量为6.9 log10 IU/mL (IQR 5.8-7.9),中位血清ALT 139U/L (IQR 78-259),中位HBsAg滴度3.7 log10 IU/mL (IQR 3.2-4.4)。HBeAg阴性患者150例,其中LAM单药治疗的有23例,ADV有37例,LdT有27例,ETV有63例。中位年龄为40岁(IQR 34-48),中位血清DNA定量为5.4 log10 IU/mL (IQR 4.0-6.2),中位血清ALT78U/L (IQR 49-181),中位HBsAg滴度3.2 log10 IU/mL (IQR 2.9-3.6).所有患者在治疗期间血清HBV DNA持续测不出。HBeAg阳性患者人群中,基线变量包括性别比例、肝硬化的发生率、血清ALT水平和血清HBsAg滴度,在不同药物治疗组间没有统计学差异,除了血清HBV DNA及年龄。在HBeAg阴性患者人群中,基线变量,包括性别比例、肝硬化的发生率、血清HBsAg滴度在不同药物治疗组中没有统计学差异,除了血清HBV DNA、年龄及血清ALT水平。二、血清HBsAg滴度动态改变HBeAg阳性患者,LAM组、ADV组、LdT组、ETV组基线HBsAg中位血清滴度分别为3.6 log10 IU/mL、3.7 log10 IU/mL、3.9 log10 IU/mL和3.6 logloIU/mL,基线血清HBsAg水平在四组治疗药物组间没有统计学差异(P=0.926)。经过3年抗病毒治疗后的HBsAg滴度,在所有药物治疗组,对比基线HBsAg滴度,均有显著性下降(LAM组P=0.010；ADV组P=0.033；LdT组P= 0.002; ETV组P=0.00)。我们观察到,从基线到治疗第一年结束时血清HBsAg滴度的中位下降值分别是LAM组0.27 log10 IU/mL、ADV组0.30log10 IU/mL、LdT组0.10 log10 IU/mL、ETV组0.24 log10 IU/mL (P=0.686);经过两年的治疗后,血清HBsAg滴度的中位下降值分别是LAM组0.34 logloIU/mL、ADV组0.36 log10 IU/mL、LdT组0.30 log10 IU/mL、ETV组0.41 log10IU/mL (P=0.602);从基线到治疗第三年结束时血清HBsAg滴度的中位下降值分别是LAM组0.47 log10 IU/mL、ADV组0.42 log10 IU/mL、LdT组0.37 log10IU/mL、ETV组0.62 log10 IU/mL (P= 0.759)；我们观察到,在三年治疗期间,血清HBsAg滴度的中位下降速度分别是：LAM组0.16 log10 IU/mL/年、ADV组0.14 log10 IU/mL/年、LdT组0.12 log10 IU/mL/年、ETV组0.21 log10 IU/mL/年。四组药物间血清HBsAg滴度的中位下降速度没有统计学差异(P=0.759)。HBeAg阴性患者,LAM组、ADV组、LdT组和ETV组基线HBsAg中位血清滴度分别为3.2 log10 IU/mL、3.3 log10 IU/mL、3.3 log10 IU/mL和3.3 logloIU/mL,基线血清HBsAg水平在四组治疗药物组间没有统计学差异(P=0.183)。经过3年抗病毒治疗后的HBsAg滴度,在所有药物治疗组,对比基线HBsAg滴度,均有显著性下降。(LAM组P= 0.031; ADV组P=0.000；LdT组P= 0.010; ETV组P=0.001)我们观察到,从基线到治疗第一年结束时血清HBsAg滴度的中位下降值分别是LAM组0.01 log10 IU/mL、ADV组0.02log10 IU/mL、LdT组0.01 log10 IU/mL、ETV组0.05 log10 IU/mL (P=0.595);经过两年的治疗后,血清HBsAg滴度的中位下降值分别是LAM组0.13 logloIU/mL、ADV组0.14 log10 IU/mL、LdT组0.07 log10 IU/mL、ETV组0.11 log1oIU/mL (P= 0.949);从基线到治疗第三年结束时血清HBsAg滴度的中位下降值分别是LAM组0.21 log10 IU/mL、ADV组0.30 log10 IU/mL、LdT组0.16 logloIU/mL、ETV组0.24 log10 IU/mL (P=0.373);我们观察到,在三年治疗期间,血清HBsAg滴度的中位下降速度分别是：LAM组0.07 log10 IU/mL/年、ADV组0.10 log10 IU/mL/年、LdT组0.05 log10 IU/mL/年、ETV组0.08 logloIU/mL/年。四组药物间血清HBsAg滴度的中位下降速度没有统计学差异(P=0.373)。三、治疗期间HBsAg清除的预估时间ETV治疗组,有2例患者在3年抗病毒治疗期间发生HBsAg清除,其中HBeAg阳性患者1例(1/74),HBeAg阴性患者1例(1/63)。HBeAg阳性患者,线性回归方程分别是LAM治疗组Y=-0.138x+3.499(R2=0.6799),ADV治疗组Y=-0.1084x+3.625 (R2=0.9027), LdT治疗组Y=-0.134x+3.830(R2=0.6722), ETV治疗组Y=-0.131x+3.553(R2=0.7694)。据此推算的预期发生HBsAg清除的时间分别是LAM组患者大约需要35年,ADV组需要36年,LdT组需要38年,ETV组需要37年(P=0.873)。HBeAg阴性患者,线性回归方程分别是LAM治疗组Y=-0.074x+3.216(R2=0.9428),ADV治疗组Y=-0.080x+3.304(R2=0.9390), LdT治疗组Y=-0.081x+3.284(R2=0.9352),ETV治疗组Y=-0.071x+3.289(R2=0.9715).据此推算的预期发生HBsAg清除的时间分别是LAM组患者大约需要61年,ADV组需要58年,LdT组需要57年,ETV组需要64年(P=0.432)结论1.随着治疗时间的延长,不同治疗组患者血清HBsAg滴度均有连续而缓慢的下降,但需要几十年的时间才可能获得HBsAg清除。2.无论是HBeAg阴性,还是HBeAg阳性患者,血清HBsAg滴度下降速度以及预期发生HBsAg清除所需要的时间在不同药物组间没有统计学差异。只要治疗期间获得持续的病毒学抑制,不同效能的抗病毒药物对血清HBsAg滴度下降的影响相近。3.对比HBeAg阳性患者,HBeAg阴性患者似乎需要更长的时间获得HBsAg清除,即使其基线HBsAg滴度更低。