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【摘要】目的:探讨胸椎黄韧带骨化症的发病机理及手术方法。方法:回顾性分析经手术治疗的56例胸椎黄韧带骨化症患者的影像学与临床资料。所有患者采用全椎板切除加后外侧融合术，全椎板切除方法包括整块全椎板切除术与椎板分解切除术；术后平均随访25个月，手术疗效采用JOA评分法评价。结果:56例患者共累及237个节段，以下胸段最为多见，占57.4%；根据骨化巣形态，外侧型6例、弥漫型17例、厚结节型33例。全部外侧型患者、多数弥漫型患者采用整块全椎板切除法，手术优良率分别为外侧型83.3%、弥漫型82.4%。绝大多数厚结节型患者采用椎板分解切除法，手术优良率为78.8%；其中4例厚结节型采用全椎板切除法，2例术后脊髓损伤加重；29例厚结节型采用椎板分解切除法，仅2例术后脊髓损伤加重。结论:局部应力因素是胸椎黄韧带骨化形成的主要原因之一；全椎板切除加后外侧融合术是治疗本病的理想手术方法，其中外侧型、弥漫型可采用整块全椎板切除法，而厚结节型采用椎板分解切除法更为安全。
【关键词】黄韧带骨化；减压；椎板切除术；疗效
【中图分类号】R110.36 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0138-02
胸椎黄韧带骨化是导致胸椎管狭窄、胸髓病变的主要原因之一，以日本人多见［1］。近年来，我国在这方面的报道也越来越多，提示该病在我国并不少见。然而，本病的发病机理目前仍不明确［2］；手术是治疗本病唯一有效的方法，但其疗效报道不一，手术并发症也时有发生。本文回顾性研究1994.1～2008.6于我院手术治疗的56例胸椎黄韧带骨化症患者的影像学与临床资料，以进一步探讨胸椎黄韧带骨化症的发病机理及其手术方法。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料:本组共56例，男40例，女16例；年齡43～76岁，平均58.5岁；病程3个月～5年，平均13.4个月。所有患者采用椎板成形术或全椎板切除加外侧融合术。术后随访18～70个月，平均25个月。
1.2 影像学分析:所有病例术前摄X线平片、CT扫描及MRI检查；观察骨化累及节段、分布特点、骨化巢形态、椎管狭窄程度以及脊髓压迫程度等，并与脊柱其它疾病相鉴别。
1.3 手术方法及要点:采用全椎板切除加后外侧融合术，全椎板切除范围包括椎板、骨化的黄韧带以及小关节突内侧半。本组采用两种切除方法：①整块全椎板切除法 用磨钻于一侧关节突中线开槽，注意骨槽深度勿穿透内板，以免对侧开槽时会有椎板的摇晃或不稳定，损伤脊髓；然后，对侧关节突中线开槽，其深度要求穿透骨化巢；最后返回原侧，开槽至硬脊膜侧壁外露，用巾钳夹住椎板一端小心提起，神经剥离子或尖刀片分离、切除整块椎板及骨化巢；②椎板分解切除法 咬除棘突，磨薄椎板；先沿两侧关节突中线开槽（注意勿进入椎管），再于椎板中间开槽进入椎管；然后直视下用尖刀片紧贴骨面向两侧逐渐分离骨化巢，直至黄韧带关节囊部；最后将椎板连同骨化巢一起向外侧翻开、切除；椎板切除后，取已切除之椎板或取自体髂骨块行外侧横突间融合；对部分患者需同时行内固定，包括病变节段位于胸腰段，以及双侧小关节切除超过50%的患者。
1.4 手术疗效评价:按JOA评分计算术后恢复率［2］：术后恢复率=(术后评分-术前评分)/(11-术前评分)×100%。根据恢复率将手术疗效分为四级：优≥50%，良10%～49%，无变化0～9%，差＜0%（术后脊髓损伤加重）。
2 结果
2.1 影像学分析结果:本组56例共累及237个节段，下胸段最为多见，占57.4%（136/237），中胸段最少，占18.1%（43/237），上胸段占24.5%（58/237）。
MRI能清晰显示骨化的分布范围，根据其分布特点分三型：孤立型：局限于一个节段，连续型：连续存在于两个节段或以上，跳跃型：孤立或连续的骨化巢间断分布，之间无骨化。本组三型分别为：11例（19.6%）、31例（55.4%）、14例（25.0%），说明黄韧带骨化多数为连续或跳跃发生。
根据CT扫描结果，将骨化巢形态分为外侧型、弥漫型、厚结节型。三型对脊髓压迫程度依次加重，以厚结节型最为严重，临床上也最多见，占58.9%（33/56）；外侧型、弥漫型分别为10.7%（6/56）、30.4%（17/56）。
2.2 手术疗效:根据最后一次随访结果，56例中优25例，良20例，无变化6例，差5例，优良率80.3%。全部外侧型、多数弥漫型患者采用整块全椎板切除术，绝大多数厚结节型患者采用椎板分解切除术；各型手术优良率分别为外侧型83.3%、弥漫型82.4%、厚结节型78.8%。其中，应用整块全椎板切除法21例，厚结节型4例中有2例出现术后脊髓损伤加重；35例采用椎板分解切除法，厚结节型29例中仅2例出现术后脊髓损伤加重。本组6例术中发现同时伴有硬脊膜骨化，1例为弥漫型，5例为厚结节型；该6例中3例术后脊髓损伤加重。
2.3 术后并发症:本组术后并发症11例，其中脑脊液漏8例，7例保守治疗愈合，1例二次手术修复后愈合；创口深部感染2例，均经有效抗生素治疗后愈合；1例出现术后严重背部疼痛，考虑与手术节段后凸畸形加重有关，该患者需间断服用NSAIDS药物。
3 讨论
Nakamura等［3］研究发现，脊柱运动节段的过度活动及应力集中可导致该节段的韧带骨化。本组资料显示，胸椎黄韧带骨化以下胸段最为多见(占57.4%)，这一结果与文献报道相一致。这可能与下胸段、胸腰段脊柱活动度大，致使该部位黄韧带所受的张应力也较大有关［4］。
多数学者采用全椎板切除术治疗胸椎黄韧带骨化症，但术后并非皆能取得满意疗效［5］。一些作者［6］认为，术后胸椎后凸畸形加重是影响手术疗效的重要原因之一；因此，他们建议采用椎板成形术作为治疗本病的首选方法。但根据我们［5、6］以往研究结果，对此类患者采用椎板成形术操作难度大、减压不彻底；尤其是仍有50%患者因术后出现胸椎后凸畸形加重而导致严重的背部疼痛，我们认为，尽管椎板成形术不致造成脊柱稳定性显著丧失，但也未能阻止骨化节段的过度活动，这种过度活动的继续存在，有可能使病变节段残存黄韧带进一步骨化及病变节段后凸畸形加重。由于上述原因，结合本文有关胸椎黄韧带骨化症发病机理的研究结果，本组资料均选用更为广泛的全椎板切除（包括小关节突内侧半）加后外侧融合术；必要时加用后路内固定以提高融合率，包括病变节段位于胸腰段、双侧小关节切除超过50%的患者。结果发现，56例中仅1例出现术后脊柱后凸畸形加重，神经功能恢复优良率达80.3%。这一治疗结果可能与黄韧带骨化节段得到有效减压，以及重建病变节段的稳定性、阻止了骨化节段过度活动等有关。
胸椎黄韧带骨化手术中硬膜囊撕裂及脊髓损伤加重是影响椎板切除减压术手术疗效的另一重要原因，而且主要发生于分离硬膜囊与骨化巢的粘连时。本研究结果显示，整块全椎板切除法对于骨化巢形态为外侧型和多数弥漫型患者确实是安全有效的。而对于厚结节型患者，本组共4例采用整块全椎板切除法，2例出现术后脊髓损伤加重；究其原因，均为在分离严重粘连时刺激脊髓所致。针对这一特点，如采用整块全椎板切除法，则在向后提拉整块椎板时将不可避免地使被“钳夹”的脊髓组织受到牵拉刺激；而且，术中也难以做到直视下分离粘连。相反，椎板分解切除法则于两侧厚结节间进入椎管，能在直视下分离硬脊膜与骨化巢，使脊髓免受牵拉刺激。因此，对于此类患者，椎板分解切除法更显示其优越性。
综上所述我们可得出全椎板切除加后外侧融合术是治疗本病的理想手术方法，其中外侧型、弥漫型可采用整块全椎板切除法，而厚结节型采用椎板分解切除法更为安全。
作者单位：262515 山东省青州市东夏中心卫生院1
262515 山东省青州市邵庄卫生院分院2
【关键词】黄韧带骨化；减压；椎板切除术；疗效
【中图分类号】R110.36 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0138-02
胸椎黄韧带骨化是导致胸椎管狭窄、胸髓病变的主要原因之一，以日本人多见［1］。近年来，我国在这方面的报道也越来越多，提示该病在我国并不少见。然而，本病的发病机理目前仍不明确［2］；手术是治疗本病唯一有效的方法，但其疗效报道不一，手术并发症也时有发生。本文回顾性研究1994.1～2008.6于我院手术治疗的56例胸椎黄韧带骨化症患者的影像学与临床资料，以进一步探讨胸椎黄韧带骨化症的发病机理及其手术方法。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料:本组共56例，男40例，女16例；年齡43～76岁，平均58.5岁；病程3个月～5年，平均13.4个月。所有患者采用椎板成形术或全椎板切除加外侧融合术。术后随访18～70个月，平均25个月。
1.2 影像学分析:所有病例术前摄X线平片、CT扫描及MRI检查；观察骨化累及节段、分布特点、骨化巢形态、椎管狭窄程度以及脊髓压迫程度等，并与脊柱其它疾病相鉴别。
1.3 手术方法及要点:采用全椎板切除加后外侧融合术，全椎板切除范围包括椎板、骨化的黄韧带以及小关节突内侧半。本组采用两种切除方法：①整块全椎板切除法 用磨钻于一侧关节突中线开槽，注意骨槽深度勿穿透内板，以免对侧开槽时会有椎板的摇晃或不稳定，损伤脊髓；然后，对侧关节突中线开槽，其深度要求穿透骨化巢；最后返回原侧，开槽至硬脊膜侧壁外露，用巾钳夹住椎板一端小心提起，神经剥离子或尖刀片分离、切除整块椎板及骨化巢；②椎板分解切除法 咬除棘突，磨薄椎板；先沿两侧关节突中线开槽（注意勿进入椎管），再于椎板中间开槽进入椎管；然后直视下用尖刀片紧贴骨面向两侧逐渐分离骨化巢，直至黄韧带关节囊部；最后将椎板连同骨化巢一起向外侧翻开、切除；椎板切除后，取已切除之椎板或取自体髂骨块行外侧横突间融合；对部分患者需同时行内固定，包括病变节段位于胸腰段，以及双侧小关节切除超过50%的患者。
1.4 手术疗效评价:按JOA评分计算术后恢复率［2］：术后恢复率=(术后评分-术前评分)/(11-术前评分)×100%。根据恢复率将手术疗效分为四级：优≥50%，良10%～49%，无变化0～9%，差＜0%（术后脊髓损伤加重）。
2 结果
2.1 影像学分析结果:本组56例共累及237个节段，下胸段最为多见，占57.4%（136/237），中胸段最少，占18.1%（43/237），上胸段占24.5%（58/237）。
MRI能清晰显示骨化的分布范围，根据其分布特点分三型：孤立型：局限于一个节段，连续型：连续存在于两个节段或以上，跳跃型：孤立或连续的骨化巢间断分布，之间无骨化。本组三型分别为：11例（19.6%）、31例（55.4%）、14例（25.0%），说明黄韧带骨化多数为连续或跳跃发生。
根据CT扫描结果，将骨化巢形态分为外侧型、弥漫型、厚结节型。三型对脊髓压迫程度依次加重，以厚结节型最为严重，临床上也最多见，占58.9%（33/56）；外侧型、弥漫型分别为10.7%（6/56）、30.4%（17/56）。
2.2 手术疗效:根据最后一次随访结果，56例中优25例，良20例，无变化6例，差5例，优良率80.3%。全部外侧型、多数弥漫型患者采用整块全椎板切除术，绝大多数厚结节型患者采用椎板分解切除术；各型手术优良率分别为外侧型83.3%、弥漫型82.4%、厚结节型78.8%。其中，应用整块全椎板切除法21例，厚结节型4例中有2例出现术后脊髓损伤加重；35例采用椎板分解切除法，厚结节型29例中仅2例出现术后脊髓损伤加重。本组6例术中发现同时伴有硬脊膜骨化，1例为弥漫型，5例为厚结节型；该6例中3例术后脊髓损伤加重。
2.3 术后并发症:本组术后并发症11例，其中脑脊液漏8例，7例保守治疗愈合，1例二次手术修复后愈合；创口深部感染2例，均经有效抗生素治疗后愈合；1例出现术后严重背部疼痛，考虑与手术节段后凸畸形加重有关，该患者需间断服用NSAIDS药物。
3 讨论
Nakamura等［3］研究发现，脊柱运动节段的过度活动及应力集中可导致该节段的韧带骨化。本组资料显示，胸椎黄韧带骨化以下胸段最为多见(占57.4%)，这一结果与文献报道相一致。这可能与下胸段、胸腰段脊柱活动度大，致使该部位黄韧带所受的张应力也较大有关［4］。
多数学者采用全椎板切除术治疗胸椎黄韧带骨化症，但术后并非皆能取得满意疗效［5］。一些作者［6］认为，术后胸椎后凸畸形加重是影响手术疗效的重要原因之一；因此，他们建议采用椎板成形术作为治疗本病的首选方法。但根据我们［5、6］以往研究结果，对此类患者采用椎板成形术操作难度大、减压不彻底；尤其是仍有50%患者因术后出现胸椎后凸畸形加重而导致严重的背部疼痛，我们认为，尽管椎板成形术不致造成脊柱稳定性显著丧失，但也未能阻止骨化节段的过度活动，这种过度活动的继续存在，有可能使病变节段残存黄韧带进一步骨化及病变节段后凸畸形加重。由于上述原因，结合本文有关胸椎黄韧带骨化症发病机理的研究结果，本组资料均选用更为广泛的全椎板切除（包括小关节突内侧半）加后外侧融合术；必要时加用后路内固定以提高融合率，包括病变节段位于胸腰段、双侧小关节切除超过50%的患者。结果发现，56例中仅1例出现术后脊柱后凸畸形加重，神经功能恢复优良率达80.3%。这一治疗结果可能与黄韧带骨化节段得到有效减压，以及重建病变节段的稳定性、阻止了骨化节段过度活动等有关。
胸椎黄韧带骨化手术中硬膜囊撕裂及脊髓损伤加重是影响椎板切除减压术手术疗效的另一重要原因，而且主要发生于分离硬膜囊与骨化巢的粘连时。本研究结果显示，整块全椎板切除法对于骨化巢形态为外侧型和多数弥漫型患者确实是安全有效的。而对于厚结节型患者，本组共4例采用整块全椎板切除法，2例出现术后脊髓损伤加重；究其原因，均为在分离严重粘连时刺激脊髓所致。针对这一特点，如采用整块全椎板切除法，则在向后提拉整块椎板时将不可避免地使被“钳夹”的脊髓组织受到牵拉刺激；而且，术中也难以做到直视下分离粘连。相反，椎板分解切除法则于两侧厚结节间进入椎管，能在直视下分离硬脊膜与骨化巢，使脊髓免受牵拉刺激。因此，对于此类患者，椎板分解切除法更显示其优越性。
综上所述我们可得出全椎板切除加后外侧融合术是治疗本病的理想手术方法，其中外侧型、弥漫型可采用整块全椎板切除法，而厚结节型采用椎板分解切除法更为安全。
作者单位：262515 山东省青州市东夏中心卫生院1
262515 山东省青州市邵庄卫生院分院2