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摘要：鲍远程教授为国家级名老中医，从事中医脑病临床科研工作五十余载，学验俱丰，临证强调“审查病机，无失气宜”、“谨守病机，各司其属”，对各类常见及疑难中医脑系疾病尤有独特见解。 鲍远程教授认为痉病病位在筋脉，根本病机为邪气壅盛、脏腑虚损，虚实夹杂，主要病机变化为阴虚血少，筋脉失养。大体可分为肝肾阴虚、肝风内动、心脾实热、脾肾虚热四型。治疗上强调滋养营阴，顾护津液，酌加桂附温通之品，临床疗效显著。
关键词：鲍远程，痉病;
【中图分类号】R256.44 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01
（一）病因病机
痉病是指以筋脉强急为特征的一组中医病证，其病位在筋脉，常由外感风寒、津液不足、筋脉失养等所致，常表现为项背强急、口噤、四肢抽搐、甚至角弓反张等[1]。痉病在古代又称“抽风”、“反折”、“瘛疭”等，当前中医学中既有“痉病”也有“痉证”的提法，其病名始见于《五十二病方》，由《黄帝内经》继承并对其病因、病位进行阐发而流传[2]。而"痉病"一词首见于张仲景《金匮要略·疫湿喝病脉证治第二篇》：“病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”[3]
鲍远程教授认为痉病多以面部、眼睑、项背及四肢强直、痉挛，甚则抽搐;其多由感受外邪、久病过劳、误治或失治等引起，病位在筋脉，属肝所主，与心、脾、胃、肾等脏腑皆密切相关。其病机重点为虚实夹杂，病理性质以实为主，实为邪气壅盛，虚为脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，主要病机变化为阴虚血少，筋脉失养。根据辨证大体可分为4型：①肝肾阴虚：治宜滋补肝肾，平肝息风，方选杞菊地黄丸加减。②肝风内动：治宜平肝息风，方选天麻钩藤饮或羚羊钩藤汤。③心脾实热：治宜清心火，泻脾热，方选泻心导赤汤合泻黄散。④脾肾虚热：治宜健脾益肾，滋阴清热，方选四君子汤合知柏地黄丸。痉为筋脉之病，津伤血少，筋脉失养在痉病的形成中占有重要的地位，故在治疗上滋养营阴，顾护津液成为不可忽视的一个环节;另外，寒湿阻络致痉亦为其突出病机，鲍师临证多用酌加桂附温通之品而获良效。
（二）验案举隅
案一：宗某某，男，57岁。初诊：双眼睑痉挛、睁眼困难3年。于2014年3月14日就诊于鲍远程教授。刻下症：双眼睑痉挛伴面肌抽动，痛苦面容，紧张时几乎不能睁眼，面色晦暗，舌苔薄白，舌质淡，脉细涩。中医诊断：痉病-“目风”，证属肝肾不足，虚风内动。西医诊断：Meige综合征。治则：滋养肝肾、熄风解痉。自拟木瓜芍药汤加减（白芍20g，木瓜30g，天麻20，钩藤15g，地龙15g，伸筋草10g，蝉蜕15g，鳖甲20g，龟板15g，葛根20g，白芷10g，露蜂房12g，甘草6g）治疗，予10剂，水煎服，日1剂。二诊：2014年3月24号复诊。患者稍能自然睁眼，但眼睑痉挛仍明显，舌苔脉象与前略同。在前方基础上加搜风止痉之药僵蚕10g，全蝎5g，蜈蚣6g。续服15剂后，眼睑痉挛略有好转，患者因效果不明显又辗转外地其他医院。三诊：2014年7月8日，患者诉多方治疗不显，再次求治，再追问病史，素有畏寒甚于常人，夏天仍有形寒肢冷。患者面色?白，苔薄白，舌质淡，脉细涩，考虑眼睑痉挛系寒客经络、气血筋脉凝滞。在前方基础上去龟板、鳖甲，加用温通之剂桂枝加附子汤，原方柔肝舒筋，加桂枝汤以调营卫，加附子温阳通脉。方药：木瓜30g，白芍20g，萆薢20g，葛根20g，附片12g，桂枝15g，生姜6g，大枣10g，露蜂房15g，全蝎5g，蜈蚣6g，僵蚕10g，甘草10g。共15劑，水煎服，日1剂。2014年7月21号复诊，患者面肌痉挛几近消失，据患者诉服上药7剂后，眼睑痉挛明显好转，能睁眼。再予前方维持治疗，目前病情稳定。
按语：对于眼睑痉挛，常治以平肝熄风、柔筋止痉之剂，以木瓜芍药汤加桂枝加附子汤加减治疗。白芍、木瓜、桂枝、附子为君药;白芍补肝血、平肝阳、调肝气、增液舒筋，木瓜入肝经、益筋走血、化湿和中、舒筋活络止抽，二药共襄柔肝潜阳、舒筋活络之效;桂枝、附片温通经脉、祛寒解挛，僵蚕、全蝎、蜈蚣、露蜂房虽均为平肝熄风止痉之品，但功效各有侧重，僵蚕兼能化痰热，全蝎熄风力强，蜈蚣搜风力强，露蜂房重于舒筋活络，以上共为臣药达到平肝熄风、解毒散结、豁痰行滞、搜剔经络之邪;再佐以血肉有性之品鳖甲、龟板滋阴潜阳，以达肝肾，更上一层，加萆薢、葛根与木瓜、芍药共凑舒筋活络之效，为佐药;生姜、大枣、甘草调和诸药，为使药。一诊、二诊时本例疗效不显，鲍远程灵活辨证，转加温通之药，收效明显。明验了在平肝熄风、柔筋止痉方法的基础上加用温通之剂，可用在脑病顽固性的痉病的治疗，其代表药物如附片、桂枝等。
案二：患者李某，女，29岁，于17年前日常生活中无明显诱因下开始出现四肢僵硬，动作缓慢，行走不稳，言语含糊，口角流涎，吞咽呛咳，渐出现手足不自主抖动，后就诊某医院，行相关铜生化检查（具体不详），诊断为肝豆状核变性，予以口服青霉胺治疗，症状好转，此次入院期间一直口服青霉胺，未停药物，现仍有四肢僵硬，行走不稳，言语含糊，为求进一步诊治于2019年6月27日就诊。症见：四肢僵硬，言语含糊不利，手足颤抖，动作笨拙，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：肝豆状核变性;中医诊断：痉病，湿热内蕴证。中医予以清热化湿、温筋通络之剂，药物如下：大黄6g（后入）、黄连10g、金钱草20g、片姜黄12g、石菖蒲10g、葛根20g、白芍20g、桂枝6g、附片6g（先煎）。予7剂，水煎服，日一剂。其中大黄、黄连、金钱草、石菖蒲清热化湿，片姜黄活血行气，桂枝、附片、葛根温阳舒筋，白芍调和肝脾、酸甘养阴。2019-07-05 二诊，患者肢体僵硬、动作笨拙、手足震颤较前稍改善，上方继服。予14剂，水煎服，日一剂。2019-07-19 三诊，患者肢体僵硬、动作笨拙、手足震颤较前好转，纳差，睡眠尚可，二便正常，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。故在上方基础上加白术15g、陈皮15g益气健脾，茯苓15g、泽泻10g利尿泄热，排铜解毒。予14剂，水煎服，日一剂。2019-08-02 四诊，患者肢体僵硬、动作笨拙、手足震颤较前明显改善，饮食睡眠可，二便正常，上方继服。予30剂，水煎服，日一剂。 按语：根据患者的临床特征结合中医四诊合参，辨病为痉病，证属湿热内蕴证。患者先天禀赋不足，肾的开合失司，引起铜毒内聚;肝肾同源，精血相生，肾精不足则肝血亦虚，精亏血少则血不养筋，血虚生风，肝失疏泄则血运不畅，铜毒郁久，外泄无路而酿生湿热痰浊;湿浊久蕴可致脾失健运，蕴而化热，故见舌质红，苔黄腻，脉弦滑数之舌苔、脉象;湿为阴邪，湿性粘滞，容易阻滞气机，损伤阳气，故见肢体僵硬、动作笨拙;热极生风，风火上犯于脑或走窜经络，故见手足震颤。因此，治疗上以清热化湿、温筋通络为原则，用大黄、黄连、金钱草、石菖蒲清热化湿，片姜黄活血行气，桂枝、附片、葛根温阳舒筋，兼化痰饮。但久病易暗耗陰血，筋脉失荣，也可致筋急生风，亦恐温阳伤阴，故又加白芍调和肝脾、酸甘养阴。全方寒热并用，集清热化湿、活血行气、温阳舒筋、养阴柔肝于一方。二诊患者肢体僵硬、动作笨拙、手足震颤较前稍改善，上方继服。三诊中患者肢体僵硬、动作笨拙、手足震颤较前好转，纳差，睡眠尚可，二便正常，故在上方基础上加白术、陈皮益气健脾，茯苓、泽泻利尿泄热，排铜解毒。四诊患者肢体僵硬、动作笨拙、手足震颤较前明显改善，饮食睡眠可，二便正常，原方继服，疗效显著。
（三）结语
鲍远程教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、博士生导师，从事中医脑病临床及科研工作50余载，学验俱丰，临证强调“审查病机，无失气宜”、“谨守病机，各司其属”，每于临证之中尽演国医之神奇妙用。对各类常见及疑难中医脑系疾病尤有独特见解，其对于痉病的中医药治疗临床经验丰富，取得了良好的治疗效果。
参考文献：
[1]王永炎.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1999：358.
[2]姜德友，任鹏鹏，韩洁茹.痉病源流考[J].中国中医急症，2018：27（11）：2041-2044.
[3]文清.民国时期中医对“疫痉”病名的讨论[J].中国科技术语，2008，10（6）：49—51.
注：安徽省第二批名中医学术经验继承项目;
作者简介：王守运（1983-），男，汉族，硕士，主治中医师，研究方向：中西医结合脑病。E-mail：56418958@qq.com
鲍远程（1944-），男，汉族，本科，主任医师，教授，博士生导师，研究方向：中医脑病。E-mail：1640748037@qq.com
关键词：鲍远程，痉病;
【中图分类号】R256.44 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01
（一）病因病机
痉病是指以筋脉强急为特征的一组中医病证，其病位在筋脉，常由外感风寒、津液不足、筋脉失养等所致，常表现为项背强急、口噤、四肢抽搐、甚至角弓反张等[1]。痉病在古代又称“抽风”、“反折”、“瘛疭”等，当前中医学中既有“痉病”也有“痉证”的提法，其病名始见于《五十二病方》，由《黄帝内经》继承并对其病因、病位进行阐发而流传[2]。而"痉病"一词首见于张仲景《金匮要略·疫湿喝病脉证治第二篇》：“病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”[3]
鲍远程教授认为痉病多以面部、眼睑、项背及四肢强直、痉挛，甚则抽搐;其多由感受外邪、久病过劳、误治或失治等引起，病位在筋脉，属肝所主，与心、脾、胃、肾等脏腑皆密切相关。其病机重点为虚实夹杂，病理性质以实为主，实为邪气壅盛，虚为脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，主要病机变化为阴虚血少，筋脉失养。根据辨证大体可分为4型：①肝肾阴虚：治宜滋补肝肾，平肝息风，方选杞菊地黄丸加减。②肝风内动：治宜平肝息风，方选天麻钩藤饮或羚羊钩藤汤。③心脾实热：治宜清心火，泻脾热，方选泻心导赤汤合泻黄散。④脾肾虚热：治宜健脾益肾，滋阴清热，方选四君子汤合知柏地黄丸。痉为筋脉之病，津伤血少，筋脉失养在痉病的形成中占有重要的地位，故在治疗上滋养营阴，顾护津液成为不可忽视的一个环节;另外，寒湿阻络致痉亦为其突出病机，鲍师临证多用酌加桂附温通之品而获良效。
（二）验案举隅
案一：宗某某，男，57岁。初诊：双眼睑痉挛、睁眼困难3年。于2014年3月14日就诊于鲍远程教授。刻下症：双眼睑痉挛伴面肌抽动，痛苦面容，紧张时几乎不能睁眼，面色晦暗，舌苔薄白，舌质淡，脉细涩。中医诊断：痉病-“目风”，证属肝肾不足，虚风内动。西医诊断：Meige综合征。治则：滋养肝肾、熄风解痉。自拟木瓜芍药汤加减（白芍20g，木瓜30g，天麻20，钩藤15g，地龙15g，伸筋草10g，蝉蜕15g，鳖甲20g，龟板15g，葛根20g，白芷10g，露蜂房12g，甘草6g）治疗，予10剂，水煎服，日1剂。二诊：2014年3月24号复诊。患者稍能自然睁眼，但眼睑痉挛仍明显，舌苔脉象与前略同。在前方基础上加搜风止痉之药僵蚕10g，全蝎5g，蜈蚣6g。续服15剂后，眼睑痉挛略有好转，患者因效果不明显又辗转外地其他医院。三诊：2014年7月8日，患者诉多方治疗不显，再次求治，再追问病史，素有畏寒甚于常人，夏天仍有形寒肢冷。患者面色?白，苔薄白，舌质淡，脉细涩，考虑眼睑痉挛系寒客经络、气血筋脉凝滞。在前方基础上去龟板、鳖甲，加用温通之剂桂枝加附子汤，原方柔肝舒筋，加桂枝汤以调营卫，加附子温阳通脉。方药：木瓜30g，白芍20g，萆薢20g，葛根20g，附片12g，桂枝15g，生姜6g，大枣10g，露蜂房15g，全蝎5g，蜈蚣6g，僵蚕10g，甘草10g。共15劑，水煎服，日1剂。2014年7月21号复诊，患者面肌痉挛几近消失，据患者诉服上药7剂后，眼睑痉挛明显好转，能睁眼。再予前方维持治疗，目前病情稳定。
按语：对于眼睑痉挛，常治以平肝熄风、柔筋止痉之剂，以木瓜芍药汤加桂枝加附子汤加减治疗。白芍、木瓜、桂枝、附子为君药;白芍补肝血、平肝阳、调肝气、增液舒筋，木瓜入肝经、益筋走血、化湿和中、舒筋活络止抽，二药共襄柔肝潜阳、舒筋活络之效;桂枝、附片温通经脉、祛寒解挛，僵蚕、全蝎、蜈蚣、露蜂房虽均为平肝熄风止痉之品，但功效各有侧重，僵蚕兼能化痰热，全蝎熄风力强，蜈蚣搜风力强，露蜂房重于舒筋活络，以上共为臣药达到平肝熄风、解毒散结、豁痰行滞、搜剔经络之邪;再佐以血肉有性之品鳖甲、龟板滋阴潜阳，以达肝肾，更上一层，加萆薢、葛根与木瓜、芍药共凑舒筋活络之效，为佐药;生姜、大枣、甘草调和诸药，为使药。一诊、二诊时本例疗效不显，鲍远程灵活辨证，转加温通之药，收效明显。明验了在平肝熄风、柔筋止痉方法的基础上加用温通之剂，可用在脑病顽固性的痉病的治疗，其代表药物如附片、桂枝等。
案二：患者李某，女，29岁，于17年前日常生活中无明显诱因下开始出现四肢僵硬，动作缓慢，行走不稳，言语含糊，口角流涎，吞咽呛咳，渐出现手足不自主抖动，后就诊某医院，行相关铜生化检查（具体不详），诊断为肝豆状核变性，予以口服青霉胺治疗，症状好转，此次入院期间一直口服青霉胺，未停药物，现仍有四肢僵硬，行走不稳，言语含糊，为求进一步诊治于2019年6月27日就诊。症见：四肢僵硬，言语含糊不利，手足颤抖，动作笨拙，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：肝豆状核变性;中医诊断：痉病，湿热内蕴证。中医予以清热化湿、温筋通络之剂，药物如下：大黄6g（后入）、黄连10g、金钱草20g、片姜黄12g、石菖蒲10g、葛根20g、白芍20g、桂枝6g、附片6g（先煎）。予7剂，水煎服，日一剂。其中大黄、黄连、金钱草、石菖蒲清热化湿，片姜黄活血行气，桂枝、附片、葛根温阳舒筋，白芍调和肝脾、酸甘养阴。2019-07-05 二诊，患者肢体僵硬、动作笨拙、手足震颤较前稍改善，上方继服。予14剂，水煎服，日一剂。2019-07-19 三诊，患者肢体僵硬、动作笨拙、手足震颤较前好转，纳差，睡眠尚可，二便正常，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。故在上方基础上加白术15g、陈皮15g益气健脾，茯苓15g、泽泻10g利尿泄热，排铜解毒。予14剂，水煎服，日一剂。2019-08-02 四诊，患者肢体僵硬、动作笨拙、手足震颤较前明显改善，饮食睡眠可，二便正常，上方继服。予30剂，水煎服，日一剂。 按语：根据患者的临床特征结合中医四诊合参，辨病为痉病，证属湿热内蕴证。患者先天禀赋不足，肾的开合失司，引起铜毒内聚;肝肾同源，精血相生，肾精不足则肝血亦虚，精亏血少则血不养筋，血虚生风，肝失疏泄则血运不畅，铜毒郁久，外泄无路而酿生湿热痰浊;湿浊久蕴可致脾失健运，蕴而化热，故见舌质红，苔黄腻，脉弦滑数之舌苔、脉象;湿为阴邪，湿性粘滞，容易阻滞气机，损伤阳气，故见肢体僵硬、动作笨拙;热极生风，风火上犯于脑或走窜经络，故见手足震颤。因此，治疗上以清热化湿、温筋通络为原则，用大黄、黄连、金钱草、石菖蒲清热化湿，片姜黄活血行气，桂枝、附片、葛根温阳舒筋，兼化痰饮。但久病易暗耗陰血，筋脉失荣，也可致筋急生风，亦恐温阳伤阴，故又加白芍调和肝脾、酸甘养阴。全方寒热并用，集清热化湿、活血行气、温阳舒筋、养阴柔肝于一方。二诊患者肢体僵硬、动作笨拙、手足震颤较前稍改善，上方继服。三诊中患者肢体僵硬、动作笨拙、手足震颤较前好转，纳差，睡眠尚可，二便正常，故在上方基础上加白术、陈皮益气健脾，茯苓、泽泻利尿泄热，排铜解毒。四诊患者肢体僵硬、动作笨拙、手足震颤较前明显改善，饮食睡眠可，二便正常，原方继服，疗效显著。
（三）结语
鲍远程教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、博士生导师，从事中医脑病临床及科研工作50余载，学验俱丰，临证强调“审查病机，无失气宜”、“谨守病机，各司其属”，每于临证之中尽演国医之神奇妙用。对各类常见及疑难中医脑系疾病尤有独特见解，其对于痉病的中医药治疗临床经验丰富，取得了良好的治疗效果。
参考文献：
[1]王永炎.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1999：358.
[2]姜德友，任鹏鹏，韩洁茹.痉病源流考[J].中国中医急症，2018：27（11）：2041-2044.
[3]文清.民国时期中医对“疫痉”病名的讨论[J].中国科技术语，2008，10（6）：49—51.
注：安徽省第二批名中医学术经验继承项目;
作者简介：王守运（1983-），男，汉族，硕士，主治中医师，研究方向：中西医结合脑病。E-mail：56418958@qq.com
鲍远程（1944-），男，汉族，本科，主任医师，教授，博士生导师，研究方向：中医脑病。E-mail：1640748037@qq.com