论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨儿童嗜酸细胞性胃肠炎（Eosinophilic gastroenteritis，EG）的临床特点、内窥表现、诊治及预后。方法：回顾分析2008年11月至2012年11月在我院确诊为EG的41例患儿临床表现、实验室检查、电子内镜（胃镜和/或肠镜）表现、诊治以及预后等情况。结果：儿童EG初始症状多种多样，其中腹泻（60.98%）、便血（53.66%）、腹痛（29.27%）居前三位；发病至确诊中位时间为2个月；误诊率高达85.37%，其中最容易被误诊的疾病为过敏性肠炎；平均年龄为45.5月龄；外周血嗜酸细胞升高占56.10%；内镜检查病变累及食管（7.32%）、胃（2.44%）、十二指肠（29.37%）、空回肠（19.51%）、结肠（48.78%）、直肠（34.15%）。治疗上采用饮食回避治疗（100%）、糖皮质激素治疗（53.66%）、顺尔宁（46.34%）。患儿症状均有所能缓解，33例随访者中7例病情复发（21.21%）。结论：儿童嗜酸细胞性胃肠炎临床表现非特异性，误诊高，积极内镜检查及多部位组织病理活检有助于EG的诊断。儿童EG总体预后较好，但病情容易反复。
【关键词】嗜酸细胞性胃肠炎；儿童；内镜
【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3338-02
嗜酸细胞性胃肠炎（Eosinophilic gastroenteritis，EG）是一种以嗜酸性粒细胞异常浸润胃肠道为主要特征的胃肠道疾病。本病可发生于任何年龄，以中青年人群为主，儿童少见。其临床表现多样，可表现为腹痛、恶心呕吐、腹泻，消化道出血等，由于缺乏特异性，该病容易误诊漏诊，需与其他胃肠道嗜酸细胞浸润的疾病，如寄生虫感染、炎症性肠病、肿瘤等鉴别。目前有关儿童嗜酸细胞性胃肠炎的大样本报道仍较少，本文回顾分析2008年11月至2012年11月期间，我院确诊的41例EG患者的临床表现、实验室检查、内镜（胃镜和/或肠镜）表现、诊治以及预后等情况。
1 临床资料
1.1观察对象：
2008年11月至2012年11月，我院确诊嗜酸细胞性胃肠炎患者41例。诊断标准采用的是Talley 标准：①有胃肠道症状，②胃肠道组织有较多嗜酸细胞浸润，③除外其他致胃肠道嗜酸细胞增多的疾病，如炎症性肠病、寄生虫感染、结缔组织病、肿瘤、嗜酸细胞增多症等，其中胃肠道组织有较多嗜酸细胞浸润一项，依据目前多数文献报道，要求内镜下粘膜活检证实胃肠道粘膜组织有嗜酸细胞浸润>20个/HP。41例患者中，男性28例，女性13例，男女比例约为 2.15：1；初次入院时年龄1月龄13天～12岁11月龄，平均为45.5月龄。
1.2 临床表现
41例EG患儿的初始症状包括：1）腹泻25例（60.98%），主要表现为稀水样便，每日3到10余次，其中含有粘液或血丝便各14例；2）便血22例（53.66%），主要表现为大便混新鲜血丝、拭纸有血，其中8例为粘液血丝便，另外3例为果酱样血便；3）腹痛12例（29.27%），腹痛部位：脐周11例，下腹部1例； 4）其他：发热、呕吐各5例，腹胀、体重下降各3例，另外1例表现为纳差。
1.3 过敏史：
本组有过敏性鼻炎1例，过敏性哮喘2例，食物过敏史（鸡蛋、牛奶等）2例，湿疹2例，头孢类抗生素皮试阳性2例。
1.4实验室检查
41例患者中17例（占41.46%）外周血白细胞总数升高（>12*109/L），23例嗜酸细胞绝对值升高（占56.10%），中位数值 0.7*109/L（范围：0.06—49*109/L）。36例免疫球蛋白检查，IgE增高15例；34例过敏原检测，20例有一种或多种过敏原阳性。
1.5内镜检查
1.5.1胃镜检查
21例患者行胃镜检查，表现有①胃部：胃窦充血、水肿、出血斑，②十二指肠：球炎粘膜粗超、充血水肿、糜烂、点状糜烂或散在片状出血斑，以及③食管：粘膜粗糙、小片状糜烂。但是组织活检病理发现其中6例患者未见明显嗜酸粒细胞浸润，2例少量嗜酸粒细胞浸润（<20个/HP），而13例患者符合EG病理组织诊断标准，其嗜酸粒细胞大量浸润部位主要为十二指肠球部（12例）、降部（8例）、食道（3例）。
1.5.2 肠镜检查
37例接受结肠镜检查，符合EG诊断病理要求的共32例，主要表现为粘膜粗糙、水肿，伴糜烂、溃疡，累及范围为直肠（14例）、乙状结肠（14例）、升结肠（6例）、横结肠（5例）、降结肠（5例）、回盲部（5例）、回肠（4例），其中19例患儿2个或2个部位以上大量嗜酸粒细胞异常浸润。
1.6影像学及其他检查
8例行小肠水成像检查，6例可见异常，表现为：肠管壁增厚、充盈差。7例行消化道造影，1例提示胃窦及幽门管粘膜增粗，1例提示肠胀气，结肠各段及直肠稍扩张，另1例提示结肠迂曲，余4例未见明显异常。6例外周血白细胞、嗜酸细胞明显升高者行骨髓穿刺检查，提示嗜酸细胞比例显著增高，约9-59%，但以中幼粒以下各阶段为主。
1.7 诊断：
41例患者中有4例入院初次诊断为EG，其余37例则曾被误诊，分别为过敏性肠炎、肠息肉、慢性腹泻、慢性结肠炎、炎症性肠病、坏死性小肠结肠炎、急性肠炎、肠易激综合征、嗜酸粒细胞增多症、吸收不良综合征；其中33例在入院后1周内得到确诊，但有4例为第2次入院后才确诊EG，间隔时间最长1例为1年。
1.8治疗：
本研究中，有合并感染者入院后予抗生素抗感染，出血明显者予止血敏、止血芳酸治疗。12例患儿确诊后接受口服泼尼松片治疗，另10例症状较重者接受靜脉糖皮质激素治疗，其中6例氢化可的松针（5mg/kg/次，qd或bid），4例甲强龙针（1-2mg/kg/次，bid），1周左右后症状均有缓解，后改口服泼尼松。19例患儿接受白三烯拮抗剂（顺尔宁：孟鲁斯特咀嚼片）口服治疗；同时41例患儿均予饮食调整，年长儿嘱忌鱼虾蛋奶饮食，另本研究中共有15例确诊时年龄为7月龄以内的婴儿，其中13例单纯接受饮食调整，即接受人工喂养者改深度水解奶粉（如纽康特奶粉）喂养，母乳喂养者嘱乳母慎用海鲜、鸡蛋、牛奶、坚果类食物等，患儿症状均有所能缓解。 1.9 隨访及预后：
本组患儿中8例患儿出院后失访，33例患儿随访至4月至3年不等，平均随访时间15.1月。随访中7例病情反复，3例在激素剂量减量中症状有反复，4例在停药1-4月后病情再发（1例复发1次，2例2次，1例3次），予再次加用激素后病情好转，其余患儿病情稳定。
2 讨论
临床上，如怀疑嗜酸细胞性胃肠炎，应该积极予内镜检查，由于嗜酸细胞浸润通常是以斑片状分布，且病变部位内镜下即可表现为正常粘膜组织，也可能有明显的外观改变，因此应该在病变部位和正常部位进行多点活检。在我们的研究中，均是进行多点组织活检，其中胃镜检查21例，前三位病变部位为十二指肠球部、降部和食道，而肠镜检查37例，病变部位主要为直肠、乙状结肠和升结肠，其中约一半（46.34%）患者有2个或2个部位以上大量嗜酸细胞异常浸润。
嗜酸细胞性胃肠炎病因目前尚未明确，有些报道【1-6】认为EG可能与过敏原引起的IgE介导变态反应相关，患者可能有过敏史或过敏性疾病，当特殊食物或药物后摄入后患者血IgE 水平升高，继而出现相应症状。在本研究中，34例患者行过敏原检测，有20例有一种或多种过敏原阳性，但是既往合并过敏性疾病或者明确食物、药物过敏仅占少数，且少于一半的患儿（15/36）IgE水平升高，这说明可能还存在其他非IgE介导的免疫反应参与了EG的发生【7】。
目前嗜酸粒细胞胃肠炎的治疗仍没有统一的标准方案，一般认为首先应回避饮食，立即停止使用确定或可疑的食物或药物，其次药物治疗主要仍为糖皮质类激素，其他有报道的药物如孟鲁司特、酮替芬等。本研究中41例患儿均予饮食调整，其中13例未经药物治疗症状亦有所能缓解，22例患儿接受激素治疗，1周左右后症状均有缓解。有研究报道接受激素治疗组中66%患儿减量后有复发，调整剂量后仍有一半患儿需低剂量激素维持治疗。而在我们的研究中，有3例患儿在激素剂量减量中病情反复，4例在停药1-4月后病情再发，但予增加激素剂量后病情均好转。
综上所述，儿童嗜酸细胞性胃肠炎是一种少见疾病，该病临床表现非特异性，容易误诊，当临床高度怀疑该病时尽早行内镜检查及多点活检，以降低误诊。治疗上采取饮食回避以及糖皮质激素治疗，可有效控制症状，但是远期的疗效以及病情预后还需要进一步的临床观察。
参考文献
[1] Alfredo J，Lucendo. Eosinophilic diseases of the gastrointestinal tract. Scandinavian Journal of Gastroenterology， 2010，45： 1013-1021.
[2] Liacouras CA， Spergel JM， Ruchelli E， et al. Eosinophilic esophagitis：a 10-year experience in 381 children. Clin Gastroenterol Hepatol ，2005，3；1198-1206.
[3] Spergel JM， Andrews T， Brown-Whitehorn TF， et al. Treatment of eosinophilic esophagitis with specific elimination diet directed by a combination of skin prick and patch test. Ann Allergy Asthma Immunol，2005，95：336-443.
[4] Gonsalves N. Food allergy and eosinophilic gastrointestinal illness. Gastroenterology Clin North Am，2007，36：75-91.
[5] Pratt CA， Demain JG， Rathkopf MM. Food allergy and eosinophilic gastrointestinal disorders： guiding our diagnosis and treatment. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care，2008，38：170-188.
[6] Almansa C， Krishna M， Buchner AM， et al. Seasonal distribution in newly diagnosed cases of eosinophilic esophagitis in adults. Am J Gastroenterol ，2009，104：828-833.
[7] Rothenberg ME， Shearer WT， Rosenwasser LJ，et al. .Eosinophilic gastrointestinal disorders （EGID）. J Allergy Clin Immunol，2004，113：11-28.
【关键词】嗜酸细胞性胃肠炎；儿童；内镜
【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3338-02
嗜酸细胞性胃肠炎（Eosinophilic gastroenteritis，EG）是一种以嗜酸性粒细胞异常浸润胃肠道为主要特征的胃肠道疾病。本病可发生于任何年龄，以中青年人群为主，儿童少见。其临床表现多样，可表现为腹痛、恶心呕吐、腹泻，消化道出血等，由于缺乏特异性，该病容易误诊漏诊，需与其他胃肠道嗜酸细胞浸润的疾病，如寄生虫感染、炎症性肠病、肿瘤等鉴别。目前有关儿童嗜酸细胞性胃肠炎的大样本报道仍较少，本文回顾分析2008年11月至2012年11月期间，我院确诊的41例EG患者的临床表现、实验室检查、内镜（胃镜和/或肠镜）表现、诊治以及预后等情况。
1 临床资料
1.1观察对象：
2008年11月至2012年11月，我院确诊嗜酸细胞性胃肠炎患者41例。诊断标准采用的是Talley 标准：①有胃肠道症状，②胃肠道组织有较多嗜酸细胞浸润，③除外其他致胃肠道嗜酸细胞增多的疾病，如炎症性肠病、寄生虫感染、结缔组织病、肿瘤、嗜酸细胞增多症等，其中胃肠道组织有较多嗜酸细胞浸润一项，依据目前多数文献报道，要求内镜下粘膜活检证实胃肠道粘膜组织有嗜酸细胞浸润>20个/HP。41例患者中，男性28例，女性13例，男女比例约为 2.15：1；初次入院时年龄1月龄13天～12岁11月龄，平均为45.5月龄。
1.2 临床表现
41例EG患儿的初始症状包括：1）腹泻25例（60.98%），主要表现为稀水样便，每日3到10余次，其中含有粘液或血丝便各14例；2）便血22例（53.66%），主要表现为大便混新鲜血丝、拭纸有血，其中8例为粘液血丝便，另外3例为果酱样血便；3）腹痛12例（29.27%），腹痛部位：脐周11例，下腹部1例； 4）其他：发热、呕吐各5例，腹胀、体重下降各3例，另外1例表现为纳差。
1.3 过敏史：
本组有过敏性鼻炎1例，过敏性哮喘2例，食物过敏史（鸡蛋、牛奶等）2例，湿疹2例，头孢类抗生素皮试阳性2例。
1.4实验室检查
41例患者中17例（占41.46%）外周血白细胞总数升高（>12*109/L），23例嗜酸细胞绝对值升高（占56.10%），中位数值 0.7*109/L（范围：0.06—49*109/L）。36例免疫球蛋白检查，IgE增高15例；34例过敏原检测，20例有一种或多种过敏原阳性。
1.5内镜检查
1.5.1胃镜检查
21例患者行胃镜检查，表现有①胃部：胃窦充血、水肿、出血斑，②十二指肠：球炎粘膜粗超、充血水肿、糜烂、点状糜烂或散在片状出血斑，以及③食管：粘膜粗糙、小片状糜烂。但是组织活检病理发现其中6例患者未见明显嗜酸粒细胞浸润，2例少量嗜酸粒细胞浸润（<20个/HP），而13例患者符合EG病理组织诊断标准，其嗜酸粒细胞大量浸润部位主要为十二指肠球部（12例）、降部（8例）、食道（3例）。
1.5.2 肠镜检查
37例接受结肠镜检查，符合EG诊断病理要求的共32例，主要表现为粘膜粗糙、水肿，伴糜烂、溃疡，累及范围为直肠（14例）、乙状结肠（14例）、升结肠（6例）、横结肠（5例）、降结肠（5例）、回盲部（5例）、回肠（4例），其中19例患儿2个或2个部位以上大量嗜酸粒细胞异常浸润。
1.6影像学及其他检查
8例行小肠水成像检查，6例可见异常，表现为：肠管壁增厚、充盈差。7例行消化道造影，1例提示胃窦及幽门管粘膜增粗，1例提示肠胀气，结肠各段及直肠稍扩张，另1例提示结肠迂曲，余4例未见明显异常。6例外周血白细胞、嗜酸细胞明显升高者行骨髓穿刺检查，提示嗜酸细胞比例显著增高，约9-59%，但以中幼粒以下各阶段为主。
1.7 诊断：
41例患者中有4例入院初次诊断为EG，其余37例则曾被误诊，分别为过敏性肠炎、肠息肉、慢性腹泻、慢性结肠炎、炎症性肠病、坏死性小肠结肠炎、急性肠炎、肠易激综合征、嗜酸粒细胞增多症、吸收不良综合征；其中33例在入院后1周内得到确诊，但有4例为第2次入院后才确诊EG，间隔时间最长1例为1年。
1.8治疗：
本研究中，有合并感染者入院后予抗生素抗感染，出血明显者予止血敏、止血芳酸治疗。12例患儿确诊后接受口服泼尼松片治疗，另10例症状较重者接受靜脉糖皮质激素治疗，其中6例氢化可的松针（5mg/kg/次，qd或bid），4例甲强龙针（1-2mg/kg/次，bid），1周左右后症状均有缓解，后改口服泼尼松。19例患儿接受白三烯拮抗剂（顺尔宁：孟鲁斯特咀嚼片）口服治疗；同时41例患儿均予饮食调整，年长儿嘱忌鱼虾蛋奶饮食，另本研究中共有15例确诊时年龄为7月龄以内的婴儿，其中13例单纯接受饮食调整，即接受人工喂养者改深度水解奶粉（如纽康特奶粉）喂养，母乳喂养者嘱乳母慎用海鲜、鸡蛋、牛奶、坚果类食物等，患儿症状均有所能缓解。 1.9 隨访及预后：
本组患儿中8例患儿出院后失访，33例患儿随访至4月至3年不等，平均随访时间15.1月。随访中7例病情反复，3例在激素剂量减量中症状有反复，4例在停药1-4月后病情再发（1例复发1次，2例2次，1例3次），予再次加用激素后病情好转，其余患儿病情稳定。
2 讨论
临床上，如怀疑嗜酸细胞性胃肠炎，应该积极予内镜检查，由于嗜酸细胞浸润通常是以斑片状分布，且病变部位内镜下即可表现为正常粘膜组织，也可能有明显的外观改变，因此应该在病变部位和正常部位进行多点活检。在我们的研究中，均是进行多点组织活检，其中胃镜检查21例，前三位病变部位为十二指肠球部、降部和食道，而肠镜检查37例，病变部位主要为直肠、乙状结肠和升结肠，其中约一半（46.34%）患者有2个或2个部位以上大量嗜酸细胞异常浸润。
嗜酸细胞性胃肠炎病因目前尚未明确，有些报道【1-6】认为EG可能与过敏原引起的IgE介导变态反应相关，患者可能有过敏史或过敏性疾病，当特殊食物或药物后摄入后患者血IgE 水平升高，继而出现相应症状。在本研究中，34例患者行过敏原检测，有20例有一种或多种过敏原阳性，但是既往合并过敏性疾病或者明确食物、药物过敏仅占少数，且少于一半的患儿（15/36）IgE水平升高，这说明可能还存在其他非IgE介导的免疫反应参与了EG的发生【7】。
目前嗜酸粒细胞胃肠炎的治疗仍没有统一的标准方案，一般认为首先应回避饮食，立即停止使用确定或可疑的食物或药物，其次药物治疗主要仍为糖皮质类激素，其他有报道的药物如孟鲁司特、酮替芬等。本研究中41例患儿均予饮食调整，其中13例未经药物治疗症状亦有所能缓解，22例患儿接受激素治疗，1周左右后症状均有缓解。有研究报道接受激素治疗组中66%患儿减量后有复发，调整剂量后仍有一半患儿需低剂量激素维持治疗。而在我们的研究中，有3例患儿在激素剂量减量中病情反复，4例在停药1-4月后病情再发，但予增加激素剂量后病情均好转。
综上所述，儿童嗜酸细胞性胃肠炎是一种少见疾病，该病临床表现非特异性，容易误诊，当临床高度怀疑该病时尽早行内镜检查及多点活检，以降低误诊。治疗上采取饮食回避以及糖皮质激素治疗，可有效控制症状，但是远期的疗效以及病情预后还需要进一步的临床观察。
参考文献
[1] Alfredo J，Lucendo. Eosinophilic diseases of the gastrointestinal tract. Scandinavian Journal of Gastroenterology， 2010，45： 1013-1021.
[2] Liacouras CA， Spergel JM， Ruchelli E， et al. Eosinophilic esophagitis：a 10-year experience in 381 children. Clin Gastroenterol Hepatol ，2005，3；1198-1206.
[3] Spergel JM， Andrews T， Brown-Whitehorn TF， et al. Treatment of eosinophilic esophagitis with specific elimination diet directed by a combination of skin prick and patch test. Ann Allergy Asthma Immunol，2005，95：336-443.
[4] Gonsalves N. Food allergy and eosinophilic gastrointestinal illness. Gastroenterology Clin North Am，2007，36：75-91.
[5] Pratt CA， Demain JG， Rathkopf MM. Food allergy and eosinophilic gastrointestinal disorders： guiding our diagnosis and treatment. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care，2008，38：170-188.
[6] Almansa C， Krishna M， Buchner AM， et al. Seasonal distribution in newly diagnosed cases of eosinophilic esophagitis in adults. Am J Gastroenterol ，2009，104：828-833.
[7] Rothenberg ME， Shearer WT， Rosenwasser LJ，et al. .Eosinophilic gastrointestinal disorders （EGID）. J Allergy Clin Immunol，2004，113：11-28.