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【关键词】 胆总管取石；术后；十二指肠；穿孔；病人；护理
文章编号：1004-7484（2014）-06-3307-01
内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）联合十二指肠乳头切开取石术（EST）治疗胆总管结石，相比较外科手术它给患者带来的创伤性小，操作风险较低，术后恢复快。虽然内镜下治疗有很多优点，但也存在并发症，十二指肠穿孔也是并发症的一项，本文就有关十二指肠穿孔进行了报告。
1 临床资料
患者男，40岁，既往史：腹腔镜下胆囊切除术2年余，反复上腹部疼痛1年余伴发热半月，入院时体格检查示：神志清，体温38℃，血压114/74mmhg，胃纳差，腹软，上腹部压痛2分，进食后胀痛2分，反跳痛3分，大便正常，小便尿色偏黄，总胆红素：62umol/l，谷丙转氨酶：70U/L，谷草转氨酶：87U/L，血白细胞：11x10^9/L，血淀粉酶正常，磁共振提示：胆总管结石，结石大小约1.2CM，胆总管扩张明显，患者拟“胆总管结石”收住入院。入院后，予以患者禁食、补液、消炎、护肝治疗，经治疗后，患者体温正常，血白细胞下降至正常，于入院后第六天行胆总管取石术，进镜过程中，十二指肠乳头处可见巨大憩室，反复插管后插管成功，后予以患者行十二指肠乳头切开取石术，患者十二指肠乳头处炎症水肿明显，术中放置一根鼻胆管，管端位于胆总管取石上方，术中用造影剂造影通畅，位置良好，引流出黄绿胆汁伴絮状物，术后安返病房，术后5小时患者出现上腹部压痛4分，反跳痛5分，腹肌稍紧张，遵嘱予以患者消炎痛栓一颗塞肛，一小时后患者腹痛较前未缓解，急查血常规及学淀粉酶，行腹部立位平片检查，血报告时：白细胞：10x10^9/L，血红蛋白：13.2G/DL，淀粉酶：183IU/L，腹部立位平片提示：膈下少量游离气体，主管医生考虑十二指肠小穿孔，严密监测患者生命体征、血常规、腹部体征，同时予以患者胃肠减压、消炎、营养支持、生长抑素使用，后患者康复出院。
2 护 理
2.1 术前护理 针对患者和家属做好心理护理，术前医生和护士应详细向病人及家属宣教ERCP及EST术的过程及术后的注意事项，耐心的解答患者有关手术的疑问，解除患者和家属的顾虑；做好术前各项准备，包括常规血化验、心电图、胸片及术中带药、填写术前检查单、建立术前静脉通路。
2.2 术中护理 协助患者取手术体位，一般取左侧卧位，随着手术的进展改俯卧位，头偏向右侧，耐心与患者进行交流，减轻患者紧张心情，同时给予患者心电监护，吸氧，严密监测血压、心率的变化，随时了解患者疼痛情况，如患者出现疼痛难忍、生命体征变化、面色苍白，应立即终止内镜治疗。操作过程护士与医生应配合默契，严格遵守无菌操作原则。
2.3 术后护理 协助患者取舒适体位，监测生命体征，如术中有放置鼻胆管的病人，应妥善固定鼻胆管，宣教鼻胆管引流期间的注意事项。术后当天禁食、禁水、补液、消炎治疗。当患者病情稳定，术后无并发症出现。常规术后24小时后给予患者流质饮食。
2.4 术后并发症护理
2.4.1 急性胰腺炎 ERCP术后最常见的并发症，因反复插管和十二指肠乳头切开，加重十二指肠乳头开口处水肿和炎症，在造影剂高压快速的注入胆总管的同时，一部分的造影剂无法避免进入胰管。术后护士应遵医嘱定期复查血淀粉酶、脂肪酶，严密观察和评估患者的腹部体征，有无恶心呕吐情况。一旦确诊为急性胰腺炎时，遵嘱予以患者禁食、补液、护胃、消炎，生长抑素静推，纠正水电解质平衡，必要时放置胃肠减压，长期禁食病人应给予全量的肠外营养支持。
2.4.2 感染 內镜下胆总管取石术是一种有侵入性操作，部分细菌在反复插管后，从胆道外带入了胆道系统，同时反复的插管及十二指肠乳头切开造成了胆道系统损伤，因此增加胆道系统的感染的机率。术后我们应密切测量患者的体温，定时复查血白细胞的变化，遵嘱予以患者抗生素静脉滴入，积极的处理胆管炎，预防感染性休克的发生。
2.4.3 出血 十二指肠乳头切开可以引起出血，当患者呕血、黑便，鼻胆管引出血性液体、血色素逐渐下降，应立即予以心电监测，监测血压及心率变化，开通两路静脉通路，评估患者肠鸣音及腹部体征，遵嘱予以禁食、补液、止血药使用，情况危机时予以备血及输血治疗，药物治疗无效患者，做好内镜下止血的准备。
2.4.4 穿孔 是最严重的并发症。术后患者出现腹痛、反跳痛、腹肌紧张，使用轻度止痛药后无法缓解，疼痛持续性加重，腹部立位平片提示膈下游离气体，确诊十二指肠穿孔，立即予以患者禁食、胃肠减压、补液、抗炎、生长抑素静脉维持及肠外营养支持，肠外营养支持同时应有主动静脉管理的意识，予以患者建立深静脉，该患者经过内科保守治疗，因穿孔较小，复查腹部立位平片提示膈下无明显游离气体，患者无腹痛主诉，恢复流质饮食，患者经过精心的治疗和护理，康复出院，若保守治疗无效，如腹痛加重、生命体征不平稳等应及时手术治疗。
3 总 结
内镜下ERCP联合EST术是一项非常成熟的操作，操作风险小，成功率高，但ERCP联合EST术毕竟是一种有创治疗，它也存在并发症，作为患者的主管护士和医生，我们应充分做好术前和术后的护理，尽早让患者康复出院。
参考文献
[1] 于秀娟.经内镜逆行胰胆管造影和十二指肠乳头切开术的护理程序[J].中国中医药咨讯，2012，4（5）：392-393.
[2] 任海艳，邢庆蓉，马利红，林文.ERCP手术后并发症观察与护理[J].西南军医，2012，11（14）：903-905.
[3] 张云.153例ERCP术后出血的护理[J].中国医疗前沿，2008，3（22）：113-113.
[4] 欧丽珍，谭娜，张小斌，余燕滨.ERCP联合EST治疗胆总管结石围手术期的护理[J].实用临床医学，2012，13（11）：117-118.
文章编号：1004-7484（2014）-06-3307-01
内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）联合十二指肠乳头切开取石术（EST）治疗胆总管结石，相比较外科手术它给患者带来的创伤性小，操作风险较低，术后恢复快。虽然内镜下治疗有很多优点，但也存在并发症，十二指肠穿孔也是并发症的一项，本文就有关十二指肠穿孔进行了报告。
1 临床资料
患者男，40岁，既往史：腹腔镜下胆囊切除术2年余，反复上腹部疼痛1年余伴发热半月，入院时体格检查示：神志清，体温38℃，血压114/74mmhg，胃纳差，腹软，上腹部压痛2分，进食后胀痛2分，反跳痛3分，大便正常，小便尿色偏黄，总胆红素：62umol/l，谷丙转氨酶：70U/L，谷草转氨酶：87U/L，血白细胞：11x10^9/L，血淀粉酶正常，磁共振提示：胆总管结石，结石大小约1.2CM，胆总管扩张明显，患者拟“胆总管结石”收住入院。入院后，予以患者禁食、补液、消炎、护肝治疗，经治疗后，患者体温正常，血白细胞下降至正常，于入院后第六天行胆总管取石术，进镜过程中，十二指肠乳头处可见巨大憩室，反复插管后插管成功，后予以患者行十二指肠乳头切开取石术，患者十二指肠乳头处炎症水肿明显，术中放置一根鼻胆管，管端位于胆总管取石上方，术中用造影剂造影通畅，位置良好，引流出黄绿胆汁伴絮状物，术后安返病房，术后5小时患者出现上腹部压痛4分，反跳痛5分，腹肌稍紧张，遵嘱予以患者消炎痛栓一颗塞肛，一小时后患者腹痛较前未缓解，急查血常规及学淀粉酶，行腹部立位平片检查，血报告时：白细胞：10x10^9/L，血红蛋白：13.2G/DL，淀粉酶：183IU/L，腹部立位平片提示：膈下少量游离气体，主管医生考虑十二指肠小穿孔，严密监测患者生命体征、血常规、腹部体征，同时予以患者胃肠减压、消炎、营养支持、生长抑素使用，后患者康复出院。
2 护 理
2.1 术前护理 针对患者和家属做好心理护理，术前医生和护士应详细向病人及家属宣教ERCP及EST术的过程及术后的注意事项，耐心的解答患者有关手术的疑问，解除患者和家属的顾虑；做好术前各项准备，包括常规血化验、心电图、胸片及术中带药、填写术前检查单、建立术前静脉通路。
2.2 术中护理 协助患者取手术体位，一般取左侧卧位，随着手术的进展改俯卧位，头偏向右侧，耐心与患者进行交流，减轻患者紧张心情，同时给予患者心电监护，吸氧，严密监测血压、心率的变化，随时了解患者疼痛情况，如患者出现疼痛难忍、生命体征变化、面色苍白，应立即终止内镜治疗。操作过程护士与医生应配合默契，严格遵守无菌操作原则。
2.3 术后护理 协助患者取舒适体位，监测生命体征，如术中有放置鼻胆管的病人，应妥善固定鼻胆管，宣教鼻胆管引流期间的注意事项。术后当天禁食、禁水、补液、消炎治疗。当患者病情稳定，术后无并发症出现。常规术后24小时后给予患者流质饮食。
2.4 术后并发症护理
2.4.1 急性胰腺炎 ERCP术后最常见的并发症，因反复插管和十二指肠乳头切开，加重十二指肠乳头开口处水肿和炎症，在造影剂高压快速的注入胆总管的同时，一部分的造影剂无法避免进入胰管。术后护士应遵医嘱定期复查血淀粉酶、脂肪酶，严密观察和评估患者的腹部体征，有无恶心呕吐情况。一旦确诊为急性胰腺炎时，遵嘱予以患者禁食、补液、护胃、消炎，生长抑素静推，纠正水电解质平衡，必要时放置胃肠减压，长期禁食病人应给予全量的肠外营养支持。
2.4.2 感染 內镜下胆总管取石术是一种有侵入性操作，部分细菌在反复插管后，从胆道外带入了胆道系统，同时反复的插管及十二指肠乳头切开造成了胆道系统损伤，因此增加胆道系统的感染的机率。术后我们应密切测量患者的体温，定时复查血白细胞的变化，遵嘱予以患者抗生素静脉滴入，积极的处理胆管炎，预防感染性休克的发生。
2.4.3 出血 十二指肠乳头切开可以引起出血，当患者呕血、黑便，鼻胆管引出血性液体、血色素逐渐下降，应立即予以心电监测，监测血压及心率变化，开通两路静脉通路，评估患者肠鸣音及腹部体征，遵嘱予以禁食、补液、止血药使用，情况危机时予以备血及输血治疗，药物治疗无效患者，做好内镜下止血的准备。
2.4.4 穿孔 是最严重的并发症。术后患者出现腹痛、反跳痛、腹肌紧张，使用轻度止痛药后无法缓解，疼痛持续性加重，腹部立位平片提示膈下游离气体，确诊十二指肠穿孔，立即予以患者禁食、胃肠减压、补液、抗炎、生长抑素静脉维持及肠外营养支持，肠外营养支持同时应有主动静脉管理的意识，予以患者建立深静脉，该患者经过内科保守治疗，因穿孔较小，复查腹部立位平片提示膈下无明显游离气体，患者无腹痛主诉，恢复流质饮食，患者经过精心的治疗和护理，康复出院，若保守治疗无效，如腹痛加重、生命体征不平稳等应及时手术治疗。
3 总 结
内镜下ERCP联合EST术是一项非常成熟的操作，操作风险小，成功率高，但ERCP联合EST术毕竟是一种有创治疗，它也存在并发症，作为患者的主管护士和医生，我们应充分做好术前和术后的护理，尽早让患者康复出院。
参考文献
[1] 于秀娟.经内镜逆行胰胆管造影和十二指肠乳头切开术的护理程序[J].中国中医药咨讯，2012，4（5）：392-393.
[2] 任海艳，邢庆蓉，马利红，林文.ERCP手术后并发症观察与护理[J].西南军医，2012，11（14）：903-905.
[3] 张云.153例ERCP术后出血的护理[J].中国医疗前沿，2008，3（22）：113-113.
[4] 欧丽珍，谭娜，张小斌，余燕滨.ERCP联合EST治疗胆总管结石围手术期的护理[J].实用临床医学，2012，13（11）：117-118.