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[摘 要]目的 探讨经尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间粉碎性骨折术后康复治疗的有效方法和疗效。方法 52例经尺骨鹰嘴截骨入路内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折患者，治疗组采用中药熏洗配合手法按摩及功能锻炼进行康复治疗，共36例；对照组术后仅进行单纯功能锻炼，共16例。4周后采用改良的Cassebaum评分系统评定疗效。结果 中西医结合治疗组优良率88.89%，明显高于对照组，差异有显著性（Ｐ＜0.05）。结论 经尺骨鹰嘴截骨入路内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折，术后采用中西医结合康复治疗，可以有效改善和恢复关节功能。 关键词：肱骨髁间粉碎性骨折 术后 中医治疗
中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0026-02
肱骨髁间骨折属关节内骨折，多为高能量损伤，粉碎程度高，显露困难，复位固定不易，现临床上采用经尺骨鹰嘴截骨入路进行手术治疗，暴露充分，固定牢靠，但术后肘关节功能障碍并非少见。2004年1月-2008年12月，我院对54例肱骨髁间粉碎骨折患者行经尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间粉碎性骨折，术后采用中西医结合进行康复治疗，其中52例得到随访，效果满意。
1 一般资料
经本法治疗患者共54例， 52例得到随访，其中男36例，女16例；年龄16—58岁，平均35．8岁。左侧28例，右侧24例；闭合性骨折43例，开放性骨折9例。按AO／ASIF分类：C2型33例，C3型19例，受伤至手术时间为3小时-14天。所有患者均行经尺骨鹰嘴截骨入路并应用相应钢板、松质骨螺钉结合张力带钢丝固定。治疗组采用中药熏洗配合手法按摩及功能锻炼进行康复治疗，共36例；对照组术后仅进行单纯功能锻炼，共16例。两组患者性别、年龄、骨折类型等资料全部经χ2检验，差异无统计学意义，具有可比性（p>0.05）。
2 治疗方法
2.1 中药熏洗
选方挫伤活血汤：当归20g防风15g钩藤30g牛膝15g乳香10g没药10g三棱10g莪术10g牛蒡子30g地骨皮12g姜黄15g海藻15g昆布15g骨碎补20g，用纱布包装成袋，加3000-4000 ml水煎煮，加热煮沸后再煎20分钟左右，将患肢关节置于容器上，用热气熏蒸，也可以用文火持续加热并再患处加盖浴巾，使热气能保持一定的热度。热度降低后再将患肢关节放入容器中泡洗，每次30分钟，每日早晚各1次，4周为1疗程。
2.2 手法
（1）患者取坐位，术者立于患侧术者一手握其患肢的手掌，另一手大拇指、食指从肩部起运用“捋法”缓缓向下捋顺，捋时，每隔一段捋捏1次，以达到理筋分筋之目的。（2）术者右手大拇指运用“顺法、从肩、臂至曲池、手三里、合谷等穴进行点揉，以达到通络止痛的作用。（3）术者两手掌由腋下至肘部，下达前臂运用“搓法”先轻后重，由重转轻进行搓动，以达到舒筋散瘀及松解肌腱的功效。（4）术者一手或两手握其患肢的远端，运用“运拉”法顺势牵引，牵力不可粗暴，使患肢伸的功能逐渐恢复。（5）术者左手固定其患肢的上臂，右手握其腕部，运用“屈法”使患肢的掌心向着肩部屈曲。此时，术者手法用力要均匀，不可急于求成。以免加重肘部的软组织损伤。以上手法在第一次熏洗后进行，反复施术3遍。时间以15min为宜，每1次。切忌粗鲁的手法，以免造成软组织撕裂，加重粘连。
2.3 功能锻炼治疗
CPM被动活动60分钟，每天1次，幅度逐渐增大。以疼痛能忍受为限。在医生指导下，病人主动进行肘关节屈伸活动，每天100-200次。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准
采用改良的Cassebaum评分系统评定［1］：先以Cassebaum评分系统定量肘关节的功能活动范围（优：屈130°－伸15°；良：屈120°－伸30°；可：屈90°—120°，伸40°；差：屈小于90°伸40°），再将患者的主观症状与肘关节活动范围相结合作为最终功能评分（优：关节活动范围好，肘关节无症状；良：关节活动范围较好。肘关节有主观症状；可：关节活动范围可，肘关节无或有症状；差：关节活动范围差，功能受限）。
3.2 两组均于治疗4周后按上述标准评定疗效，结果见表1，两组优良率比较有统计学意义（p<0.05）。
4 讨论
肱骨髁间骨折，尤其是粉碎性骨折术后较易引起关节功能障碍，其发生的原因有以下几点：①长期固定肘关节，致伸屈肌粘连和挛缩，甚至关节内粘连。②手术及骨折创伤造成肱三头肌、肱肌与肱骨滑动机构粘连。③肘关节长期处于屈曲位，造成关节囊粘连，发生屈曲挛缩。故肘部骨折后，诸因素造成的伸肘结构粘连是引起肘关节功能障碍的主要原因。
肱骨髁间骨折术后功能恢复的关键是要早期活动与锻炼，以减少粘连的发生。目前，经尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间粉碎性骨折已逐渐应用于临床，并取得了较好的疗效，被公认显露最充分的入路方式［2］，与传统的肱三头肌劈开入路和肱三头肌舌型肌瓣入路相比，对肱三头肌这一最主要伸肌无损伤，保留其完整性，避免了因其肌纤维断裂而需修复愈合这一过程，将过去肌肉与肌肉之间的愈合变为了骨与骨的愈合，为早期功能锻炼创造了条件。因此，术后5天即可进行早期被动活动，行CPM 机功能锻炼可提高骨折后关节功能活动的角度，减轻局部组织肿胀、疼痛，缩短了锻炼和康复时间，同时也符合祖国医学伤科治疗的动静结合的原则。
本“挫伤活血汤”熏洗方中钩藤、牛蒡子、地骨皮、防风、当归活血养血，增强功能。乳香、没药消瘀镇痛。海藻、昆布、姜黄软坚治筋骨痉挛。骨碎补止关节痛。三棱、莪术破瘀通经。全方配伍以活血伸筋，软坚，增强功能。加之熏洗所产生的温热作用，以加速局部血液与淋巴循环，促进新陈代谢，通利关节，缓解肌腱、韧带、关节囊的紧张与强直，起到解痉止痛的效果，使僵硬的关节得到松弛。而手法治疗则有调和气血、活络止痛作用；同时可以解除肌肉痉挛、分解粘连、舒筋散结、改善肌肉的血液循环，最大限度恢复关节的活动度。
综上所述，根据中医理论，应用中药熏洗和手法松解，配合现代医学CPM机的运用，三者协同具有疏通腠理、舒筋活络、化瘀消肿、软坚的功效。达到“松则通，通则不痛”的目的，能显著改善关节功能，是恢复肱骨髁间粉碎性骨折术后的理想方法，有一定的临床应用价值。
参考文献
［1］ Jupiter JB，Neff U，Holzach P，et a1．Intercondylar fractures of the humerus：an operative approach[J]．J Bone Joint Surg（Am），1985，67：226—239．
［2］ Wilkinson JM，Stanley D．Posterior surgical approaches to the elbow：a comparative anatomic study[J]．J Shoulder Elbow Surg，2001，10：380-382.
中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0026-02
肱骨髁间骨折属关节内骨折，多为高能量损伤，粉碎程度高，显露困难，复位固定不易，现临床上采用经尺骨鹰嘴截骨入路进行手术治疗，暴露充分，固定牢靠，但术后肘关节功能障碍并非少见。2004年1月-2008年12月，我院对54例肱骨髁间粉碎骨折患者行经尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间粉碎性骨折，术后采用中西医结合进行康复治疗，其中52例得到随访，效果满意。
1 一般资料
经本法治疗患者共54例， 52例得到随访，其中男36例，女16例；年龄16—58岁，平均35．8岁。左侧28例，右侧24例；闭合性骨折43例，开放性骨折9例。按AO／ASIF分类：C2型33例，C3型19例，受伤至手术时间为3小时-14天。所有患者均行经尺骨鹰嘴截骨入路并应用相应钢板、松质骨螺钉结合张力带钢丝固定。治疗组采用中药熏洗配合手法按摩及功能锻炼进行康复治疗，共36例；对照组术后仅进行单纯功能锻炼，共16例。两组患者性别、年龄、骨折类型等资料全部经χ2检验，差异无统计学意义，具有可比性（p>0.05）。
2 治疗方法
2.1 中药熏洗
选方挫伤活血汤：当归20g防风15g钩藤30g牛膝15g乳香10g没药10g三棱10g莪术10g牛蒡子30g地骨皮12g姜黄15g海藻15g昆布15g骨碎补20g，用纱布包装成袋，加3000-4000 ml水煎煮，加热煮沸后再煎20分钟左右，将患肢关节置于容器上，用热气熏蒸，也可以用文火持续加热并再患处加盖浴巾，使热气能保持一定的热度。热度降低后再将患肢关节放入容器中泡洗，每次30分钟，每日早晚各1次，4周为1疗程。
2.2 手法
（1）患者取坐位，术者立于患侧术者一手握其患肢的手掌，另一手大拇指、食指从肩部起运用“捋法”缓缓向下捋顺，捋时，每隔一段捋捏1次，以达到理筋分筋之目的。（2）术者右手大拇指运用“顺法、从肩、臂至曲池、手三里、合谷等穴进行点揉，以达到通络止痛的作用。（3）术者两手掌由腋下至肘部，下达前臂运用“搓法”先轻后重，由重转轻进行搓动，以达到舒筋散瘀及松解肌腱的功效。（4）术者一手或两手握其患肢的远端，运用“运拉”法顺势牵引，牵力不可粗暴，使患肢伸的功能逐渐恢复。（5）术者左手固定其患肢的上臂，右手握其腕部，运用“屈法”使患肢的掌心向着肩部屈曲。此时，术者手法用力要均匀，不可急于求成。以免加重肘部的软组织损伤。以上手法在第一次熏洗后进行，反复施术3遍。时间以15min为宜，每1次。切忌粗鲁的手法，以免造成软组织撕裂，加重粘连。
2.3 功能锻炼治疗
CPM被动活动60分钟，每天1次，幅度逐渐增大。以疼痛能忍受为限。在医生指导下，病人主动进行肘关节屈伸活动，每天100-200次。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准
采用改良的Cassebaum评分系统评定［1］：先以Cassebaum评分系统定量肘关节的功能活动范围（优：屈130°－伸15°；良：屈120°－伸30°；可：屈90°—120°，伸40°；差：屈小于90°伸40°），再将患者的主观症状与肘关节活动范围相结合作为最终功能评分（优：关节活动范围好，肘关节无症状；良：关节活动范围较好。肘关节有主观症状；可：关节活动范围可，肘关节无或有症状；差：关节活动范围差，功能受限）。
3.2 两组均于治疗4周后按上述标准评定疗效，结果见表1，两组优良率比较有统计学意义（p<0.05）。
4 讨论
肱骨髁间骨折，尤其是粉碎性骨折术后较易引起关节功能障碍，其发生的原因有以下几点：①长期固定肘关节，致伸屈肌粘连和挛缩，甚至关节内粘连。②手术及骨折创伤造成肱三头肌、肱肌与肱骨滑动机构粘连。③肘关节长期处于屈曲位，造成关节囊粘连，发生屈曲挛缩。故肘部骨折后，诸因素造成的伸肘结构粘连是引起肘关节功能障碍的主要原因。
肱骨髁间骨折术后功能恢复的关键是要早期活动与锻炼，以减少粘连的发生。目前，经尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间粉碎性骨折已逐渐应用于临床，并取得了较好的疗效，被公认显露最充分的入路方式［2］，与传统的肱三头肌劈开入路和肱三头肌舌型肌瓣入路相比，对肱三头肌这一最主要伸肌无损伤，保留其完整性，避免了因其肌纤维断裂而需修复愈合这一过程，将过去肌肉与肌肉之间的愈合变为了骨与骨的愈合，为早期功能锻炼创造了条件。因此，术后5天即可进行早期被动活动，行CPM 机功能锻炼可提高骨折后关节功能活动的角度，减轻局部组织肿胀、疼痛，缩短了锻炼和康复时间，同时也符合祖国医学伤科治疗的动静结合的原则。
本“挫伤活血汤”熏洗方中钩藤、牛蒡子、地骨皮、防风、当归活血养血，增强功能。乳香、没药消瘀镇痛。海藻、昆布、姜黄软坚治筋骨痉挛。骨碎补止关节痛。三棱、莪术破瘀通经。全方配伍以活血伸筋，软坚，增强功能。加之熏洗所产生的温热作用，以加速局部血液与淋巴循环，促进新陈代谢，通利关节，缓解肌腱、韧带、关节囊的紧张与强直，起到解痉止痛的效果，使僵硬的关节得到松弛。而手法治疗则有调和气血、活络止痛作用；同时可以解除肌肉痉挛、分解粘连、舒筋散结、改善肌肉的血液循环，最大限度恢复关节的活动度。
综上所述，根据中医理论，应用中药熏洗和手法松解，配合现代医学CPM机的运用，三者协同具有疏通腠理、舒筋活络、化瘀消肿、软坚的功效。达到“松则通，通则不痛”的目的，能显著改善关节功能，是恢复肱骨髁间粉碎性骨折术后的理想方法，有一定的临床应用价值。
参考文献
［1］ Jupiter JB，Neff U，Holzach P，et a1．Intercondylar fractures of the humerus：an operative approach[J]．J Bone Joint Surg（Am），1985，67：226—239．
［2］ Wilkinson JM，Stanley D．Posterior surgical approaches to the elbow：a comparative anatomic study[J]．J Shoulder Elbow Surg，2001，10：380-382.