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[摘要] 目的 探讨宫腔镜手术切除子宫肌瘤的安全性及可行性。 方法 选取2012年7月～2013年6月在我科住院患者，共178例，术前常规检查无手术禁忌证，术前晚进行宫颈预处理。术中用常规切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出五步手法施术，全程B超监护，术后抗炎促宫缩治疗，观察术后满意率。 结果 所有手术均一次手术成功率，满意率100%，切除肌瘤直径1.0～6.0cm，手术时间10～85min，术中出血5～200mL。 结论 宫腔镜手术是治疗黏膜下肌瘤及壁间贴近内膜肌瘤的一种微创、安全、有效的治疗方法。
[关键词] 宫腔镜；子宫肌瘤
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）10-201-03
[Abstract] Objective To evaluate the safety and feasibility of myoma of uterus by transcervical resection of myoma（TCRM）. Methods The 178 cases from Janury to December 2012 were choiced. There were no surgery contraindications. Cervial priming was done by cervical dilator in evening before surgery. TCRM was performed by five steps： resection.grasp， twist， drawing and delivery. Surgery was monitored by B ultrasound. The anti-inflammatory and promote uterus contraction therapy were given. To observe the postoperative satisfaction. Results The successful rate of one-stage was 100%， The mean diameter of fibroids was 1.0-6.0cm， The mean operating time was 10-85 min. Intraoperative bleeding was 5-200mL. Conclusion TCRM is amini-invasive， safe and availability therapy for submucous myoma and intramural myoma near to mucous of uterus.
[Key words] Hysteroscopy； Uterine myoma
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，宫腔内肌瘤常引起出血，导致贫血，并影响生育，是不孕症常见宫内影响因素[1]。近年来，宫腔镜在妇科领域得到了广泛的应用，改变了以往经开腹手术切除子宫治疗子宫肌瘤的传统方法，同时随着手术技巧的提高，宫腔镜手术切除子宫肌瘤的相对适应证不断扩大，并发症不断减少，并保留了子宫和生育功能，得到广大患者的接受和认可[2]。现将我科2012年应用宫腔镜电切术切除子宫肌瘤178例，总结如下。
1.3 手术方法
患者手术时间均选在月经干净后3～7d进行。术前均行全身及妇科检查，宫颈涂片，B超检查及阴道清洁。术前晚肛门填塞（湖北葛店人福药业有限公司）300μg软化宫颈。根据患者自身情况选择硬膜外麻醉或静脉麻醉，采用膀胱截石位，用5%GS为宫腔镜彭宫液充盈膀胱到宫底能完全暴露与B超监护下。观察子宫肌瘤的形态、位置、类型、大小及肌层的关系，分别选用针状电极及环状电极施行电切割术。按国际宫腔镜中心Hearlem分中心分类标准[3]，0型肌瘤先找到瘤蒂，自根部完整切除；Ⅰ型肌瘤，在瘤根靠近宫壁处作对应电切，使瘤根变细，卵圆钳钳夹，按顺时针旋转使肌瘤脱离宫壁后完整夹出；Ⅱ型肌瘤，先用B超扫描肌瘤定位，用针状电极局部宫壁开窗，使肌瘤内突，切除肌瘤组织，静滴催产素使子宫收缩，壁间残余肌瘤渐次突入宫腔，再次电切直到切平为止。出血处高频电刀电凝止血。切除组织均送病理检查。
1.4 术中及术后处置
手术全程B超监护防止子宫穿孔，如手术时间达45min左右或膨宫液用量达10000mL，用速尿（江苏亚邦爱普森药业有限公司，H32021428）20mg静推防止TURP综合征发生，术后如有活动性出血可于宫腔内放置Folley导尿管，B超引导下推入生理盐水20～35mL压迫止血（术后4～6h取出）。术后予抗生素预防感染48h，静点或肌注缩宫素，并严密观察引导出血情况，待病理回报[4]。
1.5 疗效判定标准[5]
满意：术后月经量减少、周期规律、无腹痛及其他不适，血红蛋白恢复正常，无肌瘤生长，剩余肌瘤不再增长或缩小。不满意：因月经量增多至术前水平或因肌瘤增长而行二次手术者
3 讨论
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤，黏膜下肌瘤占肌瘤总数10%～15%[6]。但是对女性健康有着很大的影响。宫腔镜是目前治疗子宫肌瘤比较有效的方法之一。宫腔镜治疗子宫肌瘤能够在对女性的伤害最小的状况下，得到最有效的治疗。宫腔镜治疗子宫肌瘤的优势：无腹部切口，创伤非常小，保留子宫的完整性，不影响内分泌功能，不破坏盆底结构，无开腹的并发症，住院时间短，术后恢复快，手术效果好。
宫腔镜是一种创伤小，简便易行，疗效稳定的新疗法；该手术为微创性，术后恢复快；术后用药明显减少，医疗费用大大下降。此外，兼有诊断和治疗作用，可以让医生在进行诊断的同时在镜下处理所遇到的妇科疾病，从而大大减少了手术风险性。治疗子宫肌瘤的方法挺多，选择治疗前一定要多种方案比较，慎重行事。传统治疗子宫肌瘤都是采用开腹手术，该手术对女性的健康会产生极大的危害。而且手术后的恢复需要很长时间。现如今，患者可以接受一种新型的微创治疗——宫腔镜治疗，避免了开腹手术的各类缺陷，不但出血少，创伤小，而且住院时间短，恢复快，又能达到常规手术同样的疗效，越来越多地被应用于妇科治疗当中。子宫肌瘤像子宫壁间肌瘤和黏膜下肌瘤可以通过电子宫腔镜治疗。宫腔镜通过摄录系统将宫腔内图像清晰地呈现在显示屏上，既可以诊断宫腔内病变，还可以施行宫腔镜下手术治疗，对于黏膜下子宫肌瘤为绝对适应证；对于壁间内突型子宫肌瘤，也可行宫腔镜电切术达到治愈目的。该项技术无腹部切口，创伤非常小，保留子宫的完整性，不影响内分泌功能，不破坏盆底结构，无开腹的并发症，住院时间短，术后恢复快，手术效果好。患者满意率高。本研究探讨宫腔镜手术切除子宫肌瘤的安全性及可行性。结果显示所有手术均一次手术成功，满意率100%，切除肌瘤直径1.0～6.0cm，手术时间10～85min，术中出血5～200mL。手术并发症本组手术无一例子宫穿孔、周围脏器损伤、低钠血症，5例（2.8%）术后发热，考虑宫腔感染。提示宫腔镜手术是治疗黏膜下肌瘤及壁间贴近内膜肌瘤的一种微创、安全、有效的治疗方法。对于较大的或多发的Ⅱ型黏膜下肌瘤，必要时考虑二期手术[7]。一般将宫腔镜切除肌瘤的适应证限定在肌瘤直径5cm内，>3cm为大肌瘤，>5cm为巨大肌瘤，至于内突壁间肌瘤很少提及[8-9]。我们认为，如果术者技术熟练、经验丰富，可适当放宽手术指征，宫腔镜手术的主要并发症有低钠血症性脑病、子宫穿孔（有/无肠损伤）、出血、感染和罕见的气体栓塞。其中子宫穿孔最常见，低钠血症性脑病最严重，STERNS报道其死亡率高达33.00%～86.00%[10-11]。宫腔镜切除大肌瘤，有以下容易诱发低钠血症的因素：手术时间长；宫壁厚和肌瘤的阻力，需要大的膨宫压力；肌
壁损伤面积大，开放静脉多[12]。本文认为TCRM手术时间长或膨宫液使用多时静脉推注速尿20mg，有利于防止低钠血症性脑病的发生，使大肌瘤手术成为可能。
[参考文献]
[1] 夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].郑州：河南科学技术出版社，2009：223.
[2] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：310-311.
[3] Sterns RH.Severe symptomatic hyponatraemia-treatment and outcome [J].Ann Intern Med，1987，107（15）：656.
[4] 佟小明，夏恩兰.宫腔镜手术治疗大宫腔内肌瘤的安全性研究[J].中国内镜杂志，2006，8（4）：350-352.
[5] 夏恩兰.宫腔镜临床应用进展[J].中国實用妇科与产科，2006，22（3）：20.
[6] 尹洁，刘柳，洪祖军.宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下子宫肌瘤及子宫内膜息肉[J].中国微创外科杂志，2006，6（6）：456-458.
[7] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：269.
[8] 蔡桂香，李小均.宫腔镜电切术治疗粘膜下子宫肌瘤 52 例临床分析[J].新疆医学，2009，39（7）：44.
[9] 李凤，王晓雷，宫华芳，等.宫腔镜手术治疗子宫黏膜下肌瘤249例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（9）：710-711.
[10] 郁茵华，吴葆桢，郎景和，等.子宫肌瘤剔除术154例分析[J].中华妇产科杂志，2005，9（12）：78.
[11] 冯怡辰，马彩铃.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术新进展[J].中国全科医学，2009，12（4）：820-822.
[12] 戴健健，邱国英.子宫肌瘤680例临床分析[J].河北医药，2009，31（6）：947-948.
（收稿日期：2014-03-13）
[关键词] 宫腔镜；子宫肌瘤
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）10-201-03
[Abstract] Objective To evaluate the safety and feasibility of myoma of uterus by transcervical resection of myoma（TCRM）. Methods The 178 cases from Janury to December 2012 were choiced. There were no surgery contraindications. Cervial priming was done by cervical dilator in evening before surgery. TCRM was performed by five steps： resection.grasp， twist， drawing and delivery. Surgery was monitored by B ultrasound. The anti-inflammatory and promote uterus contraction therapy were given. To observe the postoperative satisfaction. Results The successful rate of one-stage was 100%， The mean diameter of fibroids was 1.0-6.0cm， The mean operating time was 10-85 min. Intraoperative bleeding was 5-200mL. Conclusion TCRM is amini-invasive， safe and availability therapy for submucous myoma and intramural myoma near to mucous of uterus.
[Key words] Hysteroscopy； Uterine myoma
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，宫腔内肌瘤常引起出血，导致贫血，并影响生育，是不孕症常见宫内影响因素[1]。近年来，宫腔镜在妇科领域得到了广泛的应用，改变了以往经开腹手术切除子宫治疗子宫肌瘤的传统方法，同时随着手术技巧的提高，宫腔镜手术切除子宫肌瘤的相对适应证不断扩大，并发症不断减少，并保留了子宫和生育功能，得到广大患者的接受和认可[2]。现将我科2012年应用宫腔镜电切术切除子宫肌瘤178例，总结如下。
1.3 手术方法
患者手术时间均选在月经干净后3～7d进行。术前均行全身及妇科检查，宫颈涂片，B超检查及阴道清洁。术前晚肛门填塞（湖北葛店人福药业有限公司）300μg软化宫颈。根据患者自身情况选择硬膜外麻醉或静脉麻醉，采用膀胱截石位，用5%GS为宫腔镜彭宫液充盈膀胱到宫底能完全暴露与B超监护下。观察子宫肌瘤的形态、位置、类型、大小及肌层的关系，分别选用针状电极及环状电极施行电切割术。按国际宫腔镜中心Hearlem分中心分类标准[3]，0型肌瘤先找到瘤蒂，自根部完整切除；Ⅰ型肌瘤，在瘤根靠近宫壁处作对应电切，使瘤根变细，卵圆钳钳夹，按顺时针旋转使肌瘤脱离宫壁后完整夹出；Ⅱ型肌瘤，先用B超扫描肌瘤定位，用针状电极局部宫壁开窗，使肌瘤内突，切除肌瘤组织，静滴催产素使子宫收缩，壁间残余肌瘤渐次突入宫腔，再次电切直到切平为止。出血处高频电刀电凝止血。切除组织均送病理检查。
1.4 术中及术后处置
手术全程B超监护防止子宫穿孔，如手术时间达45min左右或膨宫液用量达10000mL，用速尿（江苏亚邦爱普森药业有限公司，H32021428）20mg静推防止TURP综合征发生，术后如有活动性出血可于宫腔内放置Folley导尿管，B超引导下推入生理盐水20～35mL压迫止血（术后4～6h取出）。术后予抗生素预防感染48h，静点或肌注缩宫素，并严密观察引导出血情况，待病理回报[4]。
1.5 疗效判定标准[5]
满意：术后月经量减少、周期规律、无腹痛及其他不适，血红蛋白恢复正常，无肌瘤生长，剩余肌瘤不再增长或缩小。不满意：因月经量增多至术前水平或因肌瘤增长而行二次手术者
3 讨论
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤，黏膜下肌瘤占肌瘤总数10%～15%[6]。但是对女性健康有着很大的影响。宫腔镜是目前治疗子宫肌瘤比较有效的方法之一。宫腔镜治疗子宫肌瘤能够在对女性的伤害最小的状况下，得到最有效的治疗。宫腔镜治疗子宫肌瘤的优势：无腹部切口，创伤非常小，保留子宫的完整性，不影响内分泌功能，不破坏盆底结构，无开腹的并发症，住院时间短，术后恢复快，手术效果好。
宫腔镜是一种创伤小，简便易行，疗效稳定的新疗法；该手术为微创性，术后恢复快；术后用药明显减少，医疗费用大大下降。此外，兼有诊断和治疗作用，可以让医生在进行诊断的同时在镜下处理所遇到的妇科疾病，从而大大减少了手术风险性。治疗子宫肌瘤的方法挺多，选择治疗前一定要多种方案比较，慎重行事。传统治疗子宫肌瘤都是采用开腹手术，该手术对女性的健康会产生极大的危害。而且手术后的恢复需要很长时间。现如今，患者可以接受一种新型的微创治疗——宫腔镜治疗，避免了开腹手术的各类缺陷，不但出血少，创伤小，而且住院时间短，恢复快，又能达到常规手术同样的疗效，越来越多地被应用于妇科治疗当中。子宫肌瘤像子宫壁间肌瘤和黏膜下肌瘤可以通过电子宫腔镜治疗。宫腔镜通过摄录系统将宫腔内图像清晰地呈现在显示屏上，既可以诊断宫腔内病变，还可以施行宫腔镜下手术治疗，对于黏膜下子宫肌瘤为绝对适应证；对于壁间内突型子宫肌瘤，也可行宫腔镜电切术达到治愈目的。该项技术无腹部切口，创伤非常小，保留子宫的完整性，不影响内分泌功能，不破坏盆底结构，无开腹的并发症，住院时间短，术后恢复快，手术效果好。患者满意率高。本研究探讨宫腔镜手术切除子宫肌瘤的安全性及可行性。结果显示所有手术均一次手术成功，满意率100%，切除肌瘤直径1.0～6.0cm，手术时间10～85min，术中出血5～200mL。手术并发症本组手术无一例子宫穿孔、周围脏器损伤、低钠血症，5例（2.8%）术后发热，考虑宫腔感染。提示宫腔镜手术是治疗黏膜下肌瘤及壁间贴近内膜肌瘤的一种微创、安全、有效的治疗方法。对于较大的或多发的Ⅱ型黏膜下肌瘤，必要时考虑二期手术[7]。一般将宫腔镜切除肌瘤的适应证限定在肌瘤直径5cm内，>3cm为大肌瘤，>5cm为巨大肌瘤，至于内突壁间肌瘤很少提及[8-9]。我们认为，如果术者技术熟练、经验丰富，可适当放宽手术指征，宫腔镜手术的主要并发症有低钠血症性脑病、子宫穿孔（有/无肠损伤）、出血、感染和罕见的气体栓塞。其中子宫穿孔最常见，低钠血症性脑病最严重，STERNS报道其死亡率高达33.00%～86.00%[10-11]。宫腔镜切除大肌瘤，有以下容易诱发低钠血症的因素：手术时间长；宫壁厚和肌瘤的阻力，需要大的膨宫压力；肌
壁损伤面积大，开放静脉多[12]。本文认为TCRM手术时间长或膨宫液使用多时静脉推注速尿20mg，有利于防止低钠血症性脑病的发生，使大肌瘤手术成为可能。
[参考文献]
[1] 夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].郑州：河南科学技术出版社，2009：223.
[2] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：310-311.
[3] Sterns RH.Severe symptomatic hyponatraemia-treatment and outcome [J].Ann Intern Med，1987，107（15）：656.
[4] 佟小明，夏恩兰.宫腔镜手术治疗大宫腔内肌瘤的安全性研究[J].中国内镜杂志，2006，8（4）：350-352.
[5] 夏恩兰.宫腔镜临床应用进展[J].中国實用妇科与产科，2006，22（3）：20.
[6] 尹洁，刘柳，洪祖军.宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下子宫肌瘤及子宫内膜息肉[J].中国微创外科杂志，2006，6（6）：456-458.
[7] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：269.
[8] 蔡桂香，李小均.宫腔镜电切术治疗粘膜下子宫肌瘤 52 例临床分析[J].新疆医学，2009，39（7）：44.
[9] 李凤，王晓雷，宫华芳，等.宫腔镜手术治疗子宫黏膜下肌瘤249例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（9）：710-711.
[10] 郁茵华，吴葆桢，郎景和，等.子宫肌瘤剔除术154例分析[J].中华妇产科杂志，2005，9（12）：78.
[11] 冯怡辰，马彩铃.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术新进展[J].中国全科医学，2009，12（4）：820-822.
[12] 戴健健，邱国英.子宫肌瘤680例临床分析[J].河北医药，2009，31（6）：947-948.
（收稿日期：2014-03-13）