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【关键词】 血液灌流；血液透析；尿毒症；皮肤瘙痒
文章编号：1003-1383（2013）01-0855-02 中图分类号：R495.504.7 文献标识码：B
随着血液净化技术的日臻完善，经血液透析（Hemodialysis，HD）的尿毒症患者生存期得到延长，但实践发现常规血液透析对于中、大分子及与蛋白结合率高的物质，无法清除或清除率很低，随着透析龄的增加，各种临床问题也不断出现。皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的皮肤并发症之一，尤其是在血液透析期间或之后更为明显，单纯血液透析治疗时皮肤瘙痒发生率为67%～86%[1]，引起焦虑、精神不振、睡眠不足等，极大影响患者生活质量。血液透析联合血液灌流（Hemoperfusion，HP）的血液净化方式，能全面清除尿毒症患者体内的代谢产物、毒素，调节内环境平衡，能显著缓解尿毒症引起的皮肤瘙痒症状[2]。我们于2010年10月～2012年10月应用HD联合HP治疗尿毒症皮肤瘙痒患者69例，经积极精心护理，取得满意效果，现报告如下。
资料与方法 1.临床资料 本组69例均为我院收治的慢性尿毒症维持透析患者，男性38例，女性31例，年龄27～68岁，平均49.5岁。原发病为慢性肾炎42例，糖尿病肾病16例，高血压肾病8例，多囊肾3例。维持性血液透析时间为6～24个月，每周进行HD 2～3次。所有病例均出现不同程度的全身尤其是四肢皮肤瘙痒、食欲下降、睡眠障碍等，皮肤瘙痒经口服抗瘙痒药物及局部外用搽剂等内科治疗后均疗效不佳。
2.治疗方法 应用金宝AK95S血透机，F14聚风膜透析器，珠海丽珠生物科技有限公司生产的HA130型一次性树脂灌流器，透析液为碳酸氢盐。每周进行2次单纯HD，1次HD联合HP。将灌流器串联在透析器之前，先用5%葡萄糖注射液500 ml冲洗灌流器及管道，再用每500 ml含15mg肝素的生理盐水共2 000 ml，以150～200 ml/min的速度进行冲洗，最后用500 ml生理盐水（内含肝素100 mg）冲洗至剩余300 ml时，将动静脉接口接到生理盐水瓶上以100～150 ml/min流速，进行自身循环20～30 min使其充分肝素化，冲洗过程需轻拍以协助管道及灌流器中空气的排出。动静脉内瘘穿刺建立血液循环通路，肝素量首次剂量为1.0～1.5 mg/kg，之后每小时追加8～10 mg，血流速度为150～200 ml/min，以提高血液与树脂吸附柱间的吸附效率，共联合治疗2 h后取下灌流器。血流速度调整为200～250 ml/min，继续进行单独HD 2 h至结束。
3.疗效判定 治疗四周后根据瘙痒程度、分布、频率及睡眠干扰情况进行打分[3]。判定标准[4]：瘙痒完全消失（治疗后评分<3分）为显效；瘙痒减轻且不影响睡眠（治疗后评分<10分或比治疗前减少5分以上）为有效；瘙痒无改善（治疗后评分>14分或比治疗前减少3分以下）为无效。
结 果 本组69例患者经HD联合HP治疗后，显效47例（68.12%），有效18例（26.09%），无效4例（5.80%），总有效率为94.20%。
护理措施 1.治疗前的护理 尿毒症为慢性疾病，病程较长、病情较重，患者受到长期的疾病折磨不仅机体不适，而且情绪多有悲观、失望，顽固性皮肤瘙痒使得患者更加烦躁、焦虑，引起食欲不振、睡眠障碍等。护理人员要通过与患者多接触多沟通，了解其病情及心理状态，向患者介绍有关HP知识及HP联合HD治疗的原理、方法等，提高患者对联合治疗的认识，同时讲解成功病例，增加患者治疗的信心，消除患者焦虑、恐惧的心理，争取家属及患者的主动配合，以保证治疗的顺利完成。灌流前需要连接管路较多，应严格遵循无菌操作规则，认真检查灌流器有效期、包装有无破损及灌体有无裂痕。灌流器的充分肝素化非常重要，用2 000 ml肝素生理盐水（每500 ml生理盐水含15 mg肝素）自下而上对灌流器、透析器及各管道预冲，用手轻轻拍打并转动灌流器，促进空气排尽，流速为150～200 ml/min，再用500 ml生理盐水（内含肝素100 mg）冲洗，至剩余300 ml时将动静脉接口接到生理盐水瓶上，以100～150 ml/min流速进行自身循环20～30分钟，使其充分肝素化，避免用硬物敲击罐体。
2.治疗中的护理
（1）严密观察生命体征：密切注意患者病情，观察患者神态、体温、呼吸、脉搏、血压等变化，由于HP联合HD治疗时体外循环血量较大、体内血容量较小而容易引起血压下降，因此应每隔15～30 min测量血压1次，引血前将部分冲管的生理盐水补充入体内有助于预防血容量过低[5]。治疗中发生低血压时应减慢血流量，同时静注生理盐水。有报道认为在HD联合HP治疗时应以较慢的血流量开始，待患者生命体征稳定后再慢慢增大血流量[6]。如对灌流器过敏而出现发热、胸闷、寒战、呼吸困难等现象时，可予以5～10 mg地塞米松静注及吸氧，症状较严重时应及时终止治疗。
（2）肝素使用护理：一般在HD联合HP治疗中肝素用量比单独HD要大，首次肝素用量为1.0～1.5 mg/kg，之后追加量为8～10 mg/h，加上树脂也有一定吸附血小板作用，患者容易出现不同程度的出血倾向，因此治疗中应密切注意患者穿刺部位、口腔、鼻翼和皮肤黏膜等有无出血，一旦发现有出血倾向时，应及时停止或减少抗凝剂的使用。治疗结束时使用鱼精蛋白静脉注射以中和肝素作用，拔针后适当延长穿刺点的按压时间，以减轻或防止出血。
（3）预防凝血：治疗过程中应密切观察循环通路的血液颜色变化，以及动静脉管壁、滤网是否有血凝块，若动、静脉压持续升高，则提示可能灌流器、静脉管道凝血或滤网堵塞，应查明原因并及时处理，必要时可更换灌流器或管道。抗凝治疗应有针对性，肝素的使用应个体化对待，以提高HP的治疗效果。血流量不足也会增加灌流器凝血的风险，一般血流量需维持在150m /min以上。另外过低的环境温度也会引起灌流器凝血，室内温度过低或冬季时应对灌流器进行保温处理，同时还需做好患者的保暖措施。 3.治疗后的护理 嘱咐患者注意个人生活习惯，比如勤洗澡、勤换衣、勤剪指甲，防止因皮肤破溃引起的交叉感染。指导患者采取正确的抓痒方法，尽量避免对皮肤瘙痒处用手抓，应用手轻轻拍打。夜间如皮肤瘙痒加剧时可遵医嘱适当应用镇静剂。尽量不要使用刺激性的香皂洗澡，皮肤干燥时可局部涂抹一些保湿润肤品。嘱咐患者进食一些高维生素、优质蛋白低盐饮食，保证足够的热量摄入，限制高钾、高磷食物，少食用动物内脏、海鲜类、豆类、小鱼干等，同时注意补充钙和维生素D。
护理体会 尿毒症患者发生顽固性瘙痒的机制目前尚未阐明，但许多学者认为与肾功能衰竭导致的各种中分子内毒素长期在体内蓄积密切相关[7]。透析技术的提高延长了尿毒症患者生存期，但皮肤瘙痒的发生率在HD时也随之升高，可能是由于常规HD主要针对小分子毒素，而对中大分子毒素的清除率低。树脂型灌流器具有多孔、高表面积、吸附容量大、吸附速率快等优点，可特异性吸附血中的中大分子毒素，HP则是利用该吸附原理直接清除尿毒症患者血液中的毒素，从而显著改善患者皮肤瘙痒症状，提高睡眠质量。联合使用HP与HD可发挥两者优势互补的作用，消除了HP不能清除水、电解质、尿素等及HD不能有效清除中大分子毒素的各自劣势，达到全面清除患者体内代谢产物、毒素以及调节水电解质、酸碱平衡的目的，对缓解皮肤瘙痒、提高患者生存质量具有重要价值。护理人员应熟悉仪器的操作及做好患者的护理工作，在治疗过程中严密注意异常情况，掌握各项护理要点，积极预防并发症的发生，提高HP及HD治疗的安全性和疗效。
参考文献[1]梅长林，叶朝阳，戎 伇.实用透析手册[M].北京：人民卫生出版社，2009：402.
[2]苏慧萍，唐 舸.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒20例临床观察[J].右江医学，2011，39（1）：2829.
[3]De Merchi S，Cecchin E，Villalta D，et al.Relief of pruritus and decreases in plasma histamine concentrations during erythropoietin thetapy in patients with uremia[J].N Engl J Med，1992，326（15）：969974.
[4]Akhyani M，Ganji MR，Samadi N，et al.Pruritus in hemodialysis atients[J].BMC Dermatol，2005（5）：16.
[5]詹江红，吕碧仪.组合型人工肾治疗尿毒症皮肤瘙痒的护理观察[J].临床医学工程，2010，17（4）：118119.
[6]程 静，魏江霞，严冬仙，等.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症的护理体会[J].实用临床医学，2011，12（5）：119120.
[7]黄锦芳.浅谈血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒的护理[J].新疆医学，2010，40（5）：9697.
（收稿日期：2012-11-09 修回日期：2013-01-）
文章编号：1003-1383（2013）01-0855-02 中图分类号：R495.504.7 文献标识码：B
随着血液净化技术的日臻完善，经血液透析（Hemodialysis，HD）的尿毒症患者生存期得到延长，但实践发现常规血液透析对于中、大分子及与蛋白结合率高的物质，无法清除或清除率很低，随着透析龄的增加，各种临床问题也不断出现。皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的皮肤并发症之一，尤其是在血液透析期间或之后更为明显，单纯血液透析治疗时皮肤瘙痒发生率为67%～86%[1]，引起焦虑、精神不振、睡眠不足等，极大影响患者生活质量。血液透析联合血液灌流（Hemoperfusion，HP）的血液净化方式，能全面清除尿毒症患者体内的代谢产物、毒素，调节内环境平衡，能显著缓解尿毒症引起的皮肤瘙痒症状[2]。我们于2010年10月～2012年10月应用HD联合HP治疗尿毒症皮肤瘙痒患者69例，经积极精心护理，取得满意效果，现报告如下。
资料与方法 1.临床资料 本组69例均为我院收治的慢性尿毒症维持透析患者，男性38例，女性31例，年龄27～68岁，平均49.5岁。原发病为慢性肾炎42例，糖尿病肾病16例，高血压肾病8例，多囊肾3例。维持性血液透析时间为6～24个月，每周进行HD 2～3次。所有病例均出现不同程度的全身尤其是四肢皮肤瘙痒、食欲下降、睡眠障碍等，皮肤瘙痒经口服抗瘙痒药物及局部外用搽剂等内科治疗后均疗效不佳。
2.治疗方法 应用金宝AK95S血透机，F14聚风膜透析器，珠海丽珠生物科技有限公司生产的HA130型一次性树脂灌流器，透析液为碳酸氢盐。每周进行2次单纯HD，1次HD联合HP。将灌流器串联在透析器之前，先用5%葡萄糖注射液500 ml冲洗灌流器及管道，再用每500 ml含15mg肝素的生理盐水共2 000 ml，以150～200 ml/min的速度进行冲洗，最后用500 ml生理盐水（内含肝素100 mg）冲洗至剩余300 ml时，将动静脉接口接到生理盐水瓶上以100～150 ml/min流速，进行自身循环20～30 min使其充分肝素化，冲洗过程需轻拍以协助管道及灌流器中空气的排出。动静脉内瘘穿刺建立血液循环通路，肝素量首次剂量为1.0～1.5 mg/kg，之后每小时追加8～10 mg，血流速度为150～200 ml/min，以提高血液与树脂吸附柱间的吸附效率，共联合治疗2 h后取下灌流器。血流速度调整为200～250 ml/min，继续进行单独HD 2 h至结束。
3.疗效判定 治疗四周后根据瘙痒程度、分布、频率及睡眠干扰情况进行打分[3]。判定标准[4]：瘙痒完全消失（治疗后评分<3分）为显效；瘙痒减轻且不影响睡眠（治疗后评分<10分或比治疗前减少5分以上）为有效；瘙痒无改善（治疗后评分>14分或比治疗前减少3分以下）为无效。
结 果 本组69例患者经HD联合HP治疗后，显效47例（68.12%），有效18例（26.09%），无效4例（5.80%），总有效率为94.20%。
护理措施 1.治疗前的护理 尿毒症为慢性疾病，病程较长、病情较重，患者受到长期的疾病折磨不仅机体不适，而且情绪多有悲观、失望，顽固性皮肤瘙痒使得患者更加烦躁、焦虑，引起食欲不振、睡眠障碍等。护理人员要通过与患者多接触多沟通，了解其病情及心理状态，向患者介绍有关HP知识及HP联合HD治疗的原理、方法等，提高患者对联合治疗的认识，同时讲解成功病例，增加患者治疗的信心，消除患者焦虑、恐惧的心理，争取家属及患者的主动配合，以保证治疗的顺利完成。灌流前需要连接管路较多，应严格遵循无菌操作规则，认真检查灌流器有效期、包装有无破损及灌体有无裂痕。灌流器的充分肝素化非常重要，用2 000 ml肝素生理盐水（每500 ml生理盐水含15 mg肝素）自下而上对灌流器、透析器及各管道预冲，用手轻轻拍打并转动灌流器，促进空气排尽，流速为150～200 ml/min，再用500 ml生理盐水（内含肝素100 mg）冲洗，至剩余300 ml时将动静脉接口接到生理盐水瓶上，以100～150 ml/min流速进行自身循环20～30分钟，使其充分肝素化，避免用硬物敲击罐体。
2.治疗中的护理
（1）严密观察生命体征：密切注意患者病情，观察患者神态、体温、呼吸、脉搏、血压等变化，由于HP联合HD治疗时体外循环血量较大、体内血容量较小而容易引起血压下降，因此应每隔15～30 min测量血压1次，引血前将部分冲管的生理盐水补充入体内有助于预防血容量过低[5]。治疗中发生低血压时应减慢血流量，同时静注生理盐水。有报道认为在HD联合HP治疗时应以较慢的血流量开始，待患者生命体征稳定后再慢慢增大血流量[6]。如对灌流器过敏而出现发热、胸闷、寒战、呼吸困难等现象时，可予以5～10 mg地塞米松静注及吸氧，症状较严重时应及时终止治疗。
（2）肝素使用护理：一般在HD联合HP治疗中肝素用量比单独HD要大，首次肝素用量为1.0～1.5 mg/kg，之后追加量为8～10 mg/h，加上树脂也有一定吸附血小板作用，患者容易出现不同程度的出血倾向，因此治疗中应密切注意患者穿刺部位、口腔、鼻翼和皮肤黏膜等有无出血，一旦发现有出血倾向时，应及时停止或减少抗凝剂的使用。治疗结束时使用鱼精蛋白静脉注射以中和肝素作用，拔针后适当延长穿刺点的按压时间，以减轻或防止出血。
（3）预防凝血：治疗过程中应密切观察循环通路的血液颜色变化，以及动静脉管壁、滤网是否有血凝块，若动、静脉压持续升高，则提示可能灌流器、静脉管道凝血或滤网堵塞，应查明原因并及时处理，必要时可更换灌流器或管道。抗凝治疗应有针对性，肝素的使用应个体化对待，以提高HP的治疗效果。血流量不足也会增加灌流器凝血的风险，一般血流量需维持在150m /min以上。另外过低的环境温度也会引起灌流器凝血，室内温度过低或冬季时应对灌流器进行保温处理，同时还需做好患者的保暖措施。 3.治疗后的护理 嘱咐患者注意个人生活习惯，比如勤洗澡、勤换衣、勤剪指甲，防止因皮肤破溃引起的交叉感染。指导患者采取正确的抓痒方法，尽量避免对皮肤瘙痒处用手抓，应用手轻轻拍打。夜间如皮肤瘙痒加剧时可遵医嘱适当应用镇静剂。尽量不要使用刺激性的香皂洗澡，皮肤干燥时可局部涂抹一些保湿润肤品。嘱咐患者进食一些高维生素、优质蛋白低盐饮食，保证足够的热量摄入，限制高钾、高磷食物，少食用动物内脏、海鲜类、豆类、小鱼干等，同时注意补充钙和维生素D。
护理体会 尿毒症患者发生顽固性瘙痒的机制目前尚未阐明，但许多学者认为与肾功能衰竭导致的各种中分子内毒素长期在体内蓄积密切相关[7]。透析技术的提高延长了尿毒症患者生存期，但皮肤瘙痒的发生率在HD时也随之升高，可能是由于常规HD主要针对小分子毒素，而对中大分子毒素的清除率低。树脂型灌流器具有多孔、高表面积、吸附容量大、吸附速率快等优点，可特异性吸附血中的中大分子毒素，HP则是利用该吸附原理直接清除尿毒症患者血液中的毒素，从而显著改善患者皮肤瘙痒症状，提高睡眠质量。联合使用HP与HD可发挥两者优势互补的作用，消除了HP不能清除水、电解质、尿素等及HD不能有效清除中大分子毒素的各自劣势，达到全面清除患者体内代谢产物、毒素以及调节水电解质、酸碱平衡的目的，对缓解皮肤瘙痒、提高患者生存质量具有重要价值。护理人员应熟悉仪器的操作及做好患者的护理工作，在治疗过程中严密注意异常情况，掌握各项护理要点，积极预防并发症的发生，提高HP及HD治疗的安全性和疗效。
参考文献[1]梅长林，叶朝阳，戎 伇.实用透析手册[M].北京：人民卫生出版社，2009：402.
[2]苏慧萍，唐 舸.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒20例临床观察[J].右江医学，2011，39（1）：2829.
[3]De Merchi S，Cecchin E，Villalta D，et al.Relief of pruritus and decreases in plasma histamine concentrations during erythropoietin thetapy in patients with uremia[J].N Engl J Med，1992，326（15）：969974.
[4]Akhyani M，Ganji MR，Samadi N，et al.Pruritus in hemodialysis atients[J].BMC Dermatol，2005（5）：16.
[5]詹江红，吕碧仪.组合型人工肾治疗尿毒症皮肤瘙痒的护理观察[J].临床医学工程，2010，17（4）：118119.
[6]程 静，魏江霞，严冬仙，等.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症的护理体会[J].实用临床医学，2011，12（5）：119120.
[7]黄锦芳.浅谈血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒的护理[J].新疆医学，2010，40（5）：9697.
（收稿日期：2012-11-09 修回日期：2013-01-）