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摘要：现如今，我国的医学发展十分迅速，在康复治疗的帮助下，出现偏瘫的卒中患者可能逐渐恢复部分运动功能，从而实现生活自理，回归家庭和社会。但卒中偏瘫患者的上肢功能，尤其是手功能恢复缓慢，而上肢功能的恢复又是决定卒中偏瘫患者生活质量和生活独立性的重要因素。近年来，出现了许多关于手运动功能康复的研究，如无创性脑刺激技术、电子计算机及机器人辅助技术。笔者将其进展综述如下。
关键词：卒中；偏瘫；手功能；康复；综述
引言
在脑卒中出现肢体功能障碍的患者中，80%患有上肢功能障碍。而在患有上肢功能障碍患者中，最终只有30%的患者能够实现上肢功能恢复，只有约12%的患者手功能得到较好的恢复，这对脑卒中患者的生活质量和社会参与度有着深远的影响。随着科技的进步和康复医学研究的深入，涌现出一些脑卒中手功能康复的新方法和新理念，本文就脑卒中后上肢和手功能障碍的中枢和外周干预康复治疗方面的进展综述如下。
1手功能的评定
1.1量表评定
卒中偏瘫患者康复治疗的前提是选择正确的康复评定方法，最常用的卒中偏瘫患者的手功能康复评定量表如下：Fugl-Meyer评定量表（Fugl-Meyerassessment，FMA）、上肢功能研究量表（actionresearcharmtest，ARAT）、箱子和木块测试（boxandblocktest，BBT）、Chedoke上肢和手功能活动量表、Wolf运动功能测试（Wolfmotorfunctiontest，WMFT）、Jebsen-Taylor手功能测试（Jebsen-Taylorhandfunctiontest，JTHF）。近年来，随着对手功能评测要求的提高，出现了新的评定量表及现有评定量表的改良版。
1.2运动评定量表（motorassessmentscale，MAS）
MAS是卒中康复临床中常用的快速评定量表，共分为8个部分：仰卧-翻身、仰卧-坐位、坐位平衡、坐-站、行走、上肢功能、手部运动、手部高级功能。对MAS中“手部运动”和“手部高级功能”在其前期研究的基础上进行了Rasch分析，确定MAS“手部运动”和“手部高级功能”可单独作为评定手部功能的独立量表（两量表Rasch个体区分指数分别为2.17和2.16。Rasch个体区分指数>2.0，代表该量表可区分运动功能较好和较差的患者，说明该量表有较好的评测信度）。MAS“手部运动”部分包括：坐位、腕关节背伸；坐位、腕关节桡偏；坐位、屈肘、前臂旋前旋后；双手向前、抓放直径14cm的大球；将桌面上的塑料杯置于身体另外一侧；10s内顺序对指>14次。“手部高级功能”部分包括：抓放笔；将糖豆从一个杯子拿到另外一个杯子中；在20s内以一条竖线为终点，画10条横线；使用铅笔在纸上反复画点；使用小勺喝一勺水；使用梳子梳脑后的头发。
2医工结合
2.1镜像疗法
通过对脑卒中患者与健康受试者的对比研究发现，两者的脑区激活模式不太一致，但镜像错觉同样能导致观察手对侧脑区的激活。研究发现，通过改造传统成像设备，进行在视频引导下的多模态镜像疗法，拍摄健手影像并进行数据处理，将翻转的影像反馈到患侧，形成视错觉，并进行规范、系统的训练，以更好地激活特定的脑功能区。将此方法应用于慢性期脑卒中手功能障碍患者的康复治疗中，经过训练后患者的手部精细功能得到显著恢复，磁共振功能成像检查显示患者大脑运动皮质激活明显增强，进一步证实改良镜像疗法的有效性。
2.2针灸治疗
现代研究表明，人类大脑具有可塑性，损伤后可在一定程度上修复其结构和功能，以适应环境。针灸具有理气、通经脉、调整阴阳的功效，在临床上多用于中风康复期的治疗。在传统针刺的基础上加用手指十宣穴和肘部的小海穴，提高针刺的治疗疗效。
2.3中医康复护理
良好的肢体位置作为康复护理的重要手段之一，可以控制和缓解异常运动模式，促进早期分离运动的功能恢复。临床应指导中风患者尽早做好良肢位的摆放，注意保持肢体处于正常的体位，使血液循环通畅，以提高康复效果。采用穴位按摩配合中药熏洗方法，有效地改善患者肌力和关节活动度；采用抗痉挛技术抑制异常的肌张力，促进患者正常运动模式的恢复。
2.4神经发育促进技术
Bobath技术、Rood技术、Brunnstrom技术和PNF技术是传统的四大神经发育促进技术，各大技术均遵循着神经发育的顺序进行相应的康复干预，但有着不同切入点、关注点和操作手法。Bobath技术主要强调控制关键点，引导患者建立正确的协调运动模式，从而有效改善脑卒中患者肌张力和增强肌力，进而实现正常的运动模式或肢体代偿。Rood技术是通过摩擦、敲击、压迫、摆动等感觉刺激诱发脑卒中偏瘫患者肢体的运动反应，从而调节患侧肢体的肌张力和诱导反射活动。Brunnstrom技术主要用于脑卒中患者恢复初期的康复治疗，可促进患者偏瘫肢体随意运动的恢复和肢体痉挛的控制。PNF技术是一种遵循从身体近端到远端的顺序利用姿势反射进行康复训练的康复治疗措施，通过系统的训练，可明显提高患者偏瘫肢体的肌力和增强运动协调能力，进而明显改善患侧肢体的运动功能。
2.5其他电子设备
在日常手功能康复中，除机器人辅助技术、虚拟现实技术外，还有其他电子设备可进行手功能评定。利用数字音乐界面（musicalinstrumentdigitalinterface，MIDI）键盘评分对66例卒中偏瘫患者（急性期21例，亚急性期28例，慢性期17例）进行手功能评定，同时进行JTHF。研究结果表明，3组患者的MIDI键盘评分与BBT评分、握力有相关性（r=0.69～0.86）；急性期和亚急性期患者的MIDI键盘评分与JHFT中度相关（r=0.48～0.83），但慢性期患者MIDI键盘评分与JHFT无显著相关（r=0.12～0.56）。
结语
纵观近年来的进展，卒中偏瘫患者手功能康復的研究可有如下趋势：在手功能评定方面，由于对手部运动功能研究的深入，可能会按照手部损伤的程度设计特定的评定量表。由于电子计算机技术和机器人辅助技术的应用，智能化的手功能评定可能会在不久的将来进入临床应用。而在手功能的康复治疗方面，NIBS、电子计算机及机器人辅助技术已经成为近年的研究热点，传统的康复治疗技术更是以“整合认知功能训练”的形式作用于手功能训练。这些研究同以往的“手功能康复”相比，更加注重“脑功能重塑理论”在其中的作用，更加重视新技术、新方法的实践。
参考文献：
[1]刘霖，朱琳，单桂香，等.上肢康复机器人在卒中偏瘫患者康复中的应用[J].中国脑血管病杂志，2015，12（11）：612-616.
[2]宋佳牡，陈璇.电按摩联合被动运动对脑卒中患者手功能恢复的效果[J].上海护理，2014，14（2）：14-16.
关键词：卒中；偏瘫；手功能；康复；综述
引言
在脑卒中出现肢体功能障碍的患者中，80%患有上肢功能障碍。而在患有上肢功能障碍患者中，最终只有30%的患者能够实现上肢功能恢复，只有约12%的患者手功能得到较好的恢复，这对脑卒中患者的生活质量和社会参与度有着深远的影响。随着科技的进步和康复医学研究的深入，涌现出一些脑卒中手功能康复的新方法和新理念，本文就脑卒中后上肢和手功能障碍的中枢和外周干预康复治疗方面的进展综述如下。
1手功能的评定
1.1量表评定
卒中偏瘫患者康复治疗的前提是选择正确的康复评定方法，最常用的卒中偏瘫患者的手功能康复评定量表如下：Fugl-Meyer评定量表（Fugl-Meyerassessment，FMA）、上肢功能研究量表（actionresearcharmtest，ARAT）、箱子和木块测试（boxandblocktest，BBT）、Chedoke上肢和手功能活动量表、Wolf运动功能测试（Wolfmotorfunctiontest，WMFT）、Jebsen-Taylor手功能测试（Jebsen-Taylorhandfunctiontest，JTHF）。近年来，随着对手功能评测要求的提高，出现了新的评定量表及现有评定量表的改良版。
1.2运动评定量表（motorassessmentscale，MAS）
MAS是卒中康复临床中常用的快速评定量表，共分为8个部分：仰卧-翻身、仰卧-坐位、坐位平衡、坐-站、行走、上肢功能、手部运动、手部高级功能。对MAS中“手部运动”和“手部高级功能”在其前期研究的基础上进行了Rasch分析，确定MAS“手部运动”和“手部高级功能”可单独作为评定手部功能的独立量表（两量表Rasch个体区分指数分别为2.17和2.16。Rasch个体区分指数>2.0，代表该量表可区分运动功能较好和较差的患者，说明该量表有较好的评测信度）。MAS“手部运动”部分包括：坐位、腕关节背伸；坐位、腕关节桡偏；坐位、屈肘、前臂旋前旋后；双手向前、抓放直径14cm的大球；将桌面上的塑料杯置于身体另外一侧；10s内顺序对指>14次。“手部高级功能”部分包括：抓放笔；将糖豆从一个杯子拿到另外一个杯子中；在20s内以一条竖线为终点，画10条横线；使用铅笔在纸上反复画点；使用小勺喝一勺水；使用梳子梳脑后的头发。
2医工结合
2.1镜像疗法
通过对脑卒中患者与健康受试者的对比研究发现，两者的脑区激活模式不太一致，但镜像错觉同样能导致观察手对侧脑区的激活。研究发现，通过改造传统成像设备，进行在视频引导下的多模态镜像疗法，拍摄健手影像并进行数据处理，将翻转的影像反馈到患侧，形成视错觉，并进行规范、系统的训练，以更好地激活特定的脑功能区。将此方法应用于慢性期脑卒中手功能障碍患者的康复治疗中，经过训练后患者的手部精细功能得到显著恢复，磁共振功能成像检查显示患者大脑运动皮质激活明显增强，进一步证实改良镜像疗法的有效性。
2.2针灸治疗
现代研究表明，人类大脑具有可塑性，损伤后可在一定程度上修复其结构和功能，以适应环境。针灸具有理气、通经脉、调整阴阳的功效，在临床上多用于中风康复期的治疗。在传统针刺的基础上加用手指十宣穴和肘部的小海穴，提高针刺的治疗疗效。
2.3中医康复护理
良好的肢体位置作为康复护理的重要手段之一，可以控制和缓解异常运动模式，促进早期分离运动的功能恢复。临床应指导中风患者尽早做好良肢位的摆放，注意保持肢体处于正常的体位，使血液循环通畅，以提高康复效果。采用穴位按摩配合中药熏洗方法，有效地改善患者肌力和关节活动度；采用抗痉挛技术抑制异常的肌张力，促进患者正常运动模式的恢复。
2.4神经发育促进技术
Bobath技术、Rood技术、Brunnstrom技术和PNF技术是传统的四大神经发育促进技术，各大技术均遵循着神经发育的顺序进行相应的康复干预，但有着不同切入点、关注点和操作手法。Bobath技术主要强调控制关键点，引导患者建立正确的协调运动模式，从而有效改善脑卒中患者肌张力和增强肌力，进而实现正常的运动模式或肢体代偿。Rood技术是通过摩擦、敲击、压迫、摆动等感觉刺激诱发脑卒中偏瘫患者肢体的运动反应，从而调节患侧肢体的肌张力和诱导反射活动。Brunnstrom技术主要用于脑卒中患者恢复初期的康复治疗，可促进患者偏瘫肢体随意运动的恢复和肢体痉挛的控制。PNF技术是一种遵循从身体近端到远端的顺序利用姿势反射进行康复训练的康复治疗措施，通过系统的训练，可明显提高患者偏瘫肢体的肌力和增强运动协调能力，进而明显改善患侧肢体的运动功能。
2.5其他电子设备
在日常手功能康复中，除机器人辅助技术、虚拟现实技术外，还有其他电子设备可进行手功能评定。利用数字音乐界面（musicalinstrumentdigitalinterface，MIDI）键盘评分对66例卒中偏瘫患者（急性期21例，亚急性期28例，慢性期17例）进行手功能评定，同时进行JTHF。研究结果表明，3组患者的MIDI键盘评分与BBT评分、握力有相关性（r=0.69～0.86）；急性期和亚急性期患者的MIDI键盘评分与JHFT中度相关（r=0.48～0.83），但慢性期患者MIDI键盘评分与JHFT无显著相关（r=0.12～0.56）。
结语
纵观近年来的进展，卒中偏瘫患者手功能康復的研究可有如下趋势：在手功能评定方面，由于对手部运动功能研究的深入，可能会按照手部损伤的程度设计特定的评定量表。由于电子计算机技术和机器人辅助技术的应用，智能化的手功能评定可能会在不久的将来进入临床应用。而在手功能的康复治疗方面，NIBS、电子计算机及机器人辅助技术已经成为近年的研究热点，传统的康复治疗技术更是以“整合认知功能训练”的形式作用于手功能训练。这些研究同以往的“手功能康复”相比，更加注重“脑功能重塑理论”在其中的作用，更加重视新技术、新方法的实践。
参考文献：
[1]刘霖，朱琳，单桂香，等.上肢康复机器人在卒中偏瘫患者康复中的应用[J].中国脑血管病杂志，2015，12（11）：612-616.
[2]宋佳牡，陈璇.电按摩联合被动运动对脑卒中患者手功能恢复的效果[J].上海护理，2014，14（2）：14-16.