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【中图分类号】R739.4 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）02
【摘要】目的：探讨颅内蛛网膜囊肿（IAC）手术方式及效果。方法：回顾性分析手术治疗的22例IAC患者的临床资料，其中囊肿全切除术7例，囊肿部分切除并脑池开放术10例，囊肿-腹腔分流术5例。结果：所有患者手术过程顺利，术后症状明显减轻或消失，未出现严重并发症。22例患者术后随访6月，囊肿体积均明显缩小或消失。结论：对有临床症状或占位效应的IAC应积极手术治疗；充分打通临近脑池及蛛网膜下腔是手术成功的关键。
【关键词】颅内蛛网膜囊肿； 手术； 效果
颅内蛛网膜囊肿（IAC）是颅内存在的非肿瘤性良性囊肿，发生在脑和脊髓内，与蛛网膜密切相关，囊液常无色、清亮，与脑脊液相似，根据病因可分为原发性蛛网膜囊肿和继发性蛛网膜囊肿，前者系胚胎发育过程中生成，随年龄增长，囊液逐渐增多而产生占位效应；20%～70%在 20 岁前发病，继发性囊肿是由外伤、颅内感染、出血等引起蛛网膜下腔炎症反应，至脑脊液病理性积聚造成，又称假性蛛网膜囊肿。临床诊断的蛛网膜囊肿一般指原发性蛛网膜囊肿。近年来，随着 CT、MRI 影像设备的广泛使用，蛛网膜囊肿的发现有逐渐增多趋势。因颅内蛛网膜囊肿的发生部位多样化，手术方式的选择也随着多样化。我院自2009年1月至2014年6月手术治疗IAC病人22例，效果良好，现报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料 本组中男14例，女8例；年龄1～68岁，平均32岁；病程2周至5年。2例有头部外伤史，1例有开颅手术史。
1.2临床表现 头痛、头昏或伴呕吐15例，癫痫4例，行走不稳2例，面部麻木1例。
1.3影像学检查 所有患者均行头颅CT或MRI检查。CT表现为低密度占位性病变，边界清楚，呈圆形或类圆形，密度与脑脊液相同，增强后无明显强化。MRI表现为长T1、长T2囊性占位性病变，信号与脑脊液相同，强化不明显，Flair像呈低信号，亦无增强效应。囊肿位于颞部11例，侧裂池6例，右额部2例，枕大池、小脑表面2例，右顶枕部1例。囊肿最大径直径<10 cm 8例，≥10 cm 14例，平均为12 cm。
1.4治疗方法 本组22例患者均行手术治疗，行囊肿切除术7例，囊肿部分切除并脑池开放术10例，囊肿-腹腔分流术5例。
2 .结 果
15例头痛、头昏患者中，10例症状消失，5例缓解；4例癫痫发作患者中，3例症状消失，1例减轻；2例运动障碍患者术后明显好转；1例面部麻木患者术后症状完全消失。术后3月随访，囊肿完全消失11例、明显减小10例、部分减小1例；术后6月随访，囊肿完全消失14例、明显减小6例、部分减小2例。
3.讨 论
IAC发病率约占颅内占位病变的1%，其中50%～80%位于侧裂区。IAC的临床特点为渐进性颅内压增高症状、间断癫痫发作、脑局部或神经功能缺失。囊肿形成以后，少数保持不变，极少数可自发或因外伤而破裂形成硬膜下血肿、水瘤或囊肿消失，多数囊肿逐渐增大而产生临床症状。ICA的手术治疗没有明确的适应症。我们认为有下列表现者应积极手术治疗：①有明显的颅内压增高表现，如头痛、恶心、呕吐等；②颅内出血，如硬膜下或囊内出血；③有局灶性神经体征，如偏瘫、失语、视力减退等；④癫痫反复发作及药物控制不佳者；⑤囊肿渐进性增大或合并脑积水；⑥儿童期的蛛网膜囊肿影响脑组织或功能发育者，尤其是囊肿直径>3 cm者。手术治疗的目的在于囊肿临近的脑脊液池与囊肿腔彻底打通，使囊肿腔内外液体自由流通，并有效的降低囊肿腔内压力。症状轻微或无症状者是否需手术治疗目前尚存争议。多数学者认为，此类患者可以不做手术，症状甚至囊肿可以自然消失；此外，手术治疗并非都有效，且有术后并发症及复发的可能性。有研究显示无症状的外侧裂蛛网膜囊肿也应进行手术，优先选择是创伤较小的神经内镜手术。本组手术治疗22例患者，术后症状明显改善，经随访暂无复发病例；且有4例患者术前仅轻微头痛，但术中仍可见蛛网膜明显增厚、压迫临近脑组织，术后复查CT示脑组织复位理想。因此，我们认为无症状或症状轻微的儿童、青少年及成年较大的ICA，尤其位于颅内非深在部位者，有影响大脑发育（儿童及青少年患者）及潜在出血的可能，其危害性远超过术后不良反应，应与患者充分沟通后，尽早采取手术，减轻临近脑组织的压迫。
IAC常用的手术方法有：①囊肿全切除术，理论上是根治本病的最佳手术方法，但对位置较深、周围有重要功能结构、局部粘连紧密的病例常难以做到，常因肿瘤囊壁切除不完全而出现囊肿复发，且有脑膜炎血肿、偏瘫、癫痫等并发症。对于囊肿较大者，全切术后易造成脑组织摆动，中线结构移位，颅内血肿等并发症。本组7例行囊肿全切除术。②囊壁部分切除并脑池（蛛网膜下腔）开放术，因同时可行致痫灶切除术，该术式多用于伴有癫痫尤其是难治性癫痫患者，是目前最常用的手术方法。该术式操作相对简单、安全，疗效亦较好，充分松解内层囊壁周边血管的粘连，尽可能广泛打通临近脑池及蛛网膜下腔，是防止复发的关键。术中放液要缓慢进行，以免脑组织突然塌陷，造成中线结构移位或脑干摆动、颅内血肿等。严密保护正常脑组织，并尽可能多切除囊壁，充分松解大血管周围的脏层囊壁，打开包绕血管的蛛网膜，解除囊周对皮层血管的包绕。本组10例行此手术。③囊肿-腹腔分流术，适用于术后复发、部位较深或伴有脑积水患者，手术简单、有效，也适用于婴幼、复发患者，属于微创性手术，但并发症较多，如分流管堵塞、过度引流导致的低颅内压、术后感染以及排异反应等，应尽量采用可调压引流管。也有研究显示，囊肿切除术及囊肿-腹腔分流术对于儿童IAC都有良好的疗效。本组5例行此手术。④神经内镜造瘘术，包括经锁孔内鏡下囊肿造瘘术、内镜辅助显微神经外科手术、内镜引导下放置分流管及内镜控制显微神经外科等，是治疗IAC安全、有效的方法，多适用于位于脑室内和鞍区的IAC，对于后颅窝囊肿及侧裂池囊肿可采用内镜辅助显微神经外科或内镜控制显微神经外科手术。内镜治疗IAC的优势：①手术创伤小、时间短；②成像清晰、视角宽阔；③患者恢复快；④并发症少、远期疗效佳。因此，神经内镜治疗IAC有一定的发展前景，但是其有限的操作空间、术中止血困难、术后颅内压增高等因素，在一定程度上限制了其使用范围，目前在基层医院开展较难。
参考文献
[1]
张敦刊 ，闫长祥.颅内蛛网膜囊肿的认识和外科治疗研究进展[J].中国医药导报，2012，9（8）：15-17.
[2] 周 相军 ，朱映辉.汤 永德.囊 肿-腹 腔分流术治疗颅内蛛网膜囊肿 67 例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（3）：95-96.
【摘要】目的：探讨颅内蛛网膜囊肿（IAC）手术方式及效果。方法：回顾性分析手术治疗的22例IAC患者的临床资料，其中囊肿全切除术7例，囊肿部分切除并脑池开放术10例，囊肿-腹腔分流术5例。结果：所有患者手术过程顺利，术后症状明显减轻或消失，未出现严重并发症。22例患者术后随访6月，囊肿体积均明显缩小或消失。结论：对有临床症状或占位效应的IAC应积极手术治疗；充分打通临近脑池及蛛网膜下腔是手术成功的关键。
【关键词】颅内蛛网膜囊肿； 手术； 效果
颅内蛛网膜囊肿（IAC）是颅内存在的非肿瘤性良性囊肿，发生在脑和脊髓内，与蛛网膜密切相关，囊液常无色、清亮，与脑脊液相似，根据病因可分为原发性蛛网膜囊肿和继发性蛛网膜囊肿，前者系胚胎发育过程中生成，随年龄增长，囊液逐渐增多而产生占位效应；20%～70%在 20 岁前发病，继发性囊肿是由外伤、颅内感染、出血等引起蛛网膜下腔炎症反应，至脑脊液病理性积聚造成，又称假性蛛网膜囊肿。临床诊断的蛛网膜囊肿一般指原发性蛛网膜囊肿。近年来，随着 CT、MRI 影像设备的广泛使用，蛛网膜囊肿的发现有逐渐增多趋势。因颅内蛛网膜囊肿的发生部位多样化，手术方式的选择也随着多样化。我院自2009年1月至2014年6月手术治疗IAC病人22例，效果良好，现报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料 本组中男14例，女8例；年龄1～68岁，平均32岁；病程2周至5年。2例有头部外伤史，1例有开颅手术史。
1.2临床表现 头痛、头昏或伴呕吐15例，癫痫4例，行走不稳2例，面部麻木1例。
1.3影像学检查 所有患者均行头颅CT或MRI检查。CT表现为低密度占位性病变，边界清楚，呈圆形或类圆形，密度与脑脊液相同，增强后无明显强化。MRI表现为长T1、长T2囊性占位性病变，信号与脑脊液相同，强化不明显，Flair像呈低信号，亦无增强效应。囊肿位于颞部11例，侧裂池6例，右额部2例，枕大池、小脑表面2例，右顶枕部1例。囊肿最大径直径<10 cm 8例，≥10 cm 14例，平均为12 cm。
1.4治疗方法 本组22例患者均行手术治疗，行囊肿切除术7例，囊肿部分切除并脑池开放术10例，囊肿-腹腔分流术5例。
2 .结 果
15例头痛、头昏患者中，10例症状消失，5例缓解；4例癫痫发作患者中，3例症状消失，1例减轻；2例运动障碍患者术后明显好转；1例面部麻木患者术后症状完全消失。术后3月随访，囊肿完全消失11例、明显减小10例、部分减小1例；术后6月随访，囊肿完全消失14例、明显减小6例、部分减小2例。
3.讨 论
IAC发病率约占颅内占位病变的1%，其中50%～80%位于侧裂区。IAC的临床特点为渐进性颅内压增高症状、间断癫痫发作、脑局部或神经功能缺失。囊肿形成以后，少数保持不变，极少数可自发或因外伤而破裂形成硬膜下血肿、水瘤或囊肿消失，多数囊肿逐渐增大而产生临床症状。ICA的手术治疗没有明确的适应症。我们认为有下列表现者应积极手术治疗：①有明显的颅内压增高表现，如头痛、恶心、呕吐等；②颅内出血，如硬膜下或囊内出血；③有局灶性神经体征，如偏瘫、失语、视力减退等；④癫痫反复发作及药物控制不佳者；⑤囊肿渐进性增大或合并脑积水；⑥儿童期的蛛网膜囊肿影响脑组织或功能发育者，尤其是囊肿直径>3 cm者。手术治疗的目的在于囊肿临近的脑脊液池与囊肿腔彻底打通，使囊肿腔内外液体自由流通，并有效的降低囊肿腔内压力。症状轻微或无症状者是否需手术治疗目前尚存争议。多数学者认为，此类患者可以不做手术，症状甚至囊肿可以自然消失；此外，手术治疗并非都有效，且有术后并发症及复发的可能性。有研究显示无症状的外侧裂蛛网膜囊肿也应进行手术，优先选择是创伤较小的神经内镜手术。本组手术治疗22例患者，术后症状明显改善，经随访暂无复发病例；且有4例患者术前仅轻微头痛，但术中仍可见蛛网膜明显增厚、压迫临近脑组织，术后复查CT示脑组织复位理想。因此，我们认为无症状或症状轻微的儿童、青少年及成年较大的ICA，尤其位于颅内非深在部位者，有影响大脑发育（儿童及青少年患者）及潜在出血的可能，其危害性远超过术后不良反应，应与患者充分沟通后，尽早采取手术，减轻临近脑组织的压迫。
IAC常用的手术方法有：①囊肿全切除术，理论上是根治本病的最佳手术方法，但对位置较深、周围有重要功能结构、局部粘连紧密的病例常难以做到，常因肿瘤囊壁切除不完全而出现囊肿复发，且有脑膜炎血肿、偏瘫、癫痫等并发症。对于囊肿较大者，全切术后易造成脑组织摆动，中线结构移位，颅内血肿等并发症。本组7例行囊肿全切除术。②囊壁部分切除并脑池（蛛网膜下腔）开放术，因同时可行致痫灶切除术，该术式多用于伴有癫痫尤其是难治性癫痫患者，是目前最常用的手术方法。该术式操作相对简单、安全，疗效亦较好，充分松解内层囊壁周边血管的粘连，尽可能广泛打通临近脑池及蛛网膜下腔，是防止复发的关键。术中放液要缓慢进行，以免脑组织突然塌陷，造成中线结构移位或脑干摆动、颅内血肿等。严密保护正常脑组织，并尽可能多切除囊壁，充分松解大血管周围的脏层囊壁，打开包绕血管的蛛网膜，解除囊周对皮层血管的包绕。本组10例行此手术。③囊肿-腹腔分流术，适用于术后复发、部位较深或伴有脑积水患者，手术简单、有效，也适用于婴幼、复发患者，属于微创性手术，但并发症较多，如分流管堵塞、过度引流导致的低颅内压、术后感染以及排异反应等，应尽量采用可调压引流管。也有研究显示，囊肿切除术及囊肿-腹腔分流术对于儿童IAC都有良好的疗效。本组5例行此手术。④神经内镜造瘘术，包括经锁孔内鏡下囊肿造瘘术、内镜辅助显微神经外科手术、内镜引导下放置分流管及内镜控制显微神经外科等，是治疗IAC安全、有效的方法，多适用于位于脑室内和鞍区的IAC，对于后颅窝囊肿及侧裂池囊肿可采用内镜辅助显微神经外科或内镜控制显微神经外科手术。内镜治疗IAC的优势：①手术创伤小、时间短；②成像清晰、视角宽阔；③患者恢复快；④并发症少、远期疗效佳。因此，神经内镜治疗IAC有一定的发展前景，但是其有限的操作空间、术中止血困难、术后颅内压增高等因素，在一定程度上限制了其使用范围，目前在基层医院开展较难。
参考文献
[1]
张敦刊 ，闫长祥.颅内蛛网膜囊肿的认识和外科治疗研究进展[J].中国医药导报，2012，9（8）：15-17.
[2] 周 相军 ，朱映辉.汤 永德.囊 肿-腹 腔分流术治疗颅内蛛网膜囊肿 67 例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（3）：95-96.