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[摘要]目的：观察单用强脉冲光、长脉宽1064nm Nd：YAG激光以及低能量下两者联合使用治疗微静脉畸形的临床疗效和不良反应。方法：联合应用590～1200nm强脉冲光（能量密度12～16J/cm2，脉宽3.0～5.0ms）以及长脉宽1064nm Nd：YAG激光（能量密度80～90J/cm2，脉宽 10～20ms）治疗51例微静脉畸形患者；并与单独应用强脉冲光（能量密度13～20J/cm2）及长脉宽Nd：YAG激光（能量密度120～145J/cm2）治疗结果比较。结果：强脉冲光、长脉宽1064nmNd：YAG激光及低能量下联合使用治疗微静脉畸形的有效率分别为33.1%、40.3%和56.9%，瘢痕发生率分别为0%、10.7%和5.9%。结论：低能量下联合使用强脉冲光及长脉宽1064nm Nd：YAG激光提高了微静脉畸形的有效率，且不良反应小。
[关键词]激光；强脉冲光；微静脉畸形
[中图分类号]R732.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）12-1309-03
2008年3月～2011年3月，笔者科室应用美国科医人公司Lumenis 1的强脉冲光与长脉宽Nd：YAG激光在低能量密度下联合应用于治疗微静脉畸形51例，对疗效及不良反应进行了观察，并与笔者科室之前单独使用强脉冲光或长脉宽Nd：YAG激光治疗相应疾病的结果[1]进行比较，疗效显著，现将结果报道如下。
1 临床资料
门诊微静脉畸形患者共51例，其中男19例，女32例，年龄13～48岁，平均为（27.84±9.62）岁， 病程8～58个月，平均为（28.35±13.79）个月。皮损主要发生于面部，其次为四肢、躯干等。
2 方法
2.1 仪器及操作参数、方法
2.1.1 FLASH 1光子嫩肤仪（GP公司，意大利）：波长590～1200 nm，能量密度30～60J/cm2，脉宽3.0～5.5 ms，脉冲数1～3个，间隔时间30ms。术后冰袋冷敷20～30min，少数患者外用抗生素软膏。治疗间隔时间3～4周。
2.1.2 长脉宽Nd：YAG激光（Lumenis 1 科医人公司，美国）：波长1064 nm，能量密度120～145J/cm2，脉宽 20～50ms，光斑直径6 mm，脉冲数1～3个。术后冰袋冷敷20～30min，少数患者外用抗生素软膏，治疗间隔时间3～4周。
2.1.3 低能量密度下两者联合应用方案：①首先选用强脉冲光，波长590～1200nm，能量密度12～16J/cm2，脉宽3.0～5.0 ms，脉冲数1～3个，间隔时间30～50 ms，术后立即冰袋冷敷20～30 min；②继续选用长脉宽Nd：YAG激光，波长1064 nm，能量密度80～90 J/cm2，脉宽 10～20 ms，光斑直径6 mm，脉冲数1个。术后再次冰袋冷敷20～30min，少数患者外用抗生素软膏，治疗间隔时间3～4周。
2.2 疗效判定方法及标准
2.2.1 疗效判定方法：主观评价方法包括患者及家属的观察，医生的临床视诊、触诊；客观评价方法主要是治疗前、后在相同治疗部位的照片资料对比，观察病灶消退程度。同时观察治疗后的不良反应，主要是红斑、水疱、色素沉着、色素减退、色素脱失及瘢痕等。
2.2.2 疗效判断标准：痊愈：皮损消退>75%；显效：皮损消退50%～75%；有效：皮损消退25%～49%；无效：病灶消退<25%或皮损随访1年内复发。有效率以痊愈加显效计。
2.3统计方法：统计分析采用SPSS11.5版统计软件进行χ2检验。
3 结果
强脉冲光、长脉宽Nd：YAG激光及两种方法低能量下联合使用治疗微静脉畸形的疗效及不良反应见表1～2。低能量下先后使用强脉冲光和长脉宽Nd：YAG激光联合治疗组的有效率高于单用长脉宽Nd：YAG激光治疗组（P<0.05）；瘢痕发生率亦低于单用长脉宽Nd：YAG激光治疗组（P<0.05）。而单用长脉宽Nd：YAG及两种方法低能量联合使用这两治疗组的有效率及瘢痕发生率均显著高于IPL治疗组（P<0.01）。典型病例照片见图1。
4 讨论
微静脉畸形旧称鲜红斑痣，是最常见的脉管性疾病，在新生儿中的发生率为0.3%。它可发生于任何部位，但以面颈部多见。微静脉畸形在出生时表现为粉红色的浸润斑块，呈局限性或节段性。随着年龄的增长，可变成肥厚的暗红色结节状[2]。病理表现为真皮乳头层和网状层浅部的毛细血管病变。皮损的深度可能与微静脉畸形的位置有关。位于上眼睑、前额、颈部和躯干部的微静脉畸形比下眼睑、颊部、上唇和四肢远端的要表浅的多[3]。
基于血红蛋白在542nm和577nm处有特征性吸收峰，590～1200nm强脉冲光能够较好地被氧合血红蛋白吸收，但是由于穿透深度有限，无法治疗较深的血管。我们的结果表明强脉冲光治疗微静脉畸形无1例出现瘢痕，出现色素异常的几率明显小于激光，但是多次治疗后有效率只有33.1%。
激光对于皮肤血管性疾病如微静脉畸形的治疗原理是扩展的选择性光热作用原理[4]。血管中红细胞的血红蛋白吸收激光或光子的能量，光能转化成热能，红细胞性质、形态改变；膜和胞浆蛋白受到破坏，血液凝固形成血凝块。能量瞬间传导到血管内皮细胞，如脉宽小于血管热弛豫时间[5]，使血管凝固。长脉宽Nd：YAG的波长为1064nm，穿透更深，能有效作用至较粗大、位置较深的血管，能够被高铁血红蛋白、凝血块选择性吸收[6-8]。但是1064nm并不是血红蛋白的理想吸收光谱，这一波长的激光能量被表皮中的黑素小体竞争性地吸收。同时组织中水分子也非特异性吸收产生广泛的热损伤，因而易形成水疱产生瘢痕。有基础研究认为，血红蛋白吸收一定激光能量后会转变成正铁血红蛋白，而使血液呈淡棕色外观，对红外线吸收明显增强，认为再用1064nm波长激光进行照射，可能会取得更好的疗效[9]。我们在临床上结合上述强脉冲光与激光各自优点与缺点，尝试在低能量下同时先后顺序使用590～1200 nm强脉冲光及长脉宽Nd：YAG激光治疗微静脉畸形。结果表明这一联合方法减少了平均治疗次数，提高有效率到56.9%，且瘢痕发生率只有5.9%。 由于微静脉畸形目前尚无一种完全安全有效的治疗方法，疗效与患者的年龄、皮损颜色、病变部位及深度等多种因素有关。我们的报道为探索微静脉畸形治疗提供了一种可行的方法，临床观察发现低能量下同时先后顺序使用590～1200 nm强脉冲光及长脉宽Nd：YAG激光治疗微静脉畸形具有较高的临床有效率及较低的不良反应发生率等优点。
[参考文献]
[1]吴迪，陈斌，时素英，等. 585 nm Q开关脉冲激光、强脉冲光及长脉宽Nd：YAG激光治疗皮肤血管性疾病临床疗效比较[J].临床皮肤科杂志，2010，39（12）：793-795.
[2]Tannous Z，Rubeiz N，Kibbi AG.Vascular anomalies： portwine stains and hemangiomas[J].J Cutan Pathol，2010，37 Suppl 1：88-95.
[3]Eubanks LE，McBurney EI.Videomicroscopy of port-wine stains：correlation of location and depth of lesion[J]. J Am Acad Dermatol，2001，44：948.
[4]Altshuler GB，Anderson RR，Manstein D，et al.Extended theory of selective photothermolysis[J].Lasers Surg Med，2001，29（5）：416-432.
[5]Woo WK，Jasim ZF，Handley JM.532nm Nd：YAG and 595nm pulsed dye laser treatment of leg telangiectasia using ultralong pulse duration[J].Dermatol Surg，2003，29：1176-1180.
[6]Lupton JR，Alster TS，Romero P.Clinical comparison of sclerotherapy versus long-pulsed Nd：YAG laser treatment for lower extremity telangiectases[J]. Dermatol Surg，2002，28（8）：694-697.
[7]Goel A.Clinical applications of Q-switched NdYAG laser[J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008，74（6）：682-686.
[8]杨建申，张歌，陶宇，等.不同方法治疗微静脉畸形疗效比较[J].中国美容医学，2012，21（10）：1797-1780.
[9]Gold MH，Goldman MP，Rao J，et a1.Treatment of wrinkles and elastosis using vacuum-assisted bipolar radiofrequeney heating of the dermis[J].Dermatol Surg，2007，33（3）：300-309.
[收稿日期]2012-12-28 [修回日期]2013-05-20
编辑/李阳利
[关键词]激光；强脉冲光；微静脉畸形
[中图分类号]R732.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）12-1309-03
2008年3月～2011年3月，笔者科室应用美国科医人公司Lumenis 1的强脉冲光与长脉宽Nd：YAG激光在低能量密度下联合应用于治疗微静脉畸形51例，对疗效及不良反应进行了观察，并与笔者科室之前单独使用强脉冲光或长脉宽Nd：YAG激光治疗相应疾病的结果[1]进行比较，疗效显著，现将结果报道如下。
1 临床资料
门诊微静脉畸形患者共51例，其中男19例，女32例，年龄13～48岁，平均为（27.84±9.62）岁， 病程8～58个月，平均为（28.35±13.79）个月。皮损主要发生于面部，其次为四肢、躯干等。
2 方法
2.1 仪器及操作参数、方法
2.1.1 FLASH 1光子嫩肤仪（GP公司，意大利）：波长590～1200 nm，能量密度30～60J/cm2，脉宽3.0～5.5 ms，脉冲数1～3个，间隔时间30ms。术后冰袋冷敷20～30min，少数患者外用抗生素软膏。治疗间隔时间3～4周。
2.1.2 长脉宽Nd：YAG激光（Lumenis 1 科医人公司，美国）：波长1064 nm，能量密度120～145J/cm2，脉宽 20～50ms，光斑直径6 mm，脉冲数1～3个。术后冰袋冷敷20～30min，少数患者外用抗生素软膏，治疗间隔时间3～4周。
2.1.3 低能量密度下两者联合应用方案：①首先选用强脉冲光，波长590～1200nm，能量密度12～16J/cm2，脉宽3.0～5.0 ms，脉冲数1～3个，间隔时间30～50 ms，术后立即冰袋冷敷20～30 min；②继续选用长脉宽Nd：YAG激光，波长1064 nm，能量密度80～90 J/cm2，脉宽 10～20 ms，光斑直径6 mm，脉冲数1个。术后再次冰袋冷敷20～30min，少数患者外用抗生素软膏，治疗间隔时间3～4周。
2.2 疗效判定方法及标准
2.2.1 疗效判定方法：主观评价方法包括患者及家属的观察，医生的临床视诊、触诊；客观评价方法主要是治疗前、后在相同治疗部位的照片资料对比，观察病灶消退程度。同时观察治疗后的不良反应，主要是红斑、水疱、色素沉着、色素减退、色素脱失及瘢痕等。
2.2.2 疗效判断标准：痊愈：皮损消退>75%；显效：皮损消退50%～75%；有效：皮损消退25%～49%；无效：病灶消退<25%或皮损随访1年内复发。有效率以痊愈加显效计。
2.3统计方法：统计分析采用SPSS11.5版统计软件进行χ2检验。
3 结果
强脉冲光、长脉宽Nd：YAG激光及两种方法低能量下联合使用治疗微静脉畸形的疗效及不良反应见表1～2。低能量下先后使用强脉冲光和长脉宽Nd：YAG激光联合治疗组的有效率高于单用长脉宽Nd：YAG激光治疗组（P<0.05）；瘢痕发生率亦低于单用长脉宽Nd：YAG激光治疗组（P<0.05）。而单用长脉宽Nd：YAG及两种方法低能量联合使用这两治疗组的有效率及瘢痕发生率均显著高于IPL治疗组（P<0.01）。典型病例照片见图1。
4 讨论
微静脉畸形旧称鲜红斑痣，是最常见的脉管性疾病，在新生儿中的发生率为0.3%。它可发生于任何部位，但以面颈部多见。微静脉畸形在出生时表现为粉红色的浸润斑块，呈局限性或节段性。随着年龄的增长，可变成肥厚的暗红色结节状[2]。病理表现为真皮乳头层和网状层浅部的毛细血管病变。皮损的深度可能与微静脉畸形的位置有关。位于上眼睑、前额、颈部和躯干部的微静脉畸形比下眼睑、颊部、上唇和四肢远端的要表浅的多[3]。
基于血红蛋白在542nm和577nm处有特征性吸收峰，590～1200nm强脉冲光能够较好地被氧合血红蛋白吸收，但是由于穿透深度有限，无法治疗较深的血管。我们的结果表明强脉冲光治疗微静脉畸形无1例出现瘢痕，出现色素异常的几率明显小于激光，但是多次治疗后有效率只有33.1%。
激光对于皮肤血管性疾病如微静脉畸形的治疗原理是扩展的选择性光热作用原理[4]。血管中红细胞的血红蛋白吸收激光或光子的能量，光能转化成热能，红细胞性质、形态改变；膜和胞浆蛋白受到破坏，血液凝固形成血凝块。能量瞬间传导到血管内皮细胞，如脉宽小于血管热弛豫时间[5]，使血管凝固。长脉宽Nd：YAG的波长为1064nm，穿透更深，能有效作用至较粗大、位置较深的血管，能够被高铁血红蛋白、凝血块选择性吸收[6-8]。但是1064nm并不是血红蛋白的理想吸收光谱，这一波长的激光能量被表皮中的黑素小体竞争性地吸收。同时组织中水分子也非特异性吸收产生广泛的热损伤，因而易形成水疱产生瘢痕。有基础研究认为，血红蛋白吸收一定激光能量后会转变成正铁血红蛋白，而使血液呈淡棕色外观，对红外线吸收明显增强，认为再用1064nm波长激光进行照射，可能会取得更好的疗效[9]。我们在临床上结合上述强脉冲光与激光各自优点与缺点，尝试在低能量下同时先后顺序使用590～1200 nm强脉冲光及长脉宽Nd：YAG激光治疗微静脉畸形。结果表明这一联合方法减少了平均治疗次数，提高有效率到56.9%，且瘢痕发生率只有5.9%。 由于微静脉畸形目前尚无一种完全安全有效的治疗方法，疗效与患者的年龄、皮损颜色、病变部位及深度等多种因素有关。我们的报道为探索微静脉畸形治疗提供了一种可行的方法，临床观察发现低能量下同时先后顺序使用590～1200 nm强脉冲光及长脉宽Nd：YAG激光治疗微静脉畸形具有较高的临床有效率及较低的不良反应发生率等优点。
[参考文献]
[1]吴迪，陈斌，时素英，等. 585 nm Q开关脉冲激光、强脉冲光及长脉宽Nd：YAG激光治疗皮肤血管性疾病临床疗效比较[J].临床皮肤科杂志，2010，39（12）：793-795.
[2]Tannous Z，Rubeiz N，Kibbi AG.Vascular anomalies： portwine stains and hemangiomas[J].J Cutan Pathol，2010，37 Suppl 1：88-95.
[3]Eubanks LE，McBurney EI.Videomicroscopy of port-wine stains：correlation of location and depth of lesion[J]. J Am Acad Dermatol，2001，44：948.
[4]Altshuler GB，Anderson RR，Manstein D，et al.Extended theory of selective photothermolysis[J].Lasers Surg Med，2001，29（5）：416-432.
[5]Woo WK，Jasim ZF，Handley JM.532nm Nd：YAG and 595nm pulsed dye laser treatment of leg telangiectasia using ultralong pulse duration[J].Dermatol Surg，2003，29：1176-1180.
[6]Lupton JR，Alster TS，Romero P.Clinical comparison of sclerotherapy versus long-pulsed Nd：YAG laser treatment for lower extremity telangiectases[J]. Dermatol Surg，2002，28（8）：694-697.
[7]Goel A.Clinical applications of Q-switched NdYAG laser[J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008，74（6）：682-686.
[8]杨建申，张歌，陶宇，等.不同方法治疗微静脉畸形疗效比较[J].中国美容医学，2012，21（10）：1797-1780.
[9]Gold MH，Goldman MP，Rao J，et a1.Treatment of wrinkles and elastosis using vacuum-assisted bipolar radiofrequeney heating of the dermis[J].Dermatol Surg，2007，33（3）：300-309.
[收稿日期]2012-12-28 [修回日期]2013-05-20
编辑/李阳利