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【摘 要】家用无创呼吸机注意的护理问题，心理护理、上机时的观察和护理、机器的保养病人、家属的配合。
【关键词】无创呼吸机；护理；健教
【文章编号】1004-7484（2014）07-4030-01
临床上各种原因引起的急慢性呼吸功能不全，有创拔管后序贯治疗或提前拔管、拔管失败、睡眠呼吸紊乱综合征、尤其COPD合并呼衰病人，长期高气道阻力，容易造成呼吸肌的疲劳，呼吸功耗的增加，应用无创呼吸机BIPAP治疗，改善通气和换气，1-2小时后即可改善症状。尤其对家属的教育和配合对治疗中及出院后家庭无创通气治疗的患者能否坚持起至关重要的作用，现总结以下几点。
1心理接受和认可
带呼吸机也要让病人有舒适感，心理接受和认可是首位。
1.1评估患者如自主呼吸微弱、昏迷不合作、呼吸道分泌物多、消化道出血、合并其他脏器症状不宜使用；中、重度呼吸困难、血氧饱和度过低、CO2分压于45-60mmHg，呼吸频率大于每分25次，PH7.30-7.35，辅助呼吸机参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，是需要使用无创呼吸机的。
1.2讲解BIPAP工作原理为压力支持通气加PEEP，作为压力支持通气，使患者不费力即能吸入充足的氧气；呼气时提供一个较低的呼气压PEEP，增加功能残气量，防止肺萎缩，减少渗出，减少CO2的重吸收，部分或全部取代呼吸肌做功，使呼吸肌得到充分的调整和休息，解除疲劳，大大提高患者的舒适度。
1.3了解必要性，受传统观念影响，人们更愿意注射、口服，不愿将钱花在呼吸机上，让其知道目前是使用无创通气治疗的最佳时机，如果耽误则延长病程或病情加重。有人认为上呼吸机表示病情危重而焦虑、悲观，又怕对呼吸机产生依赖，告知呼吸机可间歇使用每次3-6小时或更长，每天1-3次，也有仅夜间睡眠时应用，待呼吸肌休息、恢复后可撤机，不会产生依赖，一般1-2小时见效，中重度CO2储留4-6小时好转。
2环境、病人的准备
2.1环境宽敞、空气新鲜，空间清洁，一般放于床头柜上。
2.2体位舒适，可取半卧位或坐位，均要使头、颈、肩在同一平面上，头略后仰保持气道通畅[1]。平卧时防止枕头过高，影响气流通过而降低疗效。饱餐后应取半卧位以免误吸。上呼吸道阻塞、肥胖、颈短病人可取侧卧位。
2.3可根据病人面部大小和自主呼吸方式来选用鼻、面罩[2]。轻症病人先试用鼻罩，较严重呼衰、CO2储留病人要用面罩。鼻罩无效腔较小，但病人口闭合不严尤其是夜间睡眠时可致漏气量增加。面罩漏气量相对较少，疗效较好，但病人常难以耐受，且若呕吐还有误吸的危险。
3健教
3.1告知呼吸机可间歇使用，让病人精神放松。
3.2呼吸配合，初次使用时，常不能配合容易把气吸到胃里，造成胃肠胀气。深而慢有节律的呼吸是为了触发呼吸机送气指导患者先做缩唇呼气，随后做闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼，以做到人机配和，即随机送气，使自已的呼吸与呼吸机同步。撤机后的呼吸操锻炼，也是贯穿于整个治疗过程的基础。
3.3与病人建立非语言的沟通方式及迅速摘除面罩的方法以便咳嗽、呕吐时紧急处理，消除恐惧感。
4呼吸机的准备及调试
4.1湿化器加蒸馏水，否则罐底会出现结晶。每次200 mL刻度在最高线下，每天换水。气体先湿化再进入气道，温度32 ℃～34 ℃。
4.2使用时顺序为呼吸机、湿化器、氧气。CO2储留氧流量为3-5L/分，非CO2储留为5-8L/分，检查呼吸机运转正常再接鼻或面罩，将其扣于患者面部观察5～15分钟适应接受后再固定，松紧以固定后可通过2指。
4.3根据病情调节通气模式和参数，吸气压力一般为10～20厘米水柱，呼吸頻率成人16～20次/分，吸呼比：一般1：1.5～2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长。预设压力较患者需要的压力低一些，以免开始压力太高使患者不适应。呼吸较快者设较高的触发灵敏度；呼吸较慢而无力者设较低触发灵敏度。
5上机后的观察及护理
5.1观察病人的感受及主诉，第1个小时要守护在病人身旁，增加安全感，每5-10分钟调节参数1次，特别是IpAp由低至高调至感到舒适为止，SPO290%以上。保持导管通畅，尤其夜间防止扭曲、漏气；观察湿化器内蒸馏水、管路内有无冷凝水，及时清除；呼吸机的正常运转和各项指标；呼吸机的报警；呼吸模式；心电监护，床旁放（呼吸机参数、生命体征、spo2、神志）记录纸；缺氧是否改善；呼吸頻率、节律是否同步；皮肤黏膜紫绀情况；血气分析。气道压力骤降提示脱管、管道、鼻（面）罩漏气；若漏气量过大呼吸机就不能感知来自自主呼吸所产生的管路内的压力和流量变化，从而造成人机对抗。气道压力升高表示痰堵，表现为病人烦躁不安、通气量不足，要及时排除痰液增加通气量。观察辅助呼吸肌运动，是否存在矛盾呼吸运动，是否存在人机对抗[3]。经常巡视病房，了解舒适程度，主动与病人沟通，观察分析其眼神、表情及手势所表达的信息。
5.2营养护理，改善病人全身情况，是避免呼吸机依赖和撤机困难的能量保障，且防止并发症的发生，应选用高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，控制碳水化合物的摄入量，以免加重CO2潴留[4]。每日口腔护理及3%双氧水或硼酸漱口增进食欲。
5.3卧位及活动护理，病人上机后限制了活动，本身又有呼吸衰竭，自理能力下降，及时地帮助变换体位，还可坐在椅子上，协助活动肢体，鼓励翻身或下床活动。
6告知常见不良反应及处理：
6.1胃胀气，避免讲话，避免吸气压力过高（<25 cmH2O） 指导病人闭嘴，用鼻吸气减少吞咽动作。胀气可按摩或热敷腹部，有明显胃胀气者可留置胃管持续引流。
6.2耳内不适、结膜炎 6.3咽干燥：鼻罩又经口漏气时，处理是闭口或使用下颌带。
6.4憋气、窒息，上机后轻度压迫感是正常，如压迫感明显常常是由于呼吸机使用不当所致，应重新调整呼吸机参数。
6.5误吸，
6.5.1不能带呼吸机进食，饱餐后勿立即上机，防止胃内容物返流。SaO2在95%以上，可以进食，进食后30分钟再上机。
6.6面罩压迫和皮肤损伤：选择合适形状和大小的面罩，调整合适的张力和位置。每4小时放松1次，15-30分钟，必要时使用额垫可以减少鼻梁的压力，也能减少面罩的上下滑动。鼻翼或口腔两侧垫棉球并对局部皮肤进行按摩。
6.7排痰障碍，无创呼吸机使痰液变干结痂又限制了病人的自主咳嗽，导致排痰障碍是呼吸机失败的主要原因。可雾化吸入、多饮水、翻身叩背，若患者出现咳嗽咳痰剧烈，可先停用呼吸机15～30分钟，休息片刻，将痰咳出，并及时漱口，必要时经鼻导管吸痰并刺激咳嗽，忌含在口中，发生意外。
7消毒与保养
呼吸机治疗中需维持一定的温湿度，有利于细菌的生长繁殖应定期消毒过滤器，过滤膜、管道和面罩，用酒精擦拭机器表面，鼻面罩每日用酒精消毒擦拭后再用生理盐水纱布擦拭一次。管道每周两次消毒，每次30分钟，消毒后流动水冲洗干净，晾干不用时悬挂在阴凉通风处备用。呼吸机内部应给予清洁、洗尘、调试和保养。正常使用情况下滤膜每半年更换1次，呼吸机放置于清洁、干燥、固定的地方，如出现故障应及时维修。空气过滤网48-72h更换，清水洗净，用力甩干或烘干，或用吸尘器吸尽灰尘，禁止用手搓洗和拧干。禁止拍打机器，移动时应水平搬动，不用时将水倒掉，呼吸机底部擦干，避免感应器、测压管进水。
无创通气操作的应用有赖于患者、家属的积极配合及医护人员的熟练操作，要求护理人员必须有冷静的头脑、精湛的技术以及良好的职业素养，及时了解病人需要，解决问题，经常评估是否达到治疗效果，参数调节是否合理，病情是否加重，对病人及家属的宣教是否落实，让病人感受到护理人员、家人的关爱在舒适安全愉快的氛围中完成治疗。通过连续性护理及家属的参与，共同促进护理目标的实现，进一步增强患者的舒适感和耐受性，提高无创呼吸机治疗的效果。使病人出院后呼吸机在家用而得到推广，改善呼吸机不是不好用而是没用好的误区。
参考文献
[1] [林菊英，金？ 乔.中华护理全书·呼吸系统疾病[M].南昌：江西科学技术出版社，
[2] 钱林美.无创呼吸机的应用与护理[J].中外医疗，2009，27：147-149.
[3] 刘又宁.呼吸衰竭[M].北京：人民卫生出版社，1996：586.
[4] 翟翠红，覃秀娥.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病和并呼吸衰竭患者的护理[J].医学文选，2006，25（4）：766.
【关键词】无创呼吸机；护理；健教
【文章编号】1004-7484（2014）07-4030-01
临床上各种原因引起的急慢性呼吸功能不全，有创拔管后序贯治疗或提前拔管、拔管失败、睡眠呼吸紊乱综合征、尤其COPD合并呼衰病人，长期高气道阻力，容易造成呼吸肌的疲劳，呼吸功耗的增加，应用无创呼吸机BIPAP治疗，改善通气和换气，1-2小时后即可改善症状。尤其对家属的教育和配合对治疗中及出院后家庭无创通气治疗的患者能否坚持起至关重要的作用，现总结以下几点。
1心理接受和认可
带呼吸机也要让病人有舒适感，心理接受和认可是首位。
1.1评估患者如自主呼吸微弱、昏迷不合作、呼吸道分泌物多、消化道出血、合并其他脏器症状不宜使用；中、重度呼吸困难、血氧饱和度过低、CO2分压于45-60mmHg，呼吸频率大于每分25次，PH7.30-7.35，辅助呼吸机参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，是需要使用无创呼吸机的。
1.2讲解BIPAP工作原理为压力支持通气加PEEP，作为压力支持通气，使患者不费力即能吸入充足的氧气；呼气时提供一个较低的呼气压PEEP，增加功能残气量，防止肺萎缩，减少渗出，减少CO2的重吸收，部分或全部取代呼吸肌做功，使呼吸肌得到充分的调整和休息，解除疲劳，大大提高患者的舒适度。
1.3了解必要性，受传统观念影响，人们更愿意注射、口服，不愿将钱花在呼吸机上，让其知道目前是使用无创通气治疗的最佳时机，如果耽误则延长病程或病情加重。有人认为上呼吸机表示病情危重而焦虑、悲观，又怕对呼吸机产生依赖，告知呼吸机可间歇使用每次3-6小时或更长，每天1-3次，也有仅夜间睡眠时应用，待呼吸肌休息、恢复后可撤机，不会产生依赖，一般1-2小时见效，中重度CO2储留4-6小时好转。
2环境、病人的准备
2.1环境宽敞、空气新鲜，空间清洁，一般放于床头柜上。
2.2体位舒适，可取半卧位或坐位，均要使头、颈、肩在同一平面上，头略后仰保持气道通畅[1]。平卧时防止枕头过高，影响气流通过而降低疗效。饱餐后应取半卧位以免误吸。上呼吸道阻塞、肥胖、颈短病人可取侧卧位。
2.3可根据病人面部大小和自主呼吸方式来选用鼻、面罩[2]。轻症病人先试用鼻罩，较严重呼衰、CO2储留病人要用面罩。鼻罩无效腔较小，但病人口闭合不严尤其是夜间睡眠时可致漏气量增加。面罩漏气量相对较少，疗效较好，但病人常难以耐受，且若呕吐还有误吸的危险。
3健教
3.1告知呼吸机可间歇使用，让病人精神放松。
3.2呼吸配合，初次使用时，常不能配合容易把气吸到胃里，造成胃肠胀气。深而慢有节律的呼吸是为了触发呼吸机送气指导患者先做缩唇呼气，随后做闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼，以做到人机配和，即随机送气，使自已的呼吸与呼吸机同步。撤机后的呼吸操锻炼，也是贯穿于整个治疗过程的基础。
3.3与病人建立非语言的沟通方式及迅速摘除面罩的方法以便咳嗽、呕吐时紧急处理，消除恐惧感。
4呼吸机的准备及调试
4.1湿化器加蒸馏水，否则罐底会出现结晶。每次200 mL刻度在最高线下，每天换水。气体先湿化再进入气道，温度32 ℃～34 ℃。
4.2使用时顺序为呼吸机、湿化器、氧气。CO2储留氧流量为3-5L/分，非CO2储留为5-8L/分，检查呼吸机运转正常再接鼻或面罩，将其扣于患者面部观察5～15分钟适应接受后再固定，松紧以固定后可通过2指。
4.3根据病情调节通气模式和参数，吸气压力一般为10～20厘米水柱，呼吸頻率成人16～20次/分，吸呼比：一般1：1.5～2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长。预设压力较患者需要的压力低一些，以免开始压力太高使患者不适应。呼吸较快者设较高的触发灵敏度；呼吸较慢而无力者设较低触发灵敏度。
5上机后的观察及护理
5.1观察病人的感受及主诉，第1个小时要守护在病人身旁，增加安全感，每5-10分钟调节参数1次，特别是IpAp由低至高调至感到舒适为止，SPO290%以上。保持导管通畅，尤其夜间防止扭曲、漏气；观察湿化器内蒸馏水、管路内有无冷凝水，及时清除；呼吸机的正常运转和各项指标；呼吸机的报警；呼吸模式；心电监护，床旁放（呼吸机参数、生命体征、spo2、神志）记录纸；缺氧是否改善；呼吸頻率、节律是否同步；皮肤黏膜紫绀情况；血气分析。气道压力骤降提示脱管、管道、鼻（面）罩漏气；若漏气量过大呼吸机就不能感知来自自主呼吸所产生的管路内的压力和流量变化，从而造成人机对抗。气道压力升高表示痰堵，表现为病人烦躁不安、通气量不足，要及时排除痰液增加通气量。观察辅助呼吸肌运动，是否存在矛盾呼吸运动，是否存在人机对抗[3]。经常巡视病房，了解舒适程度，主动与病人沟通，观察分析其眼神、表情及手势所表达的信息。
5.2营养护理，改善病人全身情况，是避免呼吸机依赖和撤机困难的能量保障，且防止并发症的发生，应选用高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，控制碳水化合物的摄入量，以免加重CO2潴留[4]。每日口腔护理及3%双氧水或硼酸漱口增进食欲。
5.3卧位及活动护理，病人上机后限制了活动，本身又有呼吸衰竭，自理能力下降，及时地帮助变换体位，还可坐在椅子上，协助活动肢体，鼓励翻身或下床活动。
6告知常见不良反应及处理：
6.1胃胀气，避免讲话，避免吸气压力过高（<25 cmH2O） 指导病人闭嘴，用鼻吸气减少吞咽动作。胀气可按摩或热敷腹部，有明显胃胀气者可留置胃管持续引流。
6.2耳内不适、结膜炎 6.3咽干燥：鼻罩又经口漏气时，处理是闭口或使用下颌带。
6.4憋气、窒息，上机后轻度压迫感是正常，如压迫感明显常常是由于呼吸机使用不当所致，应重新调整呼吸机参数。
6.5误吸，
6.5.1不能带呼吸机进食，饱餐后勿立即上机，防止胃内容物返流。SaO2在95%以上，可以进食，进食后30分钟再上机。
6.6面罩压迫和皮肤损伤：选择合适形状和大小的面罩，调整合适的张力和位置。每4小时放松1次，15-30分钟，必要时使用额垫可以减少鼻梁的压力，也能减少面罩的上下滑动。鼻翼或口腔两侧垫棉球并对局部皮肤进行按摩。
6.7排痰障碍，无创呼吸机使痰液变干结痂又限制了病人的自主咳嗽，导致排痰障碍是呼吸机失败的主要原因。可雾化吸入、多饮水、翻身叩背，若患者出现咳嗽咳痰剧烈，可先停用呼吸机15～30分钟，休息片刻，将痰咳出，并及时漱口，必要时经鼻导管吸痰并刺激咳嗽，忌含在口中，发生意外。
7消毒与保养
呼吸机治疗中需维持一定的温湿度，有利于细菌的生长繁殖应定期消毒过滤器，过滤膜、管道和面罩，用酒精擦拭机器表面，鼻面罩每日用酒精消毒擦拭后再用生理盐水纱布擦拭一次。管道每周两次消毒，每次30分钟，消毒后流动水冲洗干净，晾干不用时悬挂在阴凉通风处备用。呼吸机内部应给予清洁、洗尘、调试和保养。正常使用情况下滤膜每半年更换1次，呼吸机放置于清洁、干燥、固定的地方，如出现故障应及时维修。空气过滤网48-72h更换，清水洗净，用力甩干或烘干，或用吸尘器吸尽灰尘，禁止用手搓洗和拧干。禁止拍打机器，移动时应水平搬动，不用时将水倒掉，呼吸机底部擦干，避免感应器、测压管进水。
无创通气操作的应用有赖于患者、家属的积极配合及医护人员的熟练操作，要求护理人员必须有冷静的头脑、精湛的技术以及良好的职业素养，及时了解病人需要，解决问题，经常评估是否达到治疗效果，参数调节是否合理，病情是否加重，对病人及家属的宣教是否落实，让病人感受到护理人员、家人的关爱在舒适安全愉快的氛围中完成治疗。通过连续性护理及家属的参与，共同促进护理目标的实现，进一步增强患者的舒适感和耐受性，提高无创呼吸机治疗的效果。使病人出院后呼吸机在家用而得到推广，改善呼吸机不是不好用而是没用好的误区。
参考文献
[1] [林菊英，金？ 乔.中华护理全书·呼吸系统疾病[M].南昌：江西科学技术出版社，
[2] 钱林美.无创呼吸机的应用与护理[J].中外医疗，2009，27：147-149.
[3] 刘又宁.呼吸衰竭[M].北京：人民卫生出版社，1996：586.
[4] 翟翠红，覃秀娥.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病和并呼吸衰竭患者的护理[J].医学文选，2006，25（4）：766.