论文部分内容阅读
建立城乡一体化基本医疗保障管理体制，能让农村和城市居民享受到同等的医保待遇，彻底解决重复参保问题，节约财政资金和行政成本，进一步扩大医疗基金总量，有效提高医疗管理和服务效率，是一项惠及民生的重大举措。
2013年11月底，威海市出台了《威海市居民基本医疗保险暂行办法》，将新农合和城镇居民医保合并实施，要求2014年2月份前完成保费收缴工作。时间紧，工程量大，文登区确定了“四步走”工作思路，即明确分工、完善数据，提前介入、宣传发动，制定流程、全员培训，试点先行、全面铺开四个步骤，推动医保城乡一体化工作顺利实施。
第一步：明确分工责任 完善基础数据
居民基本医疗保费收缴是一项系统工作，首先要明确各相关方的分工和责任。文登区人社局经深入研究和协调，确定收缴工作总体安排，基本思路是：全区居民基本医疗保险经办工作由社保中心总体指导，各乡镇（街道）人力资源和社会保障所（以下简称“社保所”）、村（居）委会分级负责，各学校及托幼机构协助办理。一般居民到所在的村（居）委会参保缴费；未成年居民中的城乡托幼机构、中小学在校学生由教育部门统一组织在各自学校参保缴费，其他未满18周岁的居民随各自家庭到所在的村（居）委会参保缴费；高校学生由人社部门统一组织在各自学校参保缴费。
在此基础上，文登区社保中心将把34万条新农合数据、28万条城乡居民养老保险数据以及6万多条城镇居民医保人员数据进行了身份证号码校验，数据并集，整合完善出40多万条居民信息，并以乡镇（街道）的村（居）委会为基础单位，统一打印出《居民基本医疗保险基础信息表》和《居民基本医疗保险基础信息索引表》，方便居民参保缴费进行签字确认。
第二步：深入宣传发动 提高政策知晓率
医保城乡一体化涉及所有城乡居民、职工，是一项实实在在的惠民政策，要充分调动群众参保的积极性，首先要让群众知晓这项政策为群众带来了哪些实惠。为此，文登区社保中心通过召开新闻发布会、专题讲座进社区、发放医保政策明白纸、镇村干部进村宣传等方式，对《威海市居民基本医疗保险暂行办法》进行深入解读和宣传，让群众明白新陈策实施的目的、意义、实施路径及带来的实惠，加深群众对医保新政的了解，消除疑虑，为保费顺利收缴奠定基础。
此次实施的医保新政有诸多亮点，
一是缴费标准全市统一。按照个人缴费和政府补助相结合的方式筹集。居民个人缴费设两个档次，一档为每人每年80元，二档为每人每年230元。政府补助提高到330元。所有居民可以突破城乡界限，根据自身经济条件和医疗保障需求，自主选择缴费档次。未成年居民和高校学生统一按一档缴费，但享受二档的医保报销待遇。每年的9月1日至12月31日为集中参保缴费期。
二是报销比例有所提高。在一个缴费年度内，参保人员第一、二次住院设起付标准，自第三次住院起不设起付标准。起付线为：一级医院300元、二级医院500元、三级医院800元。报销比例与自己选择的缴费档次挂钩，按一档缴费的，报销比例为一级医院80%、二级医院60%、三级医院50%，年度最高支付限额20万元；按二档缴费的分段计算，起付线以上至4万元部分，报销比例为一级医院80%、二级医院65%、三级医院55%，超过4万元部分均报销70%，年度最高支付限额30万元。
三是定点医院自主选择。居民基本医疗保险实行定点医疗管理，由参保人员自愿选择就医，并实行医疗费用即时结算。居民只需支付个人负担的医疗费，其余应报销部分由经办机构与医院结算。
四是生育医疗待遇提高。参保人员符合计划生育政策且分娩时已连续缴费1年以上的，孕期检查费及符合规定的住院生育医疗费用，参照职工生育保险定额标准由医疗保险基金支付，在定点医疗机构直接结算，可基本实现个人生育医疗费“零负担”。
五是异地就医个人负担降低。参保人员在本市行政区域外因急、危症就医或者转外就医发生的住院医疗费用，个人先期支付比例由20%下降到10%，剩余部分由医疗保险基金按照三级医院的起付标准和支付比例支付。
六是居民医保、职工医保可相互转接。建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险相互转接机制，方便参保人员根据实际需要转换和接续基本医疗保险关系，享受基本医疗保险待遇。
第三步：科学制定流程 确保基金安全
为方便老百姓参保缴费、保证收缴数据准确性、确保基金的安全，文登区社保中心组织相关科室以及银行人员反复召开收缴流程工作会议，最终确定了最安全顺畅的工作流程，并设计出比较直观的收缴流程图。
一是保险费收缴流程。具体由各村（居）委会负责；为了提高村（居）收缴医疗保险费的工作效率，打印出基础信息表和索引表方便居民参保缴费。
二是参保收缴业务处理流程。具体由各（下转第16页）（上接第14页）社保所负责，社保中心负责指导。为确保参保信息和基金数据完全对应，社保中心充分考虑了业务经办的全部细节。在退款的环节上，把需要退回的保险费先由社保中心汇入各乡镇（街道）经管站的账户并附加人员缴费明细，再由经管站将保费退回到居民手中。这样的退款方式既符合基金原渠道支出的原则，又确保了基金的安全。
三是参保缴费情况公示流程。社保中心将《威海市居民基本医疗保险参保情况公示表》、《威海市居民基本医疗保险参保信息汇总表》通过各乡镇（街道）保障所下发给各村（居）进行公示，学生的公示表由教育局统一安排学校进行张贴。参保缴费情况公示是居民医疗保险收缴工作回头看的重要环节，对公示中发现的问题要及时予以改正，同时社保中心、保障所、学校分别将《基础信息表》、《汇总表》、《公示表》等有關资料整理归档。
第四步、先行试点运行 全面稳步铺开
为使城乡居民基本医疗保险收缴工作更加符合基层实际，文登区社保中心在经济开发区杨家产村进行收缴工作试点。先利用半天的时间对试点村的居民进行政策解释和宣传发动，让居民对新政策有进一步的认识和理解，对群众的疑问和不解处进行解释。然后比照先前制定的收缴工作流程，对试点村的收缴工作进行全程跟踪，及时发现居民参保缴费时容易出现的问题，并针对发现的问题及时调整优化，为全区面上推开收缴工作总结有益经验。一周后，威海市城乡居民基本医疗保险现场会在文登区张家产镇村车卧岛村召开，威海市城乡居民基本医疗保险参保缴费工作正式在威海全市全面铺开。
为确保居民医疗保险收缴工作下沉到各社保所后稳步实施，文登区社保中心将全区17处乡镇（街道办事处）分成5个大片，16个工作小组，由各分管副主任包片调度，每组安排1-2名社保中心工作人员负责一个乡镇（街道），小组工作人员从开始收缴保费、数据比对导入、公示表打印归档，都全程参与操作、指导，负责到底，对各工作环节中出现的问题及时进行的协调解决，确保了收缴工作的顺利开展。2014年度，全区17处乡镇（街道）853个村（居）和70所学校和幼儿园，共参加居民医疗保险395448人，收缴工作达到了预订目标。
实际工作中文登区社保中心也发现一些问题。一是居民按照一档缴费的比例偏多，占总数的80%以上，医疗基金对居民的保障作用没有充分发挥出来，今后，我们需加大政策宣传力度，让城乡居民充分享受到新医保政策的实惠。二是信息化的征收模式需要进一步提升，联网申报缴费系统、自助终端缴费系统、社保卡代扣模式等新型缴费系统应尽快开发和应用。三是部分户口在村里但外出工作人员因无法联系，导致极少数居民脱保，具体应对措施也在积极研究中。相信，随着新医保政策实施，相应问题也将会得到更好解决。
2013年11月底，威海市出台了《威海市居民基本医疗保险暂行办法》，将新农合和城镇居民医保合并实施，要求2014年2月份前完成保费收缴工作。时间紧，工程量大，文登区确定了“四步走”工作思路，即明确分工、完善数据，提前介入、宣传发动，制定流程、全员培训，试点先行、全面铺开四个步骤，推动医保城乡一体化工作顺利实施。
第一步：明确分工责任 完善基础数据
居民基本医疗保费收缴是一项系统工作，首先要明确各相关方的分工和责任。文登区人社局经深入研究和协调，确定收缴工作总体安排，基本思路是：全区居民基本医疗保险经办工作由社保中心总体指导，各乡镇（街道）人力资源和社会保障所（以下简称“社保所”）、村（居）委会分级负责，各学校及托幼机构协助办理。一般居民到所在的村（居）委会参保缴费；未成年居民中的城乡托幼机构、中小学在校学生由教育部门统一组织在各自学校参保缴费，其他未满18周岁的居民随各自家庭到所在的村（居）委会参保缴费；高校学生由人社部门统一组织在各自学校参保缴费。
在此基础上，文登区社保中心将把34万条新农合数据、28万条城乡居民养老保险数据以及6万多条城镇居民医保人员数据进行了身份证号码校验，数据并集，整合完善出40多万条居民信息，并以乡镇（街道）的村（居）委会为基础单位，统一打印出《居民基本医疗保险基础信息表》和《居民基本医疗保险基础信息索引表》，方便居民参保缴费进行签字确认。
第二步：深入宣传发动 提高政策知晓率
医保城乡一体化涉及所有城乡居民、职工，是一项实实在在的惠民政策，要充分调动群众参保的积极性，首先要让群众知晓这项政策为群众带来了哪些实惠。为此，文登区社保中心通过召开新闻发布会、专题讲座进社区、发放医保政策明白纸、镇村干部进村宣传等方式，对《威海市居民基本医疗保险暂行办法》进行深入解读和宣传，让群众明白新陈策实施的目的、意义、实施路径及带来的实惠，加深群众对医保新政的了解，消除疑虑，为保费顺利收缴奠定基础。
此次实施的医保新政有诸多亮点，
一是缴费标准全市统一。按照个人缴费和政府补助相结合的方式筹集。居民个人缴费设两个档次，一档为每人每年80元，二档为每人每年230元。政府补助提高到330元。所有居民可以突破城乡界限，根据自身经济条件和医疗保障需求，自主选择缴费档次。未成年居民和高校学生统一按一档缴费，但享受二档的医保报销待遇。每年的9月1日至12月31日为集中参保缴费期。
二是报销比例有所提高。在一个缴费年度内，参保人员第一、二次住院设起付标准，自第三次住院起不设起付标准。起付线为：一级医院300元、二级医院500元、三级医院800元。报销比例与自己选择的缴费档次挂钩，按一档缴费的，报销比例为一级医院80%、二级医院60%、三级医院50%，年度最高支付限额20万元；按二档缴费的分段计算，起付线以上至4万元部分，报销比例为一级医院80%、二级医院65%、三级医院55%，超过4万元部分均报销70%，年度最高支付限额30万元。
三是定点医院自主选择。居民基本医疗保险实行定点医疗管理，由参保人员自愿选择就医，并实行医疗费用即时结算。居民只需支付个人负担的医疗费，其余应报销部分由经办机构与医院结算。
四是生育医疗待遇提高。参保人员符合计划生育政策且分娩时已连续缴费1年以上的，孕期检查费及符合规定的住院生育医疗费用，参照职工生育保险定额标准由医疗保险基金支付，在定点医疗机构直接结算，可基本实现个人生育医疗费“零负担”。
五是异地就医个人负担降低。参保人员在本市行政区域外因急、危症就医或者转外就医发生的住院医疗费用，个人先期支付比例由20%下降到10%，剩余部分由医疗保险基金按照三级医院的起付标准和支付比例支付。
六是居民医保、职工医保可相互转接。建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险相互转接机制，方便参保人员根据实际需要转换和接续基本医疗保险关系，享受基本医疗保险待遇。
第三步：科学制定流程 确保基金安全
为方便老百姓参保缴费、保证收缴数据准确性、确保基金的安全，文登区社保中心组织相关科室以及银行人员反复召开收缴流程工作会议，最终确定了最安全顺畅的工作流程，并设计出比较直观的收缴流程图。
一是保险费收缴流程。具体由各村（居）委会负责；为了提高村（居）收缴医疗保险费的工作效率，打印出基础信息表和索引表方便居民参保缴费。
二是参保收缴业务处理流程。具体由各（下转第16页）（上接第14页）社保所负责，社保中心负责指导。为确保参保信息和基金数据完全对应，社保中心充分考虑了业务经办的全部细节。在退款的环节上，把需要退回的保险费先由社保中心汇入各乡镇（街道）经管站的账户并附加人员缴费明细，再由经管站将保费退回到居民手中。这样的退款方式既符合基金原渠道支出的原则，又确保了基金的安全。
三是参保缴费情况公示流程。社保中心将《威海市居民基本医疗保险参保情况公示表》、《威海市居民基本医疗保险参保信息汇总表》通过各乡镇（街道）保障所下发给各村（居）进行公示，学生的公示表由教育局统一安排学校进行张贴。参保缴费情况公示是居民医疗保险收缴工作回头看的重要环节，对公示中发现的问题要及时予以改正，同时社保中心、保障所、学校分别将《基础信息表》、《汇总表》、《公示表》等有關资料整理归档。
第四步、先行试点运行 全面稳步铺开
为使城乡居民基本医疗保险收缴工作更加符合基层实际，文登区社保中心在经济开发区杨家产村进行收缴工作试点。先利用半天的时间对试点村的居民进行政策解释和宣传发动，让居民对新政策有进一步的认识和理解，对群众的疑问和不解处进行解释。然后比照先前制定的收缴工作流程，对试点村的收缴工作进行全程跟踪，及时发现居民参保缴费时容易出现的问题，并针对发现的问题及时调整优化，为全区面上推开收缴工作总结有益经验。一周后，威海市城乡居民基本医疗保险现场会在文登区张家产镇村车卧岛村召开，威海市城乡居民基本医疗保险参保缴费工作正式在威海全市全面铺开。
为确保居民医疗保险收缴工作下沉到各社保所后稳步实施，文登区社保中心将全区17处乡镇（街道办事处）分成5个大片，16个工作小组，由各分管副主任包片调度，每组安排1-2名社保中心工作人员负责一个乡镇（街道），小组工作人员从开始收缴保费、数据比对导入、公示表打印归档，都全程参与操作、指导，负责到底，对各工作环节中出现的问题及时进行的协调解决，确保了收缴工作的顺利开展。2014年度，全区17处乡镇（街道）853个村（居）和70所学校和幼儿园，共参加居民医疗保险395448人，收缴工作达到了预订目标。
实际工作中文登区社保中心也发现一些问题。一是居民按照一档缴费的比例偏多，占总数的80%以上，医疗基金对居民的保障作用没有充分发挥出来，今后，我们需加大政策宣传力度，让城乡居民充分享受到新医保政策的实惠。二是信息化的征收模式需要进一步提升，联网申报缴费系统、自助终端缴费系统、社保卡代扣模式等新型缴费系统应尽快开发和应用。三是部分户口在村里但外出工作人员因无法联系，导致极少数居民脱保，具体应对措施也在积极研究中。相信，随着新医保政策实施，相应问题也将会得到更好解决。