论文部分内容阅读
[摘 要] 溺水者被救上岸后，怎么控水，怎么心肺复苏?首先用伏膝倒水法控出呼吸系统的水，然后通过一听二看三感觉判断有无呼吸，没有则迅速进行口对口人工呼吸；再通过摸颈动脉搏动判断有无心跳，如没有则迅速进行胸外按压；接着按30：2的比例进行循环操作。最后按规定的指标判断心肺复苏有效或无效。
[关键词] 溺水；控水；人工呼吸；胸外按压
本人从事海上急救教学，其中心肺复苏是急救教学的核心内容，也是考核内容，所有学员必须掌握，但是本人在教学过程中体会到学员的共性问题，比如口对口人工呼吸时呼出的到底是氧气还是二氧化碳，有的船员说我们也吹气了但没救过来；同时本人也感受到每年夏天都有报道溺水的情况，可是对大多数中国人来讲，不懂得溺水的抢救，救生人员把伤员救生岸后就不知怎么办了，控水要不要控出胃里的水等等，所以我在这里总结一下溺水的急救操作方法。
溺水是人淹没于水中，水、水中污泥和杂草堵塞呼吸道或因反射性喉、气管、支气管痉挛引起窒息。此外，水大量吸收到血液循环可引起血浆渗透压改变、电解质紊乱和组织损伤，从而影响人的健康和生命。
1 控水
1.1水进入呼吸系统
（1）干性溺水：突然淹没于水中，落水者往往因紧张、恐惧或骤然寒冷等强烈刺激而引起喉头痉挛，以致呼吸道完全梗阻造成窒息，据估计，干性溺水占溺水死亡的10%。
（2）湿性溺水：发生溺水后，最初患者在水中剧烈挣扎，本能地屏气，以避免水进入呼吸道。不久由于缺氧不能继续屏气，水随着吸气而大量进入呼吸道和肺泡，造成呼吸道阻塞，阻碍肺内气体交换从而发生窒息。湿性溺水约占溺水死亡的90%。
溺水的整个发病过程进展很快，患者在数分钟内可被溺死，因此，抢救必须及时。
1.2淹没于什么水
海上工作如果淹没于海水中，那么海水与普通的淡水淹溺有什么不同。因海水和淡水成分不同，淹溺后所引起的身体变化也不同。
（1）海水淹溺：海水含有较高的盐分（3.2%～3.8%）对血浆来讲是高渗透溶液，海水进入肺泡后，能使大量血浆及水分通过毛细血管到达肺泡，造成血液浓缩和肺水肿，伴血钠、钾、氯增高。
（2）淡水淹溺：淡水不含盐分，对血浆来讲是低渗溶液，淡水进入肺泡后，经肺部的毛细血管进入血液循环中，使血容量增加，血液稀释，造成渗血。红血球破环后引起大量钾离子析出，高钾血症，易造成心跳停止。
相对海水和淡水而言，吸入的海水较淡水在肺泡内停留时间长，易产生肺水肿。
1.3控水的方法
（1）迅速清理呼吸道：将患者头偏向一侧，清理口、鼻腔内异物（如污泥、杂草等），保持呼吸道通畅。如果有活动性假牙也应取出，并将舌头拉出，防止昏迷者舌根后坠堵塞呼吸道。
（2）迅速倒水：最常使用的方法是“伏膝倒水”法，将患者置于抢救者屈膝的大腿上，头部下垂，面部朝下，抢救者用手压其背部使呼吸道和胃里的水快速到处。需要强调的是，一般肺内的水分吸收很快，残留不多，倒水只能倒出口咽部、气管、支气管的水，同时胃里的水不易倒出，所以不要强求彻底控水，因为紧急抢救时间不宜过长，况且我们做人工呼吸只需呼吸系统通畅就可以了。
2 心肺复苏
此时，抢救者俯身在患者身旁，轻轻地拍患者的肩膀，同时大声地呼喊即“轻拍重喊”，借此判断患者的意识是否清醒，如果判断患者没有意识，则要迅速展开抢救。心肺复苏是针对呼吸、心跳停止所采取的抢救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏挤压形成暂时人工循环并诱发心脏的自主搏动。
2.1人工呼吸
（1）判断有无呼吸：用“仰头举颏法”打开气道，使下颌角与耳垂连线垂直于地面（90°），然后抢救者将耳朵贴近患者的口鼻，眼睛看着胸廓，在5～10秒钟内迅速判断呼吸的有无，具体方法是：一看（看胸部有无起伏）；二听（听有无呼吸的声音）；三感觉（感觉有无呼出的气流拂面）。如没有，进行下一步。
（2）口对口人工呼吸：人工呼吸的方法很多，但抢救现场最有效，最方便快捷的是口对口人工呼吸法。具体方法是：抢救者一手将患者的下颌向上、后方钩起，使其头部向后仰；另一手压迫于病人前额保持病人头部后仰位置，同时以拇指和示指将病人的鼻孔捏闭。然后抢救者深吸一口气，用双唇完全包住患者口唇周围，缓慢持续将气体吹入，吹气量以胸廓隆起为宜，吹气频率为10～12次/分钟。正常成人的呼吸频率为16～20次/分钟。
许多人对人工呼吸吹气有一个疑问，吹出的是二氧化碳，能满足患者对氧气的需求?我们知道空气中氧气的含量是21%，而人呼出的气体（尤其是深呼吸后）中有二氧化碳但氧气的含量可以达到16%，这在急救现场基本可以满足患者的需求。所以不必怀疑口对口吹气无效。
2.2胸外按压
（1）判断有无心跳：心跳停止是指心脏已无输出以致周身血液循环处于停止状态。这时可以通过触摸颈动脉搏动，借以判断有无心跳。具体方法是：抢救者用一手示指、中指并拢置于患者颈前正中线（喉结处），向外滑行（2～3公分）至甲状软骨与胸锁乳突肌之间的凹陷处，稍加用力触摸。注意不能双侧同时按压颈动脉，以防大脑急性缺血。如没有搏动，则迅速开始胸外按压。注意：如果心脏骤停时间不到1分钟，因其心脏尚无明显缺氧，在按压前可先行心前区叩击法复律。方法是：从20～25厘米高度向胸骨中下1/3交界处拳击1～2次，部分患者可瞬间复律。若患者未能立即恢复脉搏和呼吸，就不要再拳击了。拳击复律不能用于有脉搏的患者。
（2）胸外心脏按压：胸外按压是建立人工循环的主要方法。通过胸外按压可维持一定的血液流动，配合人工呼吸可为心脏和脑等重要脏器提供一定含氧的血流，为进一步的高级复苏创造条件。患者应置于水平位，硬板床上或地板上。头部不应高于心脏水平，否则由于重力的作用而影响脑血流。下肢抬高，以促进静脉血回流。按压的正确部位是胸骨中下1/3交界处。抢救者将一只手的掌根部放在患者胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部横轴与胸骨长轴确保方向一致，另手指无论是伸直还是交叉在一起，都不要接触胸部。按压的深度是4～5厘米，按压时肘关节伸直，靠肩部和背部的力量垂直向下按压，按压和放松的时间相等。同时要注意放松时手不要离开胸部，按压的频率是80～100次/分钟。有效地心脏按压可以触及颈动脉的搏动。心脏按压的过程中如果瞳孔立即缩小并有对光反应者，预后较好。如果排除因药物的影响而瞳孔始终完全扩大且角膜呈灰暗色者，预后一般不良。但瞳孔的变化只能作为复苏效果的参考，不宜根据瞳孔的变化来决定是否继续复苏。 胸外按压如果用力不当，可以引起很多并发症，主要包括：肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。老年人由于骨质较脆而胸廓又缺乏弹性，更容易发生肋骨骨折，应加倍小心。所以应该遵循正确的按压操作方法，尽量避免并发症的发生。
（3）吹气和按压的比例：目前推荐使用的按压/通气比例是30：2，即连续按压30次再连续吹气2次，交替进行。无论现场几人操作都是30：2。一般来讲，连续做5组30：2为一个周期，时间大约为2分钟，然后停下来判断抢救是否有效，如无效继续以上操作。现场有两人以上者，每隔2分钟，应交替心肺复苏，即轮换位置，以免按压者疲劳使按压质量和频率降低。轮换时要求动作快，最好小于5秒钟。
2.3心肺复苏有效的指标
（1）患者面色、口唇由苍白、青紫变为红润；
（2）患者恢复自主呼吸，颈动脉可以触及动脉搏动；
（3）患者眼球自主活动，手足抽动，呻吟；
（4）患者意识恢复。
2.4终止心肺复苏的指征：
心肺复苏持续操作的时间一般要大于30分钟，并且出现下列情形时，可终止操作：
（1）瞳孔散大和固定；
（2）瞳孔对光反射消失；
（3）呼吸、脉搏仍未恢复；
（4）角膜反射活动消失，即用细棉签毛由眼角外侧轻触病人的角膜，正常人眼睑迅速闭合，心脏骤停者无反应；
（5）心电图呈直线或出现尸斑、僵直。
大量的资料表明：心跳呼吸骤停4分钟内进行心肺复苏者可能有一半人被救活，4～6分钟内复苏者可能有4%被救活，10分钟以上开始心肺复苏者几乎无存活可能。所以时间就是生命，救命的黄金时间就是4～6分钟。现代救护新概念立足于事发现场，依靠“第一目击者”对患者进行正确、及时、有效地救护，这样才能为进一步的高级救护提供宝贵的时间，挽救生命，减少伤残。
参考文献：
[1]裘法祖.外科学[M].第四版，北京：人民卫生出版社，1996：172—174.
[2]张彦君.船员医疗保健指南[M].大连：大连海事大学出版社，2003：73—77，208—210.
[3]中国红十字会总会.救护员指南[M].北京：社会科学文献出版社，2007：19—32.
[4]吴小兰.船舶精通急救[M].武汉：武汉理工大学出版社，2010：86—90，110—111.
[关键词] 溺水；控水；人工呼吸；胸外按压
本人从事海上急救教学，其中心肺复苏是急救教学的核心内容，也是考核内容，所有学员必须掌握，但是本人在教学过程中体会到学员的共性问题，比如口对口人工呼吸时呼出的到底是氧气还是二氧化碳，有的船员说我们也吹气了但没救过来；同时本人也感受到每年夏天都有报道溺水的情况，可是对大多数中国人来讲，不懂得溺水的抢救，救生人员把伤员救生岸后就不知怎么办了，控水要不要控出胃里的水等等，所以我在这里总结一下溺水的急救操作方法。
溺水是人淹没于水中，水、水中污泥和杂草堵塞呼吸道或因反射性喉、气管、支气管痉挛引起窒息。此外，水大量吸收到血液循环可引起血浆渗透压改变、电解质紊乱和组织损伤，从而影响人的健康和生命。
1 控水
1.1水进入呼吸系统
（1）干性溺水：突然淹没于水中，落水者往往因紧张、恐惧或骤然寒冷等强烈刺激而引起喉头痉挛，以致呼吸道完全梗阻造成窒息，据估计，干性溺水占溺水死亡的10%。
（2）湿性溺水：发生溺水后，最初患者在水中剧烈挣扎，本能地屏气，以避免水进入呼吸道。不久由于缺氧不能继续屏气，水随着吸气而大量进入呼吸道和肺泡，造成呼吸道阻塞，阻碍肺内气体交换从而发生窒息。湿性溺水约占溺水死亡的90%。
溺水的整个发病过程进展很快，患者在数分钟内可被溺死，因此，抢救必须及时。
1.2淹没于什么水
海上工作如果淹没于海水中，那么海水与普通的淡水淹溺有什么不同。因海水和淡水成分不同，淹溺后所引起的身体变化也不同。
（1）海水淹溺：海水含有较高的盐分（3.2%～3.8%）对血浆来讲是高渗透溶液，海水进入肺泡后，能使大量血浆及水分通过毛细血管到达肺泡，造成血液浓缩和肺水肿，伴血钠、钾、氯增高。
（2）淡水淹溺：淡水不含盐分，对血浆来讲是低渗溶液，淡水进入肺泡后，经肺部的毛细血管进入血液循环中，使血容量增加，血液稀释，造成渗血。红血球破环后引起大量钾离子析出，高钾血症，易造成心跳停止。
相对海水和淡水而言，吸入的海水较淡水在肺泡内停留时间长，易产生肺水肿。
1.3控水的方法
（1）迅速清理呼吸道：将患者头偏向一侧，清理口、鼻腔内异物（如污泥、杂草等），保持呼吸道通畅。如果有活动性假牙也应取出，并将舌头拉出，防止昏迷者舌根后坠堵塞呼吸道。
（2）迅速倒水：最常使用的方法是“伏膝倒水”法，将患者置于抢救者屈膝的大腿上，头部下垂，面部朝下，抢救者用手压其背部使呼吸道和胃里的水快速到处。需要强调的是，一般肺内的水分吸收很快，残留不多，倒水只能倒出口咽部、气管、支气管的水，同时胃里的水不易倒出，所以不要强求彻底控水，因为紧急抢救时间不宜过长，况且我们做人工呼吸只需呼吸系统通畅就可以了。
2 心肺复苏
此时，抢救者俯身在患者身旁，轻轻地拍患者的肩膀，同时大声地呼喊即“轻拍重喊”，借此判断患者的意识是否清醒，如果判断患者没有意识，则要迅速展开抢救。心肺复苏是针对呼吸、心跳停止所采取的抢救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏挤压形成暂时人工循环并诱发心脏的自主搏动。
2.1人工呼吸
（1）判断有无呼吸：用“仰头举颏法”打开气道，使下颌角与耳垂连线垂直于地面（90°），然后抢救者将耳朵贴近患者的口鼻，眼睛看着胸廓，在5～10秒钟内迅速判断呼吸的有无，具体方法是：一看（看胸部有无起伏）；二听（听有无呼吸的声音）；三感觉（感觉有无呼出的气流拂面）。如没有，进行下一步。
（2）口对口人工呼吸：人工呼吸的方法很多，但抢救现场最有效，最方便快捷的是口对口人工呼吸法。具体方法是：抢救者一手将患者的下颌向上、后方钩起，使其头部向后仰；另一手压迫于病人前额保持病人头部后仰位置，同时以拇指和示指将病人的鼻孔捏闭。然后抢救者深吸一口气，用双唇完全包住患者口唇周围，缓慢持续将气体吹入，吹气量以胸廓隆起为宜，吹气频率为10～12次/分钟。正常成人的呼吸频率为16～20次/分钟。
许多人对人工呼吸吹气有一个疑问，吹出的是二氧化碳，能满足患者对氧气的需求?我们知道空气中氧气的含量是21%，而人呼出的气体（尤其是深呼吸后）中有二氧化碳但氧气的含量可以达到16%，这在急救现场基本可以满足患者的需求。所以不必怀疑口对口吹气无效。
2.2胸外按压
（1）判断有无心跳：心跳停止是指心脏已无输出以致周身血液循环处于停止状态。这时可以通过触摸颈动脉搏动，借以判断有无心跳。具体方法是：抢救者用一手示指、中指并拢置于患者颈前正中线（喉结处），向外滑行（2～3公分）至甲状软骨与胸锁乳突肌之间的凹陷处，稍加用力触摸。注意不能双侧同时按压颈动脉，以防大脑急性缺血。如没有搏动，则迅速开始胸外按压。注意：如果心脏骤停时间不到1分钟，因其心脏尚无明显缺氧，在按压前可先行心前区叩击法复律。方法是：从20～25厘米高度向胸骨中下1/3交界处拳击1～2次，部分患者可瞬间复律。若患者未能立即恢复脉搏和呼吸，就不要再拳击了。拳击复律不能用于有脉搏的患者。
（2）胸外心脏按压：胸外按压是建立人工循环的主要方法。通过胸外按压可维持一定的血液流动，配合人工呼吸可为心脏和脑等重要脏器提供一定含氧的血流，为进一步的高级复苏创造条件。患者应置于水平位，硬板床上或地板上。头部不应高于心脏水平，否则由于重力的作用而影响脑血流。下肢抬高，以促进静脉血回流。按压的正确部位是胸骨中下1/3交界处。抢救者将一只手的掌根部放在患者胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部横轴与胸骨长轴确保方向一致，另手指无论是伸直还是交叉在一起，都不要接触胸部。按压的深度是4～5厘米，按压时肘关节伸直，靠肩部和背部的力量垂直向下按压，按压和放松的时间相等。同时要注意放松时手不要离开胸部，按压的频率是80～100次/分钟。有效地心脏按压可以触及颈动脉的搏动。心脏按压的过程中如果瞳孔立即缩小并有对光反应者，预后较好。如果排除因药物的影响而瞳孔始终完全扩大且角膜呈灰暗色者，预后一般不良。但瞳孔的变化只能作为复苏效果的参考，不宜根据瞳孔的变化来决定是否继续复苏。 胸外按压如果用力不当，可以引起很多并发症，主要包括：肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。老年人由于骨质较脆而胸廓又缺乏弹性，更容易发生肋骨骨折，应加倍小心。所以应该遵循正确的按压操作方法，尽量避免并发症的发生。
（3）吹气和按压的比例：目前推荐使用的按压/通气比例是30：2，即连续按压30次再连续吹气2次，交替进行。无论现场几人操作都是30：2。一般来讲，连续做5组30：2为一个周期，时间大约为2分钟，然后停下来判断抢救是否有效，如无效继续以上操作。现场有两人以上者，每隔2分钟，应交替心肺复苏，即轮换位置，以免按压者疲劳使按压质量和频率降低。轮换时要求动作快，最好小于5秒钟。
2.3心肺复苏有效的指标
（1）患者面色、口唇由苍白、青紫变为红润；
（2）患者恢复自主呼吸，颈动脉可以触及动脉搏动；
（3）患者眼球自主活动，手足抽动，呻吟；
（4）患者意识恢复。
2.4终止心肺复苏的指征：
心肺复苏持续操作的时间一般要大于30分钟，并且出现下列情形时，可终止操作：
（1）瞳孔散大和固定；
（2）瞳孔对光反射消失；
（3）呼吸、脉搏仍未恢复；
（4）角膜反射活动消失，即用细棉签毛由眼角外侧轻触病人的角膜，正常人眼睑迅速闭合，心脏骤停者无反应；
（5）心电图呈直线或出现尸斑、僵直。
大量的资料表明：心跳呼吸骤停4分钟内进行心肺复苏者可能有一半人被救活，4～6分钟内复苏者可能有4%被救活，10分钟以上开始心肺复苏者几乎无存活可能。所以时间就是生命，救命的黄金时间就是4～6分钟。现代救护新概念立足于事发现场，依靠“第一目击者”对患者进行正确、及时、有效地救护，这样才能为进一步的高级救护提供宝贵的时间，挽救生命，减少伤残。
参考文献：
[1]裘法祖.外科学[M].第四版，北京：人民卫生出版社，1996：172—174.
[2]张彦君.船员医疗保健指南[M].大连：大连海事大学出版社，2003：73—77，208—210.
[3]中国红十字会总会.救护员指南[M].北京：社会科学文献出版社，2007：19—32.
[4]吴小兰.船舶精通急救[M].武汉：武汉理工大学出版社，2010：86—90，110—111.