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胎儿唇腭裂是常见的颜面部畸形，是胎儿畸形中较为常见的一种出生缺陷。现将胎儿唇腭裂的胚胎发育及诊断方面的研究进展方面综述如下。
1 唇和腭的胚胎发育学
1.1唇的发育
在第五孕周（受精21天后），胚胎仅仅为3mm长时，在神经板周围的外胚层折叠形成神经管。特殊的神经嵴细胞（外胚层来源）分化形成一种特殊的间质——外胚层间质。这些间质在胚胎头上和头周的迁移对于形成面部的五个突起（一个额鼻突及双侧的上颌突、下颌突）至关重要。额鼻突在脑外沿着中线发育，并形成前额、鼻中线、人中及原发腭。额鼻突形成左右内侧鼻突和左右外侧鼻突。两侧内侧鼻突的球状突中线融合形成原发腭，原发腭随后发育成四颗中切牙并一直延伸至切牙孔处，为硬腭的小部分。外侧鼻突与上颌突形成鼻的侧部及鼻翼。鼻突中线融合则形成上唇人中及鼻的中间部分。内外侧鼻突在下方围成鼻孔。上颌突形成继发腭及上唇的外侧部分。下颌突发育成下腭及下唇。在第四至七孕周期间，随着外胚层间质的生长，中间的额鼻突和两侧的上颌突逐渐向彼此靠拢，其后在很短的时间内完成融合（1-2天）[3]。
在胚胎4-5周时，两个下颌突未能正常融合形成下唇正中裂或下颌裂畸形。在胚胎第7周时，两个球状突未能正常融合，形成上唇正中裂。一侧上颌突与同侧球状突未能正常融合，形成单侧唇裂，双侧未融合形成双侧唇裂。轻度唇裂病人的裂口可能仅仅表现为唇红缘上有一凹口，这可能是因为内鼻突局部的发育不全引起的。
1.2腭的发育
将鼻腔和口腔分开的结构称为继发腭。继发腭是由上颌突原基中的神经嵴基质融合而形成的，这些基质垂直分布在舌的两侧，形成侧腭突。侧腭突膜内骨化，形成上颌骨的腭突及颚骨。两侧侧腭突最先在切牙孔后方开始连接，并像拉链一样逐渐向后延续，最后完全融合。
在胚胎第9至12孕周，融合的过程因遗传、机械、或是致畸的因素而受阻，继发腭就会出现裂口，形成继发腭裂、粘膜下隐裂或腭垂裂。一侧原发腭与继发腭之间未能正常融合形成牙槽突裂。
2 超声诊断唇腭裂畸形
颜面部胚胎学的知识可以帮助我们理解这些解剖和病理缺陷，提高超声对唇腭裂畸形诊断。超声能够观察胎儿颜面部的结构，对胎儿唇腭裂检出率高，是产前首选的检查方法，对胎儿的筛选和优生优育起到重要的作用。
2.1二维超声
首先显示胎儿颅骨光环，常规测量胎儿双顶径头围，然后旋转探头至胎儿冠状切面、横切面、矢状面上显示其颜面部，依次观察眼球、鼻尖、鼻翼、鼻中隔、鼻孔及上下唇，正常唇结构呈“桔瓣形”的强回声，胎儿张口时显示形结构，唇像连续完整，胎儿两鼻翼及鼻孔对称，鼻中隔居中。单纯唇裂时超声特征主要表现为上唇连续中断失去正常“桔瓣形”结构，中断处无回声暗带可延伸达鼻孔，唇裂处的血流亦可出现连续中断，矢状切面上正常曲线状形态失常，在上唇裂口处正常上唇回声消失，引起受累侧鼻孔变形唇裂合并腭裂时，除有唇裂的征象外，完全腭裂时上颌骨牙槽突回声连续中断，正常的弧形结构消失，在裂口中线侧牙槽突常向前突出，而裂口外侧牙槽则相对后缩在横切面上可见错位征象。双侧腭裂除有上述超声征象外，在鼻中隔水平横切面显示鼻腔与口腔之间形成两条无回声带，由于颌骨前突，矢状切面表现为鼻旁强回声团块正中腭裂常发生在全前脑和中部面裂综合症，正中腭裂超声特征表现为上唇及上腭中部连续中断裂口宽大，鼻结构明显异常。
2.2三维超声
采用三维超声观察胎儿面部已经是较成熟的技术，相对于二维超声，其优势在于能够显示二维扫查难以或完全不能获得的切面，获得胎儿面部立体图像，以及获取全景的面部图像。正如二维超声一样，三维超声技术也有它的局限性性。如果胎儿的面部扫查不到，或没有一定量的羊水将胎儿的面部和周围组织分开，三维超声也无能为力。然而，在中孕期或晚孕早期，熟练的操作者大都可以得到满意的结果。二维超声与三维超声的诊断价值的比较有所争议，对于熟练操作者来说，采用二维超声已经能够精确识别颅面部畸形并予以分类。虽然三维超声没有明显诊断上的优势，但是具有潜在的优势性，譬如可给父母提供逼真且易于理解的异常胎儿的图像，也可以与治疗的专科医生进行更好的交流。胎儿面部三维表面成像是诊断胎儿面部异常最重要的图像。与二位超声相比，三维超声的优点体现在，对活动的胎儿，二维超声有时很难获得的切面，三维超声可以获得，多平面模式也可用于侧卧位胎儿的侧面观图像重建。
由于受前腭声影的影响，二维超声很难清晰显示上腭的后部分。但三维超声可以克服这些困难，TUI及多平面超声断层能很方便的得到矢状切面、横切面和冠状切面超声图像。开始获取容积数据的最理想的原始平面是在面部下方的正中矢状面，矢状面时胎头向后仰伸与躯干成30°～50°进行扫查，扫查时注意调整声束扫查角度，避免探头的移动和胎动。尽可能清楚显示硬腭，使腭与喉部延续结构清楚，颅内各层图像显示清楚，获取图像角度选择65°～75°。只有获取好的容积数据，才能处理出好的断层图像。二维超声图像的质量好坏直接决定能否获得清晰的三维图像，胎儿运动、孕龄大小、羊水量和孕妇的体形对图像质量均有影响[4，5]。当口腔内存在少量液区或胎儿开口状态时，舌头与继发腭分界显示更为清晰。多层面扫查时冠状切面对腭裂定位方法简单直观，可以显示每层面中腭裂的具体定位及裂隙的宽度。轴平面上能观察到腭裂的整体形态、走行趋势。结合冠状面与轴平面的图像分析更能准确判断腭裂的部位与程度。而矢状切面难以确定腭裂的范围及延伸方向与深度，但作为取三维图像的基准平面是很重要的。正常胎儿中胎头向后仰伸30°～50°矢状面扫查时，处理后的图像显示继发腭完整，与软腭、咽部延续关系最佳、信息量最为全面，而在正矢状面扫查时部分继发腭信息丢失，软腭显示率低。
轴平面上继发腭呈半椭圆形稍强回声，回声均匀，显示完整。唇裂胎儿上唇连续性中断在多幅平行切面中连续显示。牙槽突裂胎儿在多幅平行轴平面中连续显示牙槽突的弧形强回声光带连续性中断，硬腭裂图像为牙槽突后方的半椭圆形略高回声的硬腭出现裂隙，与上牙槽突裂隙相延续，而双侧唇裂合并腭裂胎儿可在颜面部的多幅冠状平行切面中显示颌骨前突及其两侧的裂隙。蔡爱露等[6]认为软腭裂仍不能在产前检出，除了骨性牙槽突声影的影响之外，还可能由于软腭的软组织回声与周围组织之间的声学界面不明显。能否应用超声诊断及如何诊断软腭裂还有待进一步研究。软腭显示不满意，其原因也可能是由于软腭组织不能提供足够的超声反射，且被硬腭遮挡，或者在冠状切面软腭的角度不合适[7]。 唇腭裂有多种分类方法。在传统的分类上，切牙孔前方的裂，包括单纯的唇裂和合并牙槽突裂的唇裂，都统称为原发腭裂（不完全性或完全性）；切牙孔后方的裂称为继发腭裂，继发腭包括硬腭（位于切牙孔后方）和软腭（位于硬腭后方，无骨性组织）。继发腭裂发生于中线，如果有硬腭裂则一定有软腭裂，但有软腭裂时却不一定合并有硬腭裂。产前可以发现的唇腭裂大多数属于原发腭裂。唇裂也可以合并继发腭裂，单纯继发腭裂的诊断率很低，其原因认为目前产前检查对于唇部正常的胎儿不进行腭部的检查及断层图像分析，另外胎儿的孕周、体位对腭部成像的显示率也造成很大影响，胎儿骨性牙槽突及周围组织的影响增加了其后方的继发腭部显示的难度。
2.3四维超声
相对于静态三维，四维超声的优势在于成像速度快，几乎可以消除胎儿的运动伪像。尽管早期的四维超声分辨力较低，现代技术的进步使其已能获得良好的图像，甚至可与静态三维相媲美。四维成像探头扫查方法与前述的静态三维相似，宫壁与胎儿面部之间有一定量的羊水，从正面或侧面扫查成像。
3 诊断唇腭裂畸形的意义
双侧上颌突之间的融合与内鼻突和上颌突的融合从分子水平上就不相同。加上流行病学的差别，足以证明唇裂合并或不合并腭裂与单纯性腭裂从本质上就是两种不一样的疾病。一般来说，已出生的唇裂合并或未合并腭裂患者有10-15%的几率合并其他畸形，而单纯性腭裂患者合并畸形率则达40-45%。当在胎儿超声检查诊断出唇裂时，首先要做的就是仔细检查其他器官。一般来说，唇腭裂的情况越严重，合并其他畸形的可能性越大。如果没有发现合并其他畸形，则1%单纯性唇裂的胎儿和10%唇腭裂的胎儿可能存在染色体异常。
所以计划咨询唇腭裂团队前，我们应该尽可能排除合并的畸形（包括必要时可行核型分析）。在进行个别会诊时，小儿整形外科医生、心理学家及其他唇腭裂团队的成员需要知道裂缝是单侧还是双侧，单纯、不完全还是完全性[8]，以及腭受累的程度。唇腭裂的预后主要取决于临床表现和合并异常的类型。上唇的线状凹陷或是软腭的粘膜下裂可能不需要手术矫正。大的缺陷会影响外貌、吞咽及呼吸。近年外科技术的进步解决了美容和功能恢复的问题，有很好的效果。伴有后部腭裂者手术矫正的效果可能不好，因为软腭与吞咽及发生的关系密切，此外，合并的咽鼓管异常不及时治疗也会导致听力下降或耳聋。
参考文献：
[3] essier P. Anatomical classifi cation facial, cranio-facial and latero-facial clefts. J Maxillofac
[4] ScharfA, GhazwinyMF, SteinbornA, et al. Evaluationof two2dimen2sional versus three2dimensionalultrasoundinobstetricdiagnostics: apro2spective study. FetalDiagnTher, 2001, 16:333
[5] NelsonTR, PretoriusDH, HullA, et al. Sources and impactof artifactsonclinical three2dimensional ultrasound imaging. UltrasoundObstet Gy2necol, 2000, 16:374Surg 1976; 4(2):69-92.
[6]蔡爱露, 李婧宇,尚涛, 等. 三维超声扩展成像诊断胎儿唇腭裂的价值. 中国超声医学杂志,2008, 24(1): 68-71.
[7] Campbell S, LeesC, MoscosoG, et al. Ultrasoundantenatal diagnosisof cleftpalatebyanewtechnique: the3D‘reverse face’view. Ultra2soundObstet Gynecol, 2005, 25:12
[8] Mulliken JB, Benacerraf BR. Prenatal diagnosis of cleft lip: what the sonologist needs to tell the surgeon. J Ultrasound Med 2001; 20(11):1159-1164.
1 唇和腭的胚胎发育学
1.1唇的发育
在第五孕周（受精21天后），胚胎仅仅为3mm长时，在神经板周围的外胚层折叠形成神经管。特殊的神经嵴细胞（外胚层来源）分化形成一种特殊的间质——外胚层间质。这些间质在胚胎头上和头周的迁移对于形成面部的五个突起（一个额鼻突及双侧的上颌突、下颌突）至关重要。额鼻突在脑外沿着中线发育，并形成前额、鼻中线、人中及原发腭。额鼻突形成左右内侧鼻突和左右外侧鼻突。两侧内侧鼻突的球状突中线融合形成原发腭，原发腭随后发育成四颗中切牙并一直延伸至切牙孔处，为硬腭的小部分。外侧鼻突与上颌突形成鼻的侧部及鼻翼。鼻突中线融合则形成上唇人中及鼻的中间部分。内外侧鼻突在下方围成鼻孔。上颌突形成继发腭及上唇的外侧部分。下颌突发育成下腭及下唇。在第四至七孕周期间，随着外胚层间质的生长，中间的额鼻突和两侧的上颌突逐渐向彼此靠拢，其后在很短的时间内完成融合（1-2天）[3]。
在胚胎4-5周时，两个下颌突未能正常融合形成下唇正中裂或下颌裂畸形。在胚胎第7周时，两个球状突未能正常融合，形成上唇正中裂。一侧上颌突与同侧球状突未能正常融合，形成单侧唇裂，双侧未融合形成双侧唇裂。轻度唇裂病人的裂口可能仅仅表现为唇红缘上有一凹口，这可能是因为内鼻突局部的发育不全引起的。
1.2腭的发育
将鼻腔和口腔分开的结构称为继发腭。继发腭是由上颌突原基中的神经嵴基质融合而形成的，这些基质垂直分布在舌的两侧，形成侧腭突。侧腭突膜内骨化，形成上颌骨的腭突及颚骨。两侧侧腭突最先在切牙孔后方开始连接，并像拉链一样逐渐向后延续，最后完全融合。
在胚胎第9至12孕周，融合的过程因遗传、机械、或是致畸的因素而受阻，继发腭就会出现裂口，形成继发腭裂、粘膜下隐裂或腭垂裂。一侧原发腭与继发腭之间未能正常融合形成牙槽突裂。
2 超声诊断唇腭裂畸形
颜面部胚胎学的知识可以帮助我们理解这些解剖和病理缺陷，提高超声对唇腭裂畸形诊断。超声能够观察胎儿颜面部的结构，对胎儿唇腭裂检出率高，是产前首选的检查方法，对胎儿的筛选和优生优育起到重要的作用。
2.1二维超声
首先显示胎儿颅骨光环，常规测量胎儿双顶径头围，然后旋转探头至胎儿冠状切面、横切面、矢状面上显示其颜面部，依次观察眼球、鼻尖、鼻翼、鼻中隔、鼻孔及上下唇，正常唇结构呈“桔瓣形”的强回声，胎儿张口时显示形结构，唇像连续完整，胎儿两鼻翼及鼻孔对称，鼻中隔居中。单纯唇裂时超声特征主要表现为上唇连续中断失去正常“桔瓣形”结构，中断处无回声暗带可延伸达鼻孔，唇裂处的血流亦可出现连续中断，矢状切面上正常曲线状形态失常，在上唇裂口处正常上唇回声消失，引起受累侧鼻孔变形唇裂合并腭裂时，除有唇裂的征象外，完全腭裂时上颌骨牙槽突回声连续中断，正常的弧形结构消失，在裂口中线侧牙槽突常向前突出，而裂口外侧牙槽则相对后缩在横切面上可见错位征象。双侧腭裂除有上述超声征象外，在鼻中隔水平横切面显示鼻腔与口腔之间形成两条无回声带，由于颌骨前突，矢状切面表现为鼻旁强回声团块正中腭裂常发生在全前脑和中部面裂综合症，正中腭裂超声特征表现为上唇及上腭中部连续中断裂口宽大，鼻结构明显异常。
2.2三维超声
采用三维超声观察胎儿面部已经是较成熟的技术，相对于二维超声，其优势在于能够显示二维扫查难以或完全不能获得的切面，获得胎儿面部立体图像，以及获取全景的面部图像。正如二维超声一样，三维超声技术也有它的局限性性。如果胎儿的面部扫查不到，或没有一定量的羊水将胎儿的面部和周围组织分开，三维超声也无能为力。然而，在中孕期或晚孕早期，熟练的操作者大都可以得到满意的结果。二维超声与三维超声的诊断价值的比较有所争议，对于熟练操作者来说，采用二维超声已经能够精确识别颅面部畸形并予以分类。虽然三维超声没有明显诊断上的优势，但是具有潜在的优势性，譬如可给父母提供逼真且易于理解的异常胎儿的图像，也可以与治疗的专科医生进行更好的交流。胎儿面部三维表面成像是诊断胎儿面部异常最重要的图像。与二位超声相比，三维超声的优点体现在，对活动的胎儿，二维超声有时很难获得的切面，三维超声可以获得，多平面模式也可用于侧卧位胎儿的侧面观图像重建。
由于受前腭声影的影响，二维超声很难清晰显示上腭的后部分。但三维超声可以克服这些困难，TUI及多平面超声断层能很方便的得到矢状切面、横切面和冠状切面超声图像。开始获取容积数据的最理想的原始平面是在面部下方的正中矢状面，矢状面时胎头向后仰伸与躯干成30°～50°进行扫查，扫查时注意调整声束扫查角度，避免探头的移动和胎动。尽可能清楚显示硬腭，使腭与喉部延续结构清楚，颅内各层图像显示清楚，获取图像角度选择65°～75°。只有获取好的容积数据，才能处理出好的断层图像。二维超声图像的质量好坏直接决定能否获得清晰的三维图像，胎儿运动、孕龄大小、羊水量和孕妇的体形对图像质量均有影响[4，5]。当口腔内存在少量液区或胎儿开口状态时，舌头与继发腭分界显示更为清晰。多层面扫查时冠状切面对腭裂定位方法简单直观，可以显示每层面中腭裂的具体定位及裂隙的宽度。轴平面上能观察到腭裂的整体形态、走行趋势。结合冠状面与轴平面的图像分析更能准确判断腭裂的部位与程度。而矢状切面难以确定腭裂的范围及延伸方向与深度，但作为取三维图像的基准平面是很重要的。正常胎儿中胎头向后仰伸30°～50°矢状面扫查时，处理后的图像显示继发腭完整，与软腭、咽部延续关系最佳、信息量最为全面，而在正矢状面扫查时部分继发腭信息丢失，软腭显示率低。
轴平面上继发腭呈半椭圆形稍强回声，回声均匀，显示完整。唇裂胎儿上唇连续性中断在多幅平行切面中连续显示。牙槽突裂胎儿在多幅平行轴平面中连续显示牙槽突的弧形强回声光带连续性中断，硬腭裂图像为牙槽突后方的半椭圆形略高回声的硬腭出现裂隙，与上牙槽突裂隙相延续，而双侧唇裂合并腭裂胎儿可在颜面部的多幅冠状平行切面中显示颌骨前突及其两侧的裂隙。蔡爱露等[6]认为软腭裂仍不能在产前检出，除了骨性牙槽突声影的影响之外，还可能由于软腭的软组织回声与周围组织之间的声学界面不明显。能否应用超声诊断及如何诊断软腭裂还有待进一步研究。软腭显示不满意，其原因也可能是由于软腭组织不能提供足够的超声反射，且被硬腭遮挡，或者在冠状切面软腭的角度不合适[7]。 唇腭裂有多种分类方法。在传统的分类上，切牙孔前方的裂，包括单纯的唇裂和合并牙槽突裂的唇裂，都统称为原发腭裂（不完全性或完全性）；切牙孔后方的裂称为继发腭裂，继发腭包括硬腭（位于切牙孔后方）和软腭（位于硬腭后方，无骨性组织）。继发腭裂发生于中线，如果有硬腭裂则一定有软腭裂，但有软腭裂时却不一定合并有硬腭裂。产前可以发现的唇腭裂大多数属于原发腭裂。唇裂也可以合并继发腭裂，单纯继发腭裂的诊断率很低，其原因认为目前产前检查对于唇部正常的胎儿不进行腭部的检查及断层图像分析，另外胎儿的孕周、体位对腭部成像的显示率也造成很大影响，胎儿骨性牙槽突及周围组织的影响增加了其后方的继发腭部显示的难度。
2.3四维超声
相对于静态三维，四维超声的优势在于成像速度快，几乎可以消除胎儿的运动伪像。尽管早期的四维超声分辨力较低，现代技术的进步使其已能获得良好的图像，甚至可与静态三维相媲美。四维成像探头扫查方法与前述的静态三维相似，宫壁与胎儿面部之间有一定量的羊水，从正面或侧面扫查成像。
3 诊断唇腭裂畸形的意义
双侧上颌突之间的融合与内鼻突和上颌突的融合从分子水平上就不相同。加上流行病学的差别，足以证明唇裂合并或不合并腭裂与单纯性腭裂从本质上就是两种不一样的疾病。一般来说，已出生的唇裂合并或未合并腭裂患者有10-15%的几率合并其他畸形，而单纯性腭裂患者合并畸形率则达40-45%。当在胎儿超声检查诊断出唇裂时，首先要做的就是仔细检查其他器官。一般来说，唇腭裂的情况越严重，合并其他畸形的可能性越大。如果没有发现合并其他畸形，则1%单纯性唇裂的胎儿和10%唇腭裂的胎儿可能存在染色体异常。
所以计划咨询唇腭裂团队前，我们应该尽可能排除合并的畸形（包括必要时可行核型分析）。在进行个别会诊时，小儿整形外科医生、心理学家及其他唇腭裂团队的成员需要知道裂缝是单侧还是双侧，单纯、不完全还是完全性[8]，以及腭受累的程度。唇腭裂的预后主要取决于临床表现和合并异常的类型。上唇的线状凹陷或是软腭的粘膜下裂可能不需要手术矫正。大的缺陷会影响外貌、吞咽及呼吸。近年外科技术的进步解决了美容和功能恢复的问题，有很好的效果。伴有后部腭裂者手术矫正的效果可能不好，因为软腭与吞咽及发生的关系密切，此外，合并的咽鼓管异常不及时治疗也会导致听力下降或耳聋。
参考文献：
[3] essier P. Anatomical classifi cation facial, cranio-facial and latero-facial clefts. J Maxillofac
[4] ScharfA, GhazwinyMF, SteinbornA, et al. Evaluationof two2dimen2sional versus three2dimensionalultrasoundinobstetricdiagnostics: apro2spective study. FetalDiagnTher, 2001, 16:333
[5] NelsonTR, PretoriusDH, HullA, et al. Sources and impactof artifactsonclinical three2dimensional ultrasound imaging. UltrasoundObstet Gy2necol, 2000, 16:374Surg 1976; 4(2):69-92.
[6]蔡爱露, 李婧宇,尚涛, 等. 三维超声扩展成像诊断胎儿唇腭裂的价值. 中国超声医学杂志,2008, 24(1): 68-71.
[7] Campbell S, LeesC, MoscosoG, et al. Ultrasoundantenatal diagnosisof cleftpalatebyanewtechnique: the3D‘reverse face’view. Ultra2soundObstet Gynecol, 2005, 25:12
[8] Mulliken JB, Benacerraf BR. Prenatal diagnosis of cleft lip: what the sonologist needs to tell the surgeon. J Ultrasound Med 2001; 20(11):1159-1164.