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摘要:目的 观察并探讨重度烧伤病人霉菌感染的特点及易感因素,制定防治烧伤霉菌感染的措施。方法 自1995年~2012年对8例重度烧伤霉菌感染病人进行观察治疗。结果 4例病人存活,4例病人死亡。结论 导致重度烧伤病人霉菌感染的因素很多,创面局部受压潮湿,机体免疫力下降等,但最重要的因素仍是长期联合应用广谱抗菌药物;且一旦感染霉菌,死亡率极高,已经成为重度烧伤病人死亡的重要因素之一。及时有效的防治措施,可减少重度烧伤病人霉菌感染的机会,并可挽救霉菌感染病人的生命。
关键词:重度烧伤;霉菌感染
自1995年~2012年,我们在大面积重度烧伤的治疗过程中,共接诊出现霉菌感染病人8例,现就霉菌感染的机制、危险因素、诊断及防治措施进行分析,报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
男7例、女1例,年龄22~60岁,烧伤面积45%~96%(Ⅲ度8%~70%),平均67%(Ⅲ度36.5%),死亡4例,存活4例。
1.2 霉菌检测方法
采集可疑部位的分泌物(创面渗出液、痰)、焦痂及痂下深部组织、血液、粪便及尿液、导管(静脉插管、导尿管、气管套管)残留物等。采用直接镜检、分离培养和病理组织的检验与染色等方法相结合可提高霉菌检出率。
1.3 霉菌感染患者分布情况
本组8例患者中,7例烧伤总面积在50%,(Ⅲ度30%)以上;3例伴中度吸入性损伤;4例休克期度过不平稳;创面脓毒症4例;3例行大面积(8%~35%)切痂或削痂自体、异体(或异种)皮肤移植手术;急性胃扩张1例; 3例消化道出血; 8例患者均较长时间应用了二联或三联抗生素,部分病例抗生素使用混乱,多者达7~8种。
1.4 霉菌感染的诊断
1.4.1霉菌感染易患因素
严重烧伤患者住院时间长,重危期平均15日以上;患者自身免疫功能紊乱,正常皮肤屏障功能被破坏;创面丢失、内分泌紊乱导致超高代谢、负氮平衡,加之创面血浆样渗出液、坏死组织、痂皮等均为霉菌等微生物提供定植和生存环境。广谱抗生素较长时间、大剂量联合应用,直接干预机体内正常菌群的变化,导致微生态失调;耐药菌株增加,侵袭力及毒性增强;正常菌群定位转移,形成移位病灶,血行转移,即创面脓毒症,从而导致霉菌等真菌的多部位、多系统乃至全身感染 [1]。再者,抗生素的长期、大量、联合应用还可造成肝、肾、骨髓组织和功能的损伤,进一步降低机体的抵抗力;正常菌群的生物拮抗作用被抑制,定植抗力被削弱,毛霉菌等真菌借机定植和增殖导致感染。烧伤患者一旦感染毛霉菌,因其生长速度快,繁殖力强,侵犯组织迅速,导致机体细胞受损伤 [2]。若侵入血管壁内,在其内生长,毛霉菌的长菌丝体可阻塞血管形成血栓,导致大片(块)创面或组织进行性坏死;还可直接侵入心脏内膜,引起心内膜感染,导致猝死。
1.4.2 霉菌性脓毒血症的特点
全身症状:寒战、高热,全身剧烈抖动,如“过山车”,发烧呈稽留热,升温快,且常规降温方式如物理降温、安痛定针注射等常难以奏效,唯“地塞米松”可解一时之“痛”。脉率增快,呼吸增快,吞咽困难,咽部疼痛,腹泻;同时意识状态也出现改变,谵语,甚或谵妄,狂躁,幻视、幻听,直至昏迷死亡;伴有呼吸困难,血氧饱和度下降,应用呼吸机辅助呼吸亦不能改变此种状况;咳嗽、咯痰,白色颗粒状,粘稠:胸片呈棉花样阴影;可见口腔黏膜白色霉菌斑点,边缘红色浸润。
1.4.3 烧伤创面毛霉菌感染的特征:Ⅲ度以上焦痂创面及潮湿创面可见创基糜烂,呈“烂肉状”或“虫蚀状”,有特殊臭味;并见霉菌栓子存在于“ 虫蚀样 ”巢状穴中,栓子独立或融合成片; 沿大血管走向分布;菌落栓子表面大,底部呈树根状埋植;菌落呈白色或淡黄色,长时间裸露于空气可呈黑色。
1.4.4 华中科技大学附属同济医院呼吸内科的刘辉国教授提出:严重创伤患者联合使用广谱抗菌药物超过十天,突然出现高热、寒战或/和其他精神症状,即使血尿粪常规镜检、口腔拭检、血培养等手段未查出霉菌,也应怀疑有霉菌感染的存在。第四军医大学西京医院的陈壁教授也提出:大面积烧伤病人联合应用广谱抗菌药物以五天为宜,应用超过一周且出现霉菌感染的临床表现就要考虑霉菌感染。我们就曾观察到一例病人,联合应用广谱抗菌药物仅三天即出现霉菌感染,口腔、尿液及部分创面均见到或检测到霉菌;实际工作中,积极寻找霉菌感染的直接证据,找到感染源,会更有说服力。肺部X拍光片出现空气半月征,即结节状浸润伴有中心坏死和周围新月状或环状空洞,对诊断侵袭性肺曲霉菌病具有高度提示性价值;肺部CT检查常提示CT晕征,即软组织结节周围环以浅淡的、磨玻璃样的晕,对侵犯性肺曲霉菌病的早期诊断(较空气半月征出现早)有重要意义。创面分泌物取样,细菌学检查具有诊断性意义;近年来毛霉菌感染有明显增加趋势。
2 治疗方法
2. 1加强营养支持治疗 补充血液制品,纠正负氮平衡,调节免疫功能,改善全身状态,提高机体防御能力;积极预防和治疗各种并发症。
2. 2抗真菌药物应用 “氟康唑注射液”在临床上使用已十分广泛,现在比较合理的用法是,:首次剂量为:0. 4g,以后可以用 0.2g,q12h ;作为预防性应用,可以用0.2g。“二性霉素B” 因毒性较大,已少使用。
2. 3保持创面干燥、加强创面处理 早期应用局部抗菌药物(如SD-Ag),定时翻身,避免或减轻创面受压等多种护理措施,以抑制烧伤创面微生物的定植、生长和增殖;有计划采取手术切除焦痂和坏死组织,及时封闭创面,消除微生物定植和增殖的场所;痂下或肉芽创面一旦发现霉菌斑或霉菌菌落栓子,每天坚持创面换药,以2%碘酊或碘伏涂擦创面,覆盖单层碘伏纱布,清除创面霉菌栓子。对于行异体皮或异种皮移植,碘伏液消毒供皮源,减少皮片带菌量。[3]
3 结果
全部8例病人,明确烧伤创面霉菌生长的7例,另 1例病人,有全身感染的临床症状,肺部X光片及CT检查均提示有肺部霉菌感染特征,但口腔、尿液及烧伤创面经细菌学检查,均未发现霉菌生长,入院第二天死亡; 7例烧伤创面霉菌生长病人中,念珠菌感染2例,均治愈出院;曲霉菌感染3例,1例存活,2例死亡,毛霉菌感染3例,1例存活,2例病人死亡。
4 讨论
4. 1 对霉菌感染的认识 随着烧伤休克治疗的进步,休克期死亡率明显降低,烧伤感染已成为严重烧伤的主要死亡原因。真菌感染致死的病例报告在逐渐增多,尤其是毛霉菌为条件致病菌,机体免疫功能降低时可侵入三度烧伤创面痂下,或支气管及肺,产生急性炎性反应综合征;毛霉菌感染起病急骤,病程短,死亡率高达80%以上,已经成为烧伤治疗过程中的致命杀手。
4. 2 科学、理性、合理的使用抗生素是我们不可推卸的责任 烧伤感染是烧伤治疗中困绕广大医务工作者的难题,一方面我们在不断使用着越来越高级的抗菌素,以显示我们对付细菌的能力和本领。当我们竭尽全力地控制烧伤的常规细菌感染,即控制G(+)G(-)感染的时候,二重感染又应运而生,以其高致死率正成为我们愈来愈难对付的敌手。
4.3 防治严重烧伤毛霉菌等真菌感染,提高大面积烧伤重危患者的治愈率,关键在于加强严重烧伤患者的保护性隔離和严格消毒灭菌工作,保持环境洁净干燥;合理使用抗生素,加强烧伤创面处理,保持创面干燥,,有计划地积极手术切痂植皮,及时封闭创面;加强营养支持治疗,调节免疫功能,提高机体防御能力;积极防治并发症。
参考文献:
[1]童仁联,陈辉,黄峻,梁达荣. 烧伤创面细菌学调查与烧伤感染抗生素经验治疗的探讨[J]. 中国医师杂志,2006,(06):26
[2] 魏全珍,张惠珍,刘丽华. 烧伤病区患者创面MRSA医院感染流行的预防与控制[J].中国医院感染学杂志,2007,(7):42.
[3] 陈玉林. 关于烧伤感染防治的几点思考[J]. 中华烧伤杂志,2006,(06):52
关键词:重度烧伤;霉菌感染
自1995年~2012年,我们在大面积重度烧伤的治疗过程中,共接诊出现霉菌感染病人8例,现就霉菌感染的机制、危险因素、诊断及防治措施进行分析,报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
男7例、女1例,年龄22~60岁,烧伤面积45%~96%(Ⅲ度8%~70%),平均67%(Ⅲ度36.5%),死亡4例,存活4例。
1.2 霉菌检测方法
采集可疑部位的分泌物(创面渗出液、痰)、焦痂及痂下深部组织、血液、粪便及尿液、导管(静脉插管、导尿管、气管套管)残留物等。采用直接镜检、分离培养和病理组织的检验与染色等方法相结合可提高霉菌检出率。
1.3 霉菌感染患者分布情况
本组8例患者中,7例烧伤总面积在50%,(Ⅲ度30%)以上;3例伴中度吸入性损伤;4例休克期度过不平稳;创面脓毒症4例;3例行大面积(8%~35%)切痂或削痂自体、异体(或异种)皮肤移植手术;急性胃扩张1例; 3例消化道出血; 8例患者均较长时间应用了二联或三联抗生素,部分病例抗生素使用混乱,多者达7~8种。
1.4 霉菌感染的诊断
1.4.1霉菌感染易患因素
严重烧伤患者住院时间长,重危期平均15日以上;患者自身免疫功能紊乱,正常皮肤屏障功能被破坏;创面丢失、内分泌紊乱导致超高代谢、负氮平衡,加之创面血浆样渗出液、坏死组织、痂皮等均为霉菌等微生物提供定植和生存环境。广谱抗生素较长时间、大剂量联合应用,直接干预机体内正常菌群的变化,导致微生态失调;耐药菌株增加,侵袭力及毒性增强;正常菌群定位转移,形成移位病灶,血行转移,即创面脓毒症,从而导致霉菌等真菌的多部位、多系统乃至全身感染 [1]。再者,抗生素的长期、大量、联合应用还可造成肝、肾、骨髓组织和功能的损伤,进一步降低机体的抵抗力;正常菌群的生物拮抗作用被抑制,定植抗力被削弱,毛霉菌等真菌借机定植和增殖导致感染。烧伤患者一旦感染毛霉菌,因其生长速度快,繁殖力强,侵犯组织迅速,导致机体细胞受损伤 [2]。若侵入血管壁内,在其内生长,毛霉菌的长菌丝体可阻塞血管形成血栓,导致大片(块)创面或组织进行性坏死;还可直接侵入心脏内膜,引起心内膜感染,导致猝死。
1.4.2 霉菌性脓毒血症的特点
全身症状:寒战、高热,全身剧烈抖动,如“过山车”,发烧呈稽留热,升温快,且常规降温方式如物理降温、安痛定针注射等常难以奏效,唯“地塞米松”可解一时之“痛”。脉率增快,呼吸增快,吞咽困难,咽部疼痛,腹泻;同时意识状态也出现改变,谵语,甚或谵妄,狂躁,幻视、幻听,直至昏迷死亡;伴有呼吸困难,血氧饱和度下降,应用呼吸机辅助呼吸亦不能改变此种状况;咳嗽、咯痰,白色颗粒状,粘稠:胸片呈棉花样阴影;可见口腔黏膜白色霉菌斑点,边缘红色浸润。
1.4.3 烧伤创面毛霉菌感染的特征:Ⅲ度以上焦痂创面及潮湿创面可见创基糜烂,呈“烂肉状”或“虫蚀状”,有特殊臭味;并见霉菌栓子存在于“ 虫蚀样 ”巢状穴中,栓子独立或融合成片; 沿大血管走向分布;菌落栓子表面大,底部呈树根状埋植;菌落呈白色或淡黄色,长时间裸露于空气可呈黑色。
1.4.4 华中科技大学附属同济医院呼吸内科的刘辉国教授提出:严重创伤患者联合使用广谱抗菌药物超过十天,突然出现高热、寒战或/和其他精神症状,即使血尿粪常规镜检、口腔拭检、血培养等手段未查出霉菌,也应怀疑有霉菌感染的存在。第四军医大学西京医院的陈壁教授也提出:大面积烧伤病人联合应用广谱抗菌药物以五天为宜,应用超过一周且出现霉菌感染的临床表现就要考虑霉菌感染。我们就曾观察到一例病人,联合应用广谱抗菌药物仅三天即出现霉菌感染,口腔、尿液及部分创面均见到或检测到霉菌;实际工作中,积极寻找霉菌感染的直接证据,找到感染源,会更有说服力。肺部X拍光片出现空气半月征,即结节状浸润伴有中心坏死和周围新月状或环状空洞,对诊断侵袭性肺曲霉菌病具有高度提示性价值;肺部CT检查常提示CT晕征,即软组织结节周围环以浅淡的、磨玻璃样的晕,对侵犯性肺曲霉菌病的早期诊断(较空气半月征出现早)有重要意义。创面分泌物取样,细菌学检查具有诊断性意义;近年来毛霉菌感染有明显增加趋势。
2 治疗方法
2. 1加强营养支持治疗 补充血液制品,纠正负氮平衡,调节免疫功能,改善全身状态,提高机体防御能力;积极预防和治疗各种并发症。
2. 2抗真菌药物应用 “氟康唑注射液”在临床上使用已十分广泛,现在比较合理的用法是,:首次剂量为:0. 4g,以后可以用 0.2g,q12h ;作为预防性应用,可以用0.2g。“二性霉素B” 因毒性较大,已少使用。
2. 3保持创面干燥、加强创面处理 早期应用局部抗菌药物(如SD-Ag),定时翻身,避免或减轻创面受压等多种护理措施,以抑制烧伤创面微生物的定植、生长和增殖;有计划采取手术切除焦痂和坏死组织,及时封闭创面,消除微生物定植和增殖的场所;痂下或肉芽创面一旦发现霉菌斑或霉菌菌落栓子,每天坚持创面换药,以2%碘酊或碘伏涂擦创面,覆盖单层碘伏纱布,清除创面霉菌栓子。对于行异体皮或异种皮移植,碘伏液消毒供皮源,减少皮片带菌量。[3]
3 结果
全部8例病人,明确烧伤创面霉菌生长的7例,另 1例病人,有全身感染的临床症状,肺部X光片及CT检查均提示有肺部霉菌感染特征,但口腔、尿液及烧伤创面经细菌学检查,均未发现霉菌生长,入院第二天死亡; 7例烧伤创面霉菌生长病人中,念珠菌感染2例,均治愈出院;曲霉菌感染3例,1例存活,2例死亡,毛霉菌感染3例,1例存活,2例病人死亡。
4 讨论
4. 1 对霉菌感染的认识 随着烧伤休克治疗的进步,休克期死亡率明显降低,烧伤感染已成为严重烧伤的主要死亡原因。真菌感染致死的病例报告在逐渐增多,尤其是毛霉菌为条件致病菌,机体免疫功能降低时可侵入三度烧伤创面痂下,或支气管及肺,产生急性炎性反应综合征;毛霉菌感染起病急骤,病程短,死亡率高达80%以上,已经成为烧伤治疗过程中的致命杀手。
4. 2 科学、理性、合理的使用抗生素是我们不可推卸的责任 烧伤感染是烧伤治疗中困绕广大医务工作者的难题,一方面我们在不断使用着越来越高级的抗菌素,以显示我们对付细菌的能力和本领。当我们竭尽全力地控制烧伤的常规细菌感染,即控制G(+)G(-)感染的时候,二重感染又应运而生,以其高致死率正成为我们愈来愈难对付的敌手。
4.3 防治严重烧伤毛霉菌等真菌感染,提高大面积烧伤重危患者的治愈率,关键在于加强严重烧伤患者的保护性隔離和严格消毒灭菌工作,保持环境洁净干燥;合理使用抗生素,加强烧伤创面处理,保持创面干燥,,有计划地积极手术切痂植皮,及时封闭创面;加强营养支持治疗,调节免疫功能,提高机体防御能力;积极防治并发症。
参考文献:
[1]童仁联,陈辉,黄峻,梁达荣. 烧伤创面细菌学调查与烧伤感染抗生素经验治疗的探讨[J]. 中国医师杂志,2006,(06):26
[2] 魏全珍,张惠珍,刘丽华. 烧伤病区患者创面MRSA医院感染流行的预防与控制[J].中国医院感染学杂志,2007,(7):42.
[3] 陈玉林. 关于烧伤感染防治的几点思考[J]. 中华烧伤杂志,2006,(06):52