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摘要：目的 观察并探讨重度烧伤病人霉菌感染的特点及易感因素，制定防治烧伤霉菌感染的措施。方法 自1995年～2012年对8例重度烧伤霉菌感染病人进行观察治疗。结果 4例病人存活，4例病人死亡。结论 导致重度烧伤病人霉菌感染的因素很多，创面局部受压潮湿，机体免疫力下降等，但最重要的因素仍是长期联合应用广谱抗菌药物；且一旦感染霉菌，死亡率极高，已经成为重度烧伤病人死亡的重要因素之一。及时有效的防治措施，可减少重度烧伤病人霉菌感染的机会，并可挽救霉菌感染病人的生命。
关键词：重度烧伤；霉菌感染
自1995年～2012年，我们在大面积重度烧伤的治疗过程中，共接诊出现霉菌感染病人8例，现就霉菌感染的机制、危险因素、诊断及防治措施进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
男7例、女1例，年龄22～60岁，烧伤面积45%～96%（Ⅲ度8%～70%），平均67%（Ⅲ度36.5%），死亡4例，存活4例。
1.2 霉菌检测方法
采集可疑部位的分泌物（创面渗出液、痰）、焦痂及痂下深部组织、血液、粪便及尿液、导管（静脉插管、导尿管、气管套管）残留物等。采用直接镜检、分离培养和病理组织的检验与染色等方法相结合可提高霉菌检出率。
1.3 霉菌感染患者分布情况
本组8例患者中，7例烧伤总面积在50%，（Ⅲ度30%）以上；3例伴中度吸入性损伤；4例休克期度过不平稳；创面脓毒症4例；3例行大面积（8%～35%）切痂或削痂自体、异体（或异种）皮肤移植手术；急性胃扩张1例； 3例消化道出血； 8例患者均较长时间应用了二联或三联抗生素，部分病例抗生素使用混乱，多者达7～8种。
1.4 霉菌感染的诊断
1.4.1霉菌感染易患因素
严重烧伤患者住院时间长，重危期平均15日以上；患者自身免疫功能紊乱，正常皮肤屏障功能被破坏；创面丢失、内分泌紊乱导致超高代谢、负氮平衡，加之创面血浆样渗出液、坏死组织、痂皮等均为霉菌等微生物提供定植和生存环境。广谱抗生素较长时间、大剂量联合应用，直接干预机体内正常菌群的变化，导致微生态失调；耐药菌株增加，侵袭力及毒性增强；正常菌群定位转移，形成移位病灶，血行转移，即创面脓毒症，从而导致霉菌等真菌的多部位、多系统乃至全身感染 [1]。再者，抗生素的长期、大量、联合应用还可造成肝、肾、骨髓组织和功能的损伤，进一步降低机体的抵抗力；正常菌群的生物拮抗作用被抑制，定植抗力被削弱，毛霉菌等真菌借机定植和增殖导致感染。烧伤患者一旦感染毛霉菌，因其生长速度快，繁殖力强，侵犯组织迅速，导致机体细胞受损伤 [2]。若侵入血管壁内，在其内生长，毛霉菌的长菌丝体可阻塞血管形成血栓，导致大片（块）创面或组织进行性坏死；还可直接侵入心脏内膜，引起心内膜感染，导致猝死。
1.4.2 霉菌性脓毒血症的特点
全身症状：寒战、高热，全身剧烈抖动，如“过山车”，发烧呈稽留热，升温快，且常规降温方式如物理降温、安痛定针注射等常难以奏效，唯“地塞米松”可解一时之“痛”。脉率增快，呼吸增快，吞咽困难，咽部疼痛，腹泻；同时意识状态也出现改变，谵语，甚或谵妄，狂躁，幻视、幻听，直至昏迷死亡；伴有呼吸困难，血氧饱和度下降，应用呼吸机辅助呼吸亦不能改变此种状况；咳嗽、咯痰，白色颗粒状，粘稠：胸片呈棉花样阴影；可见口腔黏膜白色霉菌斑点，边缘红色浸润。
1.4.3 烧伤创面毛霉菌感染的特征：Ⅲ度以上焦痂创面及潮湿创面可见创基糜烂，呈“烂肉状”或“虫蚀状”，有特殊臭味；并见霉菌栓子存在于“ 虫蚀样 ”巢状穴中，栓子独立或融合成片； 沿大血管走向分布；菌落栓子表面大，底部呈树根状埋植；菌落呈白色或淡黄色，长时间裸露于空气可呈黑色。
1.4.4 华中科技大学附属同济医院呼吸内科的刘辉国教授提出：严重创伤患者联合使用广谱抗菌药物超过十天，突然出现高热、寒战或/和其他精神症状，即使血尿粪常规镜检、口腔拭检、血培养等手段未查出霉菌，也应怀疑有霉菌感染的存在。第四军医大学西京医院的陈壁教授也提出：大面积烧伤病人联合应用广谱抗菌药物以五天为宜，应用超过一周且出现霉菌感染的临床表现就要考虑霉菌感染。我们就曾观察到一例病人，联合应用广谱抗菌药物仅三天即出现霉菌感染，口腔、尿液及部分创面均见到或检测到霉菌；实际工作中，积极寻找霉菌感染的直接证据，找到感染源，会更有说服力。肺部X拍光片出现空气半月征，即结节状浸润伴有中心坏死和周围新月状或环状空洞，对诊断侵袭性肺曲霉菌病具有高度提示性价值；肺部CT检查常提示CT晕征，即软组织结节周围环以浅淡的、磨玻璃样的晕，对侵犯性肺曲霉菌病的早期诊断（较空气半月征出现早）有重要意义。创面分泌物取样，细菌学检查具有诊断性意义；近年来毛霉菌感染有明显增加趋势。
2 治疗方法
2. 1加强营养支持治疗 补充血液制品，纠正负氮平衡，调节免疫功能，改善全身状态，提高机体防御能力；积极预防和治疗各种并发症。
2. 2抗真菌药物应用 “氟康唑注射液”在临床上使用已十分广泛，现在比较合理的用法是，：首次剂量为：0. 4g，以后可以用 0.2g，q12h ；作为预防性应用，可以用0.2g。“二性霉素B” 因毒性较大，已少使用。
2. 3保持创面干燥、加强创面处理 早期应用局部抗菌药物（如SD-Ag），定时翻身，避免或减轻创面受压等多种护理措施，以抑制烧伤创面微生物的定植、生长和增殖；有计划采取手术切除焦痂和坏死组织，及时封闭创面，消除微生物定植和增殖的场所；痂下或肉芽创面一旦发现霉菌斑或霉菌菌落栓子，每天坚持创面换药，以2%碘酊或碘伏涂擦创面，覆盖单层碘伏纱布，清除创面霉菌栓子。对于行异体皮或异种皮移植，碘伏液消毒供皮源，减少皮片带菌量。[3]
3 结果
全部8例病人，明确烧伤创面霉菌生长的7例，另 1例病人，有全身感染的临床症状，肺部X光片及CT检查均提示有肺部霉菌感染特征，但口腔、尿液及烧伤创面经细菌学检查，均未发现霉菌生长，入院第二天死亡； 7例烧伤创面霉菌生长病人中，念珠菌感染2例，均治愈出院；曲霉菌感染3例，1例存活，2例死亡，毛霉菌感染3例，1例存活，2例病人死亡。
4 讨论
4. 1 对霉菌感染的认识 随着烧伤休克治疗的进步，休克期死亡率明显降低，烧伤感染已成为严重烧伤的主要死亡原因。真菌感染致死的病例报告在逐渐增多，尤其是毛霉菌为条件致病菌，机体免疫功能降低时可侵入三度烧伤创面痂下，或支气管及肺，产生急性炎性反应综合征；毛霉菌感染起病急骤，病程短，死亡率高达80%以上，已经成为烧伤治疗过程中的致命杀手。
4. 2 科学、理性、合理的使用抗生素是我们不可推卸的责任 烧伤感染是烧伤治疗中困绕广大医务工作者的难题，一方面我们在不断使用着越来越高级的抗菌素，以显示我们对付细菌的能力和本领。当我们竭尽全力地控制烧伤的常规细菌感染，即控制G（+）G（-）感染的时候，二重感染又应运而生，以其高致死率正成为我们愈来愈难对付的敌手。
4.3 防治严重烧伤毛霉菌等真菌感染，提高大面积烧伤重危患者的治愈率，关键在于加强严重烧伤患者的保护性隔離和严格消毒灭菌工作，保持环境洁净干燥；合理使用抗生素，加强烧伤创面处理，保持创面干燥，，有计划地积极手术切痂植皮，及时封闭创面；加强营养支持治疗，调节免疫功能，提高机体防御能力；积极防治并发症。
参考文献：
[1]童仁联，陈辉，黄峻，梁达荣. 烧伤创面细菌学调查与烧伤感染抗生素经验治疗的探讨[J]. 中国医师杂志，2006，（06）：26
[2] 魏全珍，张惠珍，刘丽华. 烧伤病区患者创面MRSA医院感染流行的预防与控制[J].中国医院感染学杂志，2007，（7）：42.
[3] 陈玉林. 关于烧伤感染防治的几点思考[J]. 中华烧伤杂志，2006，（06）：52
关键词：重度烧伤；霉菌感染
自1995年～2012年，我们在大面积重度烧伤的治疗过程中，共接诊出现霉菌感染病人8例，现就霉菌感染的机制、危险因素、诊断及防治措施进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
男7例、女1例，年龄22～60岁，烧伤面积45%～96%（Ⅲ度8%～70%），平均67%（Ⅲ度36.5%），死亡4例，存活4例。
1.2 霉菌检测方法
采集可疑部位的分泌物（创面渗出液、痰）、焦痂及痂下深部组织、血液、粪便及尿液、导管（静脉插管、导尿管、气管套管）残留物等。采用直接镜检、分离培养和病理组织的检验与染色等方法相结合可提高霉菌检出率。
1.3 霉菌感染患者分布情况
本组8例患者中，7例烧伤总面积在50%，（Ⅲ度30%）以上；3例伴中度吸入性损伤；4例休克期度过不平稳；创面脓毒症4例；3例行大面积（8%～35%）切痂或削痂自体、异体（或异种）皮肤移植手术；急性胃扩张1例； 3例消化道出血； 8例患者均较长时间应用了二联或三联抗生素，部分病例抗生素使用混乱，多者达7～8种。
1.4 霉菌感染的诊断
1.4.1霉菌感染易患因素
严重烧伤患者住院时间长，重危期平均15日以上；患者自身免疫功能紊乱，正常皮肤屏障功能被破坏；创面丢失、内分泌紊乱导致超高代谢、负氮平衡，加之创面血浆样渗出液、坏死组织、痂皮等均为霉菌等微生物提供定植和生存环境。广谱抗生素较长时间、大剂量联合应用，直接干预机体内正常菌群的变化，导致微生态失调；耐药菌株增加，侵袭力及毒性增强；正常菌群定位转移，形成移位病灶，血行转移，即创面脓毒症，从而导致霉菌等真菌的多部位、多系统乃至全身感染 [1]。再者，抗生素的长期、大量、联合应用还可造成肝、肾、骨髓组织和功能的损伤，进一步降低机体的抵抗力；正常菌群的生物拮抗作用被抑制，定植抗力被削弱，毛霉菌等真菌借机定植和增殖导致感染。烧伤患者一旦感染毛霉菌，因其生长速度快，繁殖力强，侵犯组织迅速，导致机体细胞受损伤 [2]。若侵入血管壁内，在其内生长，毛霉菌的长菌丝体可阻塞血管形成血栓，导致大片（块）创面或组织进行性坏死；还可直接侵入心脏内膜，引起心内膜感染，导致猝死。
1.4.2 霉菌性脓毒血症的特点
全身症状：寒战、高热，全身剧烈抖动，如“过山车”，发烧呈稽留热，升温快，且常规降温方式如物理降温、安痛定针注射等常难以奏效，唯“地塞米松”可解一时之“痛”。脉率增快，呼吸增快，吞咽困难，咽部疼痛，腹泻；同时意识状态也出现改变，谵语，甚或谵妄，狂躁，幻视、幻听，直至昏迷死亡；伴有呼吸困难，血氧饱和度下降，应用呼吸机辅助呼吸亦不能改变此种状况；咳嗽、咯痰，白色颗粒状，粘稠：胸片呈棉花样阴影；可见口腔黏膜白色霉菌斑点，边缘红色浸润。
1.4.3 烧伤创面毛霉菌感染的特征：Ⅲ度以上焦痂创面及潮湿创面可见创基糜烂，呈“烂肉状”或“虫蚀状”，有特殊臭味；并见霉菌栓子存在于“ 虫蚀样 ”巢状穴中，栓子独立或融合成片； 沿大血管走向分布；菌落栓子表面大，底部呈树根状埋植；菌落呈白色或淡黄色，长时间裸露于空气可呈黑色。
1.4.4 华中科技大学附属同济医院呼吸内科的刘辉国教授提出：严重创伤患者联合使用广谱抗菌药物超过十天，突然出现高热、寒战或/和其他精神症状，即使血尿粪常规镜检、口腔拭检、血培养等手段未查出霉菌，也应怀疑有霉菌感染的存在。第四军医大学西京医院的陈壁教授也提出：大面积烧伤病人联合应用广谱抗菌药物以五天为宜，应用超过一周且出现霉菌感染的临床表现就要考虑霉菌感染。我们就曾观察到一例病人，联合应用广谱抗菌药物仅三天即出现霉菌感染，口腔、尿液及部分创面均见到或检测到霉菌；实际工作中，积极寻找霉菌感染的直接证据，找到感染源，会更有说服力。肺部X拍光片出现空气半月征，即结节状浸润伴有中心坏死和周围新月状或环状空洞，对诊断侵袭性肺曲霉菌病具有高度提示性价值；肺部CT检查常提示CT晕征，即软组织结节周围环以浅淡的、磨玻璃样的晕，对侵犯性肺曲霉菌病的早期诊断（较空气半月征出现早）有重要意义。创面分泌物取样，细菌学检查具有诊断性意义；近年来毛霉菌感染有明显增加趋势。
2 治疗方法
2. 1加强营养支持治疗 补充血液制品，纠正负氮平衡，调节免疫功能，改善全身状态，提高机体防御能力；积极预防和治疗各种并发症。
2. 2抗真菌药物应用 “氟康唑注射液”在临床上使用已十分广泛，现在比较合理的用法是，：首次剂量为：0. 4g，以后可以用 0.2g，q12h ；作为预防性应用，可以用0.2g。“二性霉素B” 因毒性较大，已少使用。
2. 3保持创面干燥、加强创面处理 早期应用局部抗菌药物（如SD-Ag），定时翻身，避免或减轻创面受压等多种护理措施，以抑制烧伤创面微生物的定植、生长和增殖；有计划采取手术切除焦痂和坏死组织，及时封闭创面，消除微生物定植和增殖的场所；痂下或肉芽创面一旦发现霉菌斑或霉菌菌落栓子，每天坚持创面换药，以2%碘酊或碘伏涂擦创面，覆盖单层碘伏纱布，清除创面霉菌栓子。对于行异体皮或异种皮移植，碘伏液消毒供皮源，减少皮片带菌量。[3]
3 结果
全部8例病人，明确烧伤创面霉菌生长的7例，另 1例病人，有全身感染的临床症状，肺部X光片及CT检查均提示有肺部霉菌感染特征，但口腔、尿液及烧伤创面经细菌学检查，均未发现霉菌生长，入院第二天死亡； 7例烧伤创面霉菌生长病人中，念珠菌感染2例，均治愈出院；曲霉菌感染3例，1例存活，2例死亡，毛霉菌感染3例，1例存活，2例病人死亡。
4 讨论
4. 1 对霉菌感染的认识 随着烧伤休克治疗的进步，休克期死亡率明显降低，烧伤感染已成为严重烧伤的主要死亡原因。真菌感染致死的病例报告在逐渐增多，尤其是毛霉菌为条件致病菌，机体免疫功能降低时可侵入三度烧伤创面痂下，或支气管及肺，产生急性炎性反应综合征；毛霉菌感染起病急骤，病程短，死亡率高达80%以上，已经成为烧伤治疗过程中的致命杀手。
4. 2 科学、理性、合理的使用抗生素是我们不可推卸的责任 烧伤感染是烧伤治疗中困绕广大医务工作者的难题，一方面我们在不断使用着越来越高级的抗菌素，以显示我们对付细菌的能力和本领。当我们竭尽全力地控制烧伤的常规细菌感染，即控制G（+）G（-）感染的时候，二重感染又应运而生，以其高致死率正成为我们愈来愈难对付的敌手。
4.3 防治严重烧伤毛霉菌等真菌感染，提高大面积烧伤重危患者的治愈率，关键在于加强严重烧伤患者的保护性隔離和严格消毒灭菌工作，保持环境洁净干燥；合理使用抗生素，加强烧伤创面处理，保持创面干燥，，有计划地积极手术切痂植皮，及时封闭创面；加强营养支持治疗，调节免疫功能，提高机体防御能力；积极防治并发症。
参考文献：
[1]童仁联，陈辉，黄峻，梁达荣. 烧伤创面细菌学调查与烧伤感染抗生素经验治疗的探讨[J]. 中国医师杂志，2006，（06）：26
[2] 魏全珍，张惠珍，刘丽华. 烧伤病区患者创面MRSA医院感染流行的预防与控制[J].中国医院感染学杂志，2007，（7）：42.
[3] 陈玉林. 关于烧伤感染防治的几点思考[J]. 中华烧伤杂志，2006，（06）：52