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摘 要 目的：探討以家庭医生督导方式帮助消化性溃疡患者合理规范治疗及复查对消化性溃疡病转归的影响。方法：选取2015年10月至2016年10月，上海市赵巷镇社区中被上海复旦大学附属中山医院青浦分院消化内科门诊确诊为消化性溃疡伴幽门螺旋杆菌阳性的患者60例，随机分为家庭医生组和常规治疗组，家庭医生组30例患者中，男性21例，女性9例，平均年龄（46±6.2）岁；常规治疗组有2例失访，28例患者中，男性19例，女性9例，平均年龄（45±7.9）岁。两组性别和平均年龄差异无统计学意义（P>0.05）。家庭医生组通过家庭医生督导用药治疗，常规治疗组采用门诊随访。比较两组患者的生活方式、服药依从性、消化溃疡及幽门螺杆菌治愈率。结果：家庭医生组督导治疗后戒烟、限酒、规律饮食、食盐摄入评分均高于对照组（P<0.05）。幽门螺旋杆菌转阴率高于对照组（96.7%比71.4%，P<0.05），1年内复查胃镜检查溃疡治愈率高于对照组（100%比82.1%，P<0.05）。结论：家庭医生督导帮助消化性溃疡患者规范治疗可促进患者改善生活方式、提高服药依从性，从而提高消化性溃疡病的治愈率。
关键字 消化性溃疡；家庭医生；督导；转归
中图分类号：R573.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）10-0044-03
Effect of family doctor supervision on the outcome of patients with peptic ulcer
JIN Li（General Outpatient Department of Zhaoxiang Community Health Service Center of Qingpu District， Shanghai 201703， China）
ABSTRACT Objective： To explore the effect of family doctor supervision on the rational treatment and reexamination of patients with peptic ulcer and the influence on the outcome of peptic ulcer. Methods： From October 2015 and October 2016 60 patients who were diagnosed as peptic ulcer and Helicobacter pylori positive in the Outpatient Digestive Department of Qingpu Branch of Zhongshan Hospital affiliated to Shanghai Fudan University were selected and randomly divided into a family doctor group and a routine treatment group. Among the 30 cases of the family doctor group， 21 were male and 9 female， and the average age was （46±6.2） years. The routine treatment group had 2 cases lost follow up， among 28 patients 19 were male and 9 female， and the average age was （45±7.9） years. There was no significant difference in gender and average age between the two groups（P>0.05）. The family doctor group was treated with drugs through the supervision of the family doctor， and the routine treatment group was followed up in the outpatient department. The life style， drug compliance， peptic ulcer and the cure rate of Helicobacter pylori were compared between the two groups. Results： After supervision and treatment the scores of smoking cessation， alcohol restriction， regular diet and salt intake in the family doctor group were higher than those in the control group（P<0.05）. The negative rate of Helicobacter pylori in the family doctor group was higher than that in the control group（96.7% to 71.4%， P<0.05）. The cure rate of ulcers in the family doctor group was higher than that in the control group with gastroscopy reexamination of ulcers（100% to 82.1%， P<0.05）. Conclusion： Family doctor supervision that helps patients with peptic ulcers standardized treatment can improve their lifestyle and the compliance of medication， so as to improve the cure rate of peptic ulcer. KEY WORDS peptic ulcer disease； family doctor； supervision； outcome
家庭医生制度（Family physician system）是国外普遍采用的健康管理方式，通过家庭医生对社区居民健康状况的全方位追踪，进而达到促进其健康生活习惯的形成、有效控制医疗费用、合理分配医疗资源的目的[1]。消化性溃疡病（peptic ulcer disease）是全球性的多发病之一，因其治疗用药治疗时间较长而患者依从性不佳，饮食及生活习惯不良等多方面因素限制而导致治疗效果不满意，造成医疗资源的浪费和患者健康的损害。在上海地区，通过胃镜检查推算得到的消化性溃疡病人数约占胃镜检查人数的17.2%[2]。本研究主要通过家庭医生督导患者的治疗，从规范用药及生活习惯等多方面出发，研究社区家庭医生督导对消化性溃疡病的疗效影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年10月至2016年10月，中山医院青浦分院消化内科门诊确诊为消化性溃疡伴幽门螺旋杆菌（Helicobacterpylori，HP）阳性的赵巷镇社区患者60例，按随机数表法分为家庭医生组30例和常规治疗组30例，其中对照组有2例失访。家庭医生组30例患者中，男性21例，女性9例，平均年龄（46±6.2）岁；常规治疗组28例患者中，男性19例，女性9例，平均年龄（45±7.9）岁。两组性别和平均年龄差异无统计学意义（P>0.05）。排除标准：年龄<18或≥80岁；有胃十二指肠手术史；胃镜病理检查提示癌变；既往有明确出血、穿孔及梗阻史；伴有冠心病支架置入术后需要长期抗凝治疗；以及高龄合并其他脏器严重并发症等患者。
1.2 研究方法
1.2.1 两组患者的基本状况
两组患者的体重指数（BMI）、胃溃疡（Gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡（Duodenalulcer，DU）分布及溃疡分期的差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
1.2.2 干预方法
两组患者观察时间为期1年。家庭医生组的患者均给予消化性溃疡伴HP阳性的常规四联治疗。对GU伴HP阳性患者予以1次/d口服兰索拉唑30 mg，共计6周，同时2次/d口服左氧氟沙星0.2 g和克拉霉素0.5 g，3次/d的口服胶体果胶铋0.2 g，共计2周。对DU伴HP阳性患者予以1次/d口服兰索拉唑30 mg，共计4周，其余药物治疗同GU伴HP阳性者。签约家庭医生每两周家访一次，开具处方并督导规律用药，并鼓励患者养成良好作息饮食习惯，调控自身情绪压力，建议戒烟、戒酒、低盐饮食，若无特殊停用非甾体类止痛抗炎药物。跟踪记录患者用药期间相关情况，并在用药结束后继续随访，提醒定期复查相关检查。常规治疗组患者药物治疗方法同家庭医生组，门诊告知其相关复查注意事项，电话随访。
1.2.3 效果评价
评价干预前后的生活方式改善、服药依从性、HP转阴率以及消化道溃疡的治愈率。生活方式改善评价指标包括（1）戒烟（每日吸烟量递减至全部戒烟）；（2）戒酒（每日饮酒量递减至全部戒酒）；（3）规律饮食（一日三餐，定时定量）；（4）每天食盐摄入量是否小于6g。评分等级为做不到1分，偶尔做到2分，基本做到3分，完全做到4分，总分4～16分，得分越高，行为改善越佳。采用Morisky用药依从性问卷评估患者服药依从性：（1）你是否有忘记服药经历；（2）你是否有时不注意服药；（3）当你自觉症状改善时，是否曾停药；（4）当你服药自觉症状更糟时，是否曾停药。4个问题均答“否”，即为依从性好，只要有1个及以上回答“是”，即为依从性差[3]。HP转阴在用药结束后2月行C14-尿素呼气试验（UBT）检测。溃疡治愈情况在用药结束后1年内通过胃镜检查。
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 两组干预前后生活方式改善情况，
家庭医生组患者干预后的生活方式各项评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。
2.2 两组的转归情况和服药依从性
家庭医生组的HP转阴率、消化道溃疡治愈率以及服药依从性均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05，表3）。
3 讨论
全科医生作为家庭医生制度的核心，秉承其始终提供第一线的基本医疗服务，为社区居民提供連续、综合、整体性、全程（从围产期到临终）个体化卫生服务的特点。全科医生在患者管理方面的原则包括：（1）充分解释，适当引导，并取得患者同意；（2）通过健康教育有针对性的提高患者和家属自我保健的意识和能力，鼓励其承担自己的健康责任；（3）评价药物疗效、不良反应与费用，选择适合患者的最有效经济的药物；（4）合并使用非药物疗法，如生活方式改变、康复方法、营养方法及群体治疗等；（5）充分利用各类资源对患者进行合理的处置；（6）分析疾病对家庭的影响，同时给予必要的照顾[4]。遵循家庭医生工作原则可以及时有效的了解患者近况，通过督导干预改善患者生活习惯，进而达到未病先治的效果，在慢性病管理以及需要长程用药的疾病督导治疗中有着无可比拟的优势。
消化性溃疡病主要泛指的是因胃酸/胃蛋白酶在某种情况下对胃肠道粘膜造成损害进而形成的溃疡，其粘膜坏死缺损超过粘膜肌层，有别于普通糜烂。通常所指的消化性溃疡包括GU和DU。HP感染和非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID）摄入是消化性溃疡的主要病因，尤其是前者[5]。但是在消化性溃疡的形成及复发病程中，其他一些因素也是其高发的重要原因，而且无法单纯通过药物来治疗。其主要包括：（1）吸烟可通过直接和间接途径，促进胃酸和消化酶的分泌，降低了胃内HP，同时收缩血管，减少消化道黏膜血流，影响前列腺素合成，削弱胃自身屏障保护，从多方面影响溃疡的愈合，增加了溃疡复发和相关并发症的风险。（2）胃十二指肠运动异常，例如胃排空速度较快者，因单位时间里内有更多的酸性胃液经过十二指肠，使其球部的粘膜易遭损伤。部分此异常者有家族史。如胃肠运动异常胃排空延缓者因胃内长时间的张力升高，刺激胃窦部G细胞分泌更多胃泌素，增加胃酸分泌量；若合并有十二指肠-胃反流，反流液中的胆汁和胰液更会进一步加重对胃粘膜的损害。（3）酒精、浓茶等刺激性饮料能促进胃酸的分泌，增加消化道的不适症状；同时高盐饮食被认为可增加GU发生的危险性，这可能与高浓度盐损伤胃黏膜有关。（4）应激和心理因素，有临床观察表明长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡，具体机制不明，可能与应激状态下体内儿茶酚胺水平增高，通过神经内分泌轴影响胃十二指肠的运动分泌以及粘膜血供有关[6]。这些高危因素往往无法单纯靠药物治疗来纠正，而需要家庭医生有效长期的生活干预才能得到较好的改善。本次研究通过发挥家庭医生的工作优势，督导治疗贯穿整个过程。从引发消化性溃疡病的病因出发，通过戒烟、戒酒、低盐、和规律饮食等改善患者的不良生活方式，减少溃疡病的发病原因，合理规律的全程用药，有效增加幽门螺旋杆菌的根治率和溃疡的治愈率，减少疾病的复发。
本研究结果提示，家庭医生能够从生理、心理、社会各个层面全方位的对患者治疗康复提供服务，通过家庭医生督导消化性溃疡疾病的治疗，可有效提高患者治疗依从性，改善生活方式，提高消化性溃疡病的治愈率，最终达到患者的康复和减少并发症发生的目的。
参考文献
[1] 伍德威. 家庭医生制度保障初级医疗服务[J]. 中国医院院长， 2010， 6（19）： 90.
[2] 袁耀宗. 消化性溃疡病诊断与治疗规范[J]. 全科医学临床与教育， 2014， 12（3）： 243-246.
[3] 侯凯旋， 闫素英. 慢病患者药物依从性量表的研究[EB/ OL]. （2017-10-24）[2017-11-23]. http：//kns.cnki.net/kcms/detail/42.1204.R.20171024.1243.042.html.
[4] 李震宇， 易春涛， 朱莉珍. 全人群家庭医生服务体系初探[J]. 上海医药， 2012， 33（6）： 22-24.
[5] 赵红珍， 王盖昊， 王兆林， 等. 幽门螺杆菌感染与胃肠道疾病的研究进展[J]. 解放军医药杂志， 2016， 28（1）： 110-114.
[6] 黄寅， 杨拯， 曾理， 等. 生活方式对胃溃疡的发生与康复影响的研究进展[J]. 西南军医， 2008， 10（3）： 122-123.
关键字 消化性溃疡；家庭医生；督导；转归
中图分类号：R573.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）10-0044-03
Effect of family doctor supervision on the outcome of patients with peptic ulcer
JIN Li（General Outpatient Department of Zhaoxiang Community Health Service Center of Qingpu District， Shanghai 201703， China）
ABSTRACT Objective： To explore the effect of family doctor supervision on the rational treatment and reexamination of patients with peptic ulcer and the influence on the outcome of peptic ulcer. Methods： From October 2015 and October 2016 60 patients who were diagnosed as peptic ulcer and Helicobacter pylori positive in the Outpatient Digestive Department of Qingpu Branch of Zhongshan Hospital affiliated to Shanghai Fudan University were selected and randomly divided into a family doctor group and a routine treatment group. Among the 30 cases of the family doctor group， 21 were male and 9 female， and the average age was （46±6.2） years. The routine treatment group had 2 cases lost follow up， among 28 patients 19 were male and 9 female， and the average age was （45±7.9） years. There was no significant difference in gender and average age between the two groups（P>0.05）. The family doctor group was treated with drugs through the supervision of the family doctor， and the routine treatment group was followed up in the outpatient department. The life style， drug compliance， peptic ulcer and the cure rate of Helicobacter pylori were compared between the two groups. Results： After supervision and treatment the scores of smoking cessation， alcohol restriction， regular diet and salt intake in the family doctor group were higher than those in the control group（P<0.05）. The negative rate of Helicobacter pylori in the family doctor group was higher than that in the control group（96.7% to 71.4%， P<0.05）. The cure rate of ulcers in the family doctor group was higher than that in the control group with gastroscopy reexamination of ulcers（100% to 82.1%， P<0.05）. Conclusion： Family doctor supervision that helps patients with peptic ulcers standardized treatment can improve their lifestyle and the compliance of medication， so as to improve the cure rate of peptic ulcer. KEY WORDS peptic ulcer disease； family doctor； supervision； outcome
家庭医生制度（Family physician system）是国外普遍采用的健康管理方式，通过家庭医生对社区居民健康状况的全方位追踪，进而达到促进其健康生活习惯的形成、有效控制医疗费用、合理分配医疗资源的目的[1]。消化性溃疡病（peptic ulcer disease）是全球性的多发病之一，因其治疗用药治疗时间较长而患者依从性不佳，饮食及生活习惯不良等多方面因素限制而导致治疗效果不满意，造成医疗资源的浪费和患者健康的损害。在上海地区，通过胃镜检查推算得到的消化性溃疡病人数约占胃镜检查人数的17.2%[2]。本研究主要通过家庭医生督导患者的治疗，从规范用药及生活习惯等多方面出发，研究社区家庭医生督导对消化性溃疡病的疗效影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年10月至2016年10月，中山医院青浦分院消化内科门诊确诊为消化性溃疡伴幽门螺旋杆菌（Helicobacterpylori，HP）阳性的赵巷镇社区患者60例，按随机数表法分为家庭医生组30例和常规治疗组30例，其中对照组有2例失访。家庭医生组30例患者中，男性21例，女性9例，平均年龄（46±6.2）岁；常规治疗组28例患者中，男性19例，女性9例，平均年龄（45±7.9）岁。两组性别和平均年龄差异无统计学意义（P>0.05）。排除标准：年龄<18或≥80岁；有胃十二指肠手术史；胃镜病理检查提示癌变；既往有明确出血、穿孔及梗阻史；伴有冠心病支架置入术后需要长期抗凝治疗；以及高龄合并其他脏器严重并发症等患者。
1.2 研究方法
1.2.1 两组患者的基本状况
两组患者的体重指数（BMI）、胃溃疡（Gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡（Duodenalulcer，DU）分布及溃疡分期的差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
1.2.2 干预方法
两组患者观察时间为期1年。家庭医生组的患者均给予消化性溃疡伴HP阳性的常规四联治疗。对GU伴HP阳性患者予以1次/d口服兰索拉唑30 mg，共计6周，同时2次/d口服左氧氟沙星0.2 g和克拉霉素0.5 g，3次/d的口服胶体果胶铋0.2 g，共计2周。对DU伴HP阳性患者予以1次/d口服兰索拉唑30 mg，共计4周，其余药物治疗同GU伴HP阳性者。签约家庭医生每两周家访一次，开具处方并督导规律用药，并鼓励患者养成良好作息饮食习惯，调控自身情绪压力，建议戒烟、戒酒、低盐饮食，若无特殊停用非甾体类止痛抗炎药物。跟踪记录患者用药期间相关情况，并在用药结束后继续随访，提醒定期复查相关检查。常规治疗组患者药物治疗方法同家庭医生组，门诊告知其相关复查注意事项，电话随访。
1.2.3 效果评价
评价干预前后的生活方式改善、服药依从性、HP转阴率以及消化道溃疡的治愈率。生活方式改善评价指标包括（1）戒烟（每日吸烟量递减至全部戒烟）；（2）戒酒（每日饮酒量递减至全部戒酒）；（3）规律饮食（一日三餐，定时定量）；（4）每天食盐摄入量是否小于6g。评分等级为做不到1分，偶尔做到2分，基本做到3分，完全做到4分，总分4～16分，得分越高，行为改善越佳。采用Morisky用药依从性问卷评估患者服药依从性：（1）你是否有忘记服药经历；（2）你是否有时不注意服药；（3）当你自觉症状改善时，是否曾停药；（4）当你服药自觉症状更糟时，是否曾停药。4个问题均答“否”，即为依从性好，只要有1个及以上回答“是”，即为依从性差[3]。HP转阴在用药结束后2月行C14-尿素呼气试验（UBT）检测。溃疡治愈情况在用药结束后1年内通过胃镜检查。
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 两组干预前后生活方式改善情况，
家庭医生组患者干预后的生活方式各项评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。
2.2 两组的转归情况和服药依从性
家庭医生组的HP转阴率、消化道溃疡治愈率以及服药依从性均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05，表3）。
3 讨论
全科医生作为家庭医生制度的核心，秉承其始终提供第一线的基本医疗服务，为社区居民提供連续、综合、整体性、全程（从围产期到临终）个体化卫生服务的特点。全科医生在患者管理方面的原则包括：（1）充分解释，适当引导，并取得患者同意；（2）通过健康教育有针对性的提高患者和家属自我保健的意识和能力，鼓励其承担自己的健康责任；（3）评价药物疗效、不良反应与费用，选择适合患者的最有效经济的药物；（4）合并使用非药物疗法，如生活方式改变、康复方法、营养方法及群体治疗等；（5）充分利用各类资源对患者进行合理的处置；（6）分析疾病对家庭的影响，同时给予必要的照顾[4]。遵循家庭医生工作原则可以及时有效的了解患者近况，通过督导干预改善患者生活习惯，进而达到未病先治的效果，在慢性病管理以及需要长程用药的疾病督导治疗中有着无可比拟的优势。
消化性溃疡病主要泛指的是因胃酸/胃蛋白酶在某种情况下对胃肠道粘膜造成损害进而形成的溃疡，其粘膜坏死缺损超过粘膜肌层，有别于普通糜烂。通常所指的消化性溃疡包括GU和DU。HP感染和非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID）摄入是消化性溃疡的主要病因，尤其是前者[5]。但是在消化性溃疡的形成及复发病程中，其他一些因素也是其高发的重要原因，而且无法单纯通过药物来治疗。其主要包括：（1）吸烟可通过直接和间接途径，促进胃酸和消化酶的分泌，降低了胃内HP，同时收缩血管，减少消化道黏膜血流，影响前列腺素合成，削弱胃自身屏障保护，从多方面影响溃疡的愈合，增加了溃疡复发和相关并发症的风险。（2）胃十二指肠运动异常，例如胃排空速度较快者，因单位时间里内有更多的酸性胃液经过十二指肠，使其球部的粘膜易遭损伤。部分此异常者有家族史。如胃肠运动异常胃排空延缓者因胃内长时间的张力升高，刺激胃窦部G细胞分泌更多胃泌素，增加胃酸分泌量；若合并有十二指肠-胃反流，反流液中的胆汁和胰液更会进一步加重对胃粘膜的损害。（3）酒精、浓茶等刺激性饮料能促进胃酸的分泌，增加消化道的不适症状；同时高盐饮食被认为可增加GU发生的危险性，这可能与高浓度盐损伤胃黏膜有关。（4）应激和心理因素，有临床观察表明长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡，具体机制不明，可能与应激状态下体内儿茶酚胺水平增高，通过神经内分泌轴影响胃十二指肠的运动分泌以及粘膜血供有关[6]。这些高危因素往往无法单纯靠药物治疗来纠正，而需要家庭医生有效长期的生活干预才能得到较好的改善。本次研究通过发挥家庭医生的工作优势，督导治疗贯穿整个过程。从引发消化性溃疡病的病因出发，通过戒烟、戒酒、低盐、和规律饮食等改善患者的不良生活方式，减少溃疡病的发病原因，合理规律的全程用药，有效增加幽门螺旋杆菌的根治率和溃疡的治愈率，减少疾病的复发。
本研究结果提示，家庭医生能够从生理、心理、社会各个层面全方位的对患者治疗康复提供服务，通过家庭医生督导消化性溃疡疾病的治疗，可有效提高患者治疗依从性，改善生活方式，提高消化性溃疡病的治愈率，最终达到患者的康复和减少并发症发生的目的。
参考文献
[1] 伍德威. 家庭医生制度保障初级医疗服务[J]. 中国医院院长， 2010， 6（19）： 90.
[2] 袁耀宗. 消化性溃疡病诊断与治疗规范[J]. 全科医学临床与教育， 2014， 12（3）： 243-246.
[3] 侯凯旋， 闫素英. 慢病患者药物依从性量表的研究[EB/ OL]. （2017-10-24）[2017-11-23]. http：//kns.cnki.net/kcms/detail/42.1204.R.20171024.1243.042.html.
[4] 李震宇， 易春涛， 朱莉珍. 全人群家庭医生服务体系初探[J]. 上海医药， 2012， 33（6）： 22-24.
[5] 赵红珍， 王盖昊， 王兆林， 等. 幽门螺杆菌感染与胃肠道疾病的研究进展[J]. 解放军医药杂志， 2016， 28（1）： 110-114.
[6] 黄寅， 杨拯， 曾理， 等. 生活方式对胃溃疡的发生与康复影响的研究进展[J]. 西南军医， 2008， 10（3）： 122-123.