719000陕西榆林市第二医院肝胆外科
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　　关键词 腹腔镜 胆总管结石 内置管 引流 护理
　　
　　资料与方法
　　
　　2006年8月～2008年3月收治慢性胆囊炎、胆囊结石合并胆总管结石病人19例，男8例，女11例，年龄30～65岁。均有反复右上腹疼痛史3～8年，其中11例有黄疸病史，3例入院时伴有胆管梗阻症状及皮肤、巩膜或尿黄染。术前均经B超检查，19例复查MRI证实为慢性胆囊炎、胆囊结石并胆总管结石。
　　方法：①器械准备：术前准备及器械配备同腹腔镜胆囊切除术（LC），另备5mm纤维胆道镜1套及取石篮、取石钳、造影导管等配件，长柄尖刀，腔内缝合器械等。将长10～15cm、直径3～5mm的硅胶管相隔1.5cm交叉剪成侧孔，并距头端1～2cm每隔0.5cm呈放射状纵向剪开管壁1～1.5cm，制成单向倒勾内置引流管备用。
　　手术方法：本组均采用气管插管麻醉，体位、穿刺孔及胆囊切除术同LC术，在胆总管前壁切开0.5～1cm，直接或用纤维胆道镜取出其内结石，然后用自制带单向倒勾的硅胶管，通过胆总管切口，穿过Oddi's括约肌，将其头端（倒勾部分）置入十二指肠内，体、尾部留置于胆总管，以作胆总管下端开口处支撑内引流。在腹腔镜直视下向上回提内置管尾部，感到有阻力证实内置管头端已进入十二指肠，且倒勾已卡在十二指肠乳头外，按需要的长度剪掉内置管尾部多余的部分，并缝合关闭胆总管切口。温氏孔周围留置1根引流管至腹外。
　　术前护理：①术前评估，入院宣教。②心理护理。③术前准备：注意脐部及会阴部的清洁消毒，尤其是脐部。
　　术后护理：①一般处理。②内置管及引流管的观察及护理：常规留置胃管，部分病人手术需置腹腔引流管和导尿管。经常检查各引流管是否通畅，有无堵塞、受压、扭曲。引流管固定于床边时，要留有足够的长度，以免翻身或活动时脱落。注意观察引流液的性质和量。
　　康复指导：①鼓励病人早期下床活动，以减少肠粘连发生，改善呼吸、循环功能，增进食欲和帮助消化。②术后5～8天排便时注意观察内置引流管是否排出；排出的内置引流管是否完整、光滑，有无裂口，必要时可保留引流管给医师检查。术后5～8天如已进普通饮食而仍未见内置管排出，可指导病人多食含纤维素丰富的食物及水果，适当增加运动，保持大便通畅，以促使内置引流管排出。19例中有2例于术后5天排出内置管，10例6天排出内置管，4例7天排出内置管，2例8天排出内置管。
　　
　　结 果
　　
　　本组21例均行腹腔镜胆囊切除、胆总管切开、纤维胆道镜探查取石及自制内置管（除1例用导尿管制作外，余均用硅胶管制作）引流并Ⅰ期缝合胆总管（LC+LCHID）。术后24小时内能下床活动，2天内拔除腹腔引流管，4～6天出院。胆总管内置引流管除1例外均在术后4～30天（平均7天）随大便自行排出。本组均无并发症发生，术后随访1～12个月无异常。
　　
　　讨 论
　　
　　胆总管内置引流管则可避免上述情况的发生：①内置管是穿过Oddi's括约肌置于十二指肠和胆总管之间，一方面起内引流管的作用，既作胆总管引流，减低术后胆管高压，又不丢失胆汁，促进肠蠕动的恢复，另一方面还起支撑管的作用，防止术后胆总管下端狭窄。②借助术后Oddi's括约肌痉挛所造成的环状压力而固定内置管，不致使之滑脱，无需手术固定引流管，简化了手术操作。③单向侧勾的设计，既能防止内置管回缩胆总管成为胆总管内异物，又能借助十二指肠的蠕动和食物牵引。④因内置管的支撑胆道变宽，术后注意观察患者有无腹痛、高热、皮肤黄染，细致观察大便防止内置管过早脱落及胆道逆行感染发生^[1~3]。
　　
　　参考文献
　　1 张诗诚,杜渊,唐志,等.腹腔镜胆总管探查术43例报告.中华外科杂志,1993,31(6):404.
　　2 牛军,寿楠海,胡三元,等.电视腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T管引流术后的研究（附50例报告）.实用外科杂志,1993,13(4):281.
　　3 胡三元,牛军,姜希宠,等.腹腔镜胆总管切开取石术93例报告.中华肝胆外科杂志,1999,5(2):131.