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摘要：目的：观察参苓保肾汤对5/6肾切除慢性肾衰竭（CRF）营养不良大鼠的营养状态的改善作用和探讨其作用机制。方法：5/6肾切除大鼠配合低蛋白饮食制作CRF营养不良大鼠模型，将符合CRF营养不良模型的大鼠随机分为正常组、模型组、参苓保肾汤组和开同组。用药4周后观察摄食量及体重变化，检测血浆前白蛋白、转铁蛋白、胰岛素生长因子-1及血浆、下丘脑NPY含量。结果：CRF大鼠在术后8周出现营养不良，与模型组比较，参苓保肾汤组大鼠摄食量、体重显著增高，肾功能明显改善，白蛋白、转铁蛋白、胰岛素生长因子-1及血浆、显著升高，参苓保肾汤可降低血浆、下丘脑NPY水平。结论：参苓保肾汤可改善CRF营养不良其机制可能是通过降低血浆、下丘脑NPY水平从而促进CRF营养不良大鼠摄食，改善营养不良状态。
关键词：慢性肾衰竭；营养不良NPY
慢性肾功能衰竭患者中普遍存在不同程度的营养不良，并导致患者的存活质量差，并发症的发病率和死亡率增高。造成慢性肾功能衰竭患者营养不良的主要原因有：饮食摄入不足、膳食结构不合理、透析不充分、代谢及内分泌紊乱、各种原因造成的食欲降低，摄入减少。营养不良可以导致患者免疫功能低下、贫血、频发感染，甚至导致多脏器衰竭，严重影响CRF患者的预后[1]。CRF并发营养不良的发病机制是多因素的，其中由厌食导致的摄食减少和能量消耗增加是其主要原因之一[2]。NPY是一个天然存在的食欲信息传递因子，具有明显的促进食欲作用，对其它许多食欲促进因子和抑制因子具有调节作用。因此，在下丘脑ARN中，NPY是一个最重要的基本成分。研究证实NPY与厌食关系密切[8]，研究发现CRF患者存在高血浆NPY水平[3]，参苓保肾汤以补脾肾、调气血、祛湿浊为原则立方，能有效的改善CRF营养不良的状态，从而提高患者生存质量。本实验通过采用5/6肾切除同时予低蛋白饮食制作CRF营养不良大鼠模型，观察参苓保肾汤对模型大鼠的治疗作用，探讨CRF营养不良的作用机制，以及对CRF营养不良大鼠血浆、下丘脑NPY含量的影响。
材料与方法：
1 材料
1.1 分组与模型制作 选取40只雄性SD大鼠，适应性饲养1周，随机选取8只为正常组，其余大鼠行5/6肾切除术制作CRF模型，术后予4%酪蛋白喂养制作CRF营养不良模型。以后每2周末从造模组中随机抽取8只尾静脉采血，对血红蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）含量进行检测，符合CRF营养不良模型条件的大鼠随机分为模型组、参苓保肾汤组和开同组。造模共8周、给药观察4周。
2 主要试剂 4%酪蛋白饲料（广东环凯微生物科技公司，批号：200605471）、兔抗大鼠NPY多克隆抗体（武汉博士德生物有限公司）。
2 方法
2.1 药物和给药方法 参苓保肾汤由红参、白术、茯苓、当归、黄芪等20余味中药组成，由黑龙江省中医研究中药房提供。开同（复方α酮酸片）大鼠剂量1g·kg·d。由北京费森尤斯卡比医药有限公司生产。模型组予蒸馏水灌胃，正常组不予干预，中药组和开同组分别给予参苓保肾汤、开同灌胃4周。
2.2 标本处理 灌胃4周末，后眼球采血，离心分离血浆待测NPY；分离血清，检测对PA、TRF、IGF-1。下丘脑组织置于EP管内，-70℃保存待测。
2.3 观察指标及测定方法
2.3.1 CRF营养不良模型 主要观察成模的时间，大鼠一般状态及存活率。
2.3.2 PA、TRF、IGF-1检测 采用ElISA法按试剂盒操作说明进行（武汉博士德生物有限公司）。
2.3.3 血浆及下丘脑匀浆NPY水平测定 按试剂盒操作说明进行（武汉博士德生物有限公司）。
2.4 统计学方法 统计学分析采用SPSS 11.5统计软，计量资料用（ ±s）表示，显著性标准为P<0.05，组间差异比较采用t检验。
结 果：
1 一般情况 正常对照组大鼠表现机警，反应快，皮毛致密整齐，有光泽，饮食正常，体重逐渐增加；模型组大鼠精神萎靡，活动迟缓，皮毛蓬松枯槁，无光泽，甚至弓背蜷体，食欲减退，体重增加缓慢。CRF营养不良造模过程中共死亡10只，治疗期间共死亡1只。
2 参苓保肾汤对各组的变化，见表1：
表1 参苓保肾汤对各组PA、TRF、IGF-1的影响（ ±S）
PA（mg/L） TRF（mg/L） IGF-1（ng/L）
正常组
模型组
中药组
开同组 266.27±12.32
182.30±18.37○
245.54±16.08○△
237.08±16.635○△▲● 30.52±10.17
22.47±8.24○
26.39±8.20○△
25.13±7.99○△▲ 433.96±36.29
301.41±29.88○
359.28±27.56○△
336.88±29.23○△▲
由上表可见：造模组与正常组比较均显著升降低（○P<0.01）；治疗后中药组PA、TRF、IGF-1水平显著升高，与模型组比较（▲P<0.01），与开同组比较（△P<0.05）。
3 参苓保肾汤对各组血浆、下丘脑NPY的变化，见表2：
表2 参苓保肾汤对各组血浆、下丘脑NPY的影响（ ±S）
血浆NPY（pg/ml） 下丘脑NPY（pg/ml）
正常组
模型组
中药组
开同组 696.40±199.31
1962.74±269.28○ 1014.02±188.76○△▲●
1392.37±255.38○△▲● 742.35±209.20
2418.63±287.14○
1515.30±0277.25○△▲●
1637.43±1.27○△▲●
由上表可见：造模组与正常组比较均显著升高（○P<0.01）；治疗后中药组和开同组血浆、下丘脑NPY水平显著降低，与正常组比较（△P<0.05）与模型组比较（▲P<0.01），中药组和开同组间无统计学差异（●P>0.05）。
讨 论：
慢性肾衰竭属于中医的“虚劳” “水肿”“关格”“癃闭”等范畴。临床研究发现CRF营养不良表现为面色萎黄，神疲乏力，纳差，消瘦，舌质淡，苔厚腻等。其起病缓慢，病史较长，病情迁延，较为复杂。其发病机制为脾肾衰败，气血亏虚，湿浊中阻。其中最为关键的是脾。脾主运化水谷精微、化生气血，若脾气衰败，运化无力，不能化生气血，则可导致气血虚损。故有“脾为后天之本，气血生化之源”之说。脾的运化也包括胃主受纳的功能，虽然人体有病，但若能维持正常的饮食，则可依靠人体的正气抗邪，即所谓“有胃气则生，无胃气则死”。这与CRF不能进食所需要的营养，出现营养不良，最后导致多脏器衰竭死亡是一致的。参苓保肾汤由红参、白术、茯苓、当归、黄芪等药物组成。方中黄芪大补元气以固本，白术、茯苓祛湿健脾以渗湿，红参、当归活血养血以生血，三者共奏补气生血之效。现代药理研究亦表明黄芪、当归可促进肝脏对蛋白质的合成[4、5]，红参大补气血，可提高血浆蛋白水平[6]，大黄活血泄浊，能促进肾脏代谢，延缓肾小球硬化，保护和改善残肾功能[7]。
NPY是一个36个氨基酸的肽，广泛分布于中枢和外周神经系统。许多证据表明NPY在体重调节中起到重要的作用，大量研究证实，NPY最主要的作用是增加食物的摄入，降低饱食动物的产热效应。促摄食的NPY神经元起源于弓状核，投射到室旁核，释放的NPY在室旁核与NPY的Y1和Y5受体结合，引发强的摄食反应，并影响能量支出，这种作用在外周可能是通过调节交感神经和副交感神经完成的。抑制NPY的内分泌会使食物摄入下降，当非遗传性肥胖小鼠禁食时，其下丘脑的NPY和NPYmRNA水平会提高。在ARC内表达NPY基因的神经元与OB-R共存，Leptin通过作用于ARC上的OB-R抑制NPY的合成与分泌，达到抑制进食、减少体脂的目的。NPY合成和释放如下降会使食物摄入量和机体体重下降。NPY在CRF营养不良的发病中具有重要的作用[8]，目前国内外正在探讨采用何种手段干预CRF营养不良患者NPY水平，是衡量营养不良的一个重要新指标，本实验运用5/6肾切除制作大鼠CRF，同时予4%酪蛋白喂养，动态检测血浆白蛋白、血红蛋白，血红蛋白及24 h尿蛋白定量，称取体质量等，参照文献营养不良标准，造模组体质量与正常对照组相比下降20%，即作为肾衰竭营养不良的动物模型，十分切中临床。本实验结果显示，参苓保肾汤组大鼠摄食量逐步上升，体重增加，与模型组和开同组比较有统计学差异，可改善大鼠肾功能、降低血浆及下丘脑NPY水平，从而起到促进摄食，增加能量物质的摄入，改善CRF营养不良的作用。
本实验我们观察了药物治疗4周，研究参苓保肾汤对CRF营养不良大鼠的影响，但其CRF营养不良的长期作用，NPTY与CRF营养不良的具体机制，尚需进一步研究。
参考文献：
[1]Fiorini F，Patrone E，Castelluccio A.Nutritional status and chronic renal insufficiency.Arch Ital Urol Nefrol Androl，1992，64（4）：331-336.
[2]韦挑，王文革，王永泰.瘦素与慢性肾功能衰竭[J].国外医学泌尿系统分册，2000，20（1）：8-9.
[3]Carmine Z，Francesca M，Giovanni T，et al.Prospective Study of Neuropeptide Y as an Adverse Cardiovascular Risk Factor in End-Stage Renal Disease[J].J Am Soc Nephrol，2003，14：2611-17.
[4]李丽英，王海燕，朱世乐，等.黄芪当归对肾病综合征鼠肝白蛋白的表达作用[J].中华医学杂志，1995，75（5）：276-9.
[5]樊树玲，林善.中药黄茂对肾病大鼠血浆蛋白、血脂及肾血流动力学的影响[J].上海医学，1995，21（3）：146-147.
[6]王浴生.中药药理与应用[M].北京：人民卫生出版社，1983：90，736.
[7]柯凌.大黄的药理及其在肾脏病中的运用[J].中国中西医结合杂志，2001，2（6）：347-8.
[8]Zoccali C，Mallamaci F，Tripepi G，et al.Neuropeptide Y left ventricular mass and function in patients with end stage renal disease[J].Hypertension，2003，21（7）：1355-1364.
关键词：慢性肾衰竭；营养不良NPY
慢性肾功能衰竭患者中普遍存在不同程度的营养不良，并导致患者的存活质量差，并发症的发病率和死亡率增高。造成慢性肾功能衰竭患者营养不良的主要原因有：饮食摄入不足、膳食结构不合理、透析不充分、代谢及内分泌紊乱、各种原因造成的食欲降低，摄入减少。营养不良可以导致患者免疫功能低下、贫血、频发感染，甚至导致多脏器衰竭，严重影响CRF患者的预后[1]。CRF并发营养不良的发病机制是多因素的，其中由厌食导致的摄食减少和能量消耗增加是其主要原因之一[2]。NPY是一个天然存在的食欲信息传递因子，具有明显的促进食欲作用，对其它许多食欲促进因子和抑制因子具有调节作用。因此，在下丘脑ARN中，NPY是一个最重要的基本成分。研究证实NPY与厌食关系密切[8]，研究发现CRF患者存在高血浆NPY水平[3]，参苓保肾汤以补脾肾、调气血、祛湿浊为原则立方，能有效的改善CRF营养不良的状态，从而提高患者生存质量。本实验通过采用5/6肾切除同时予低蛋白饮食制作CRF营养不良大鼠模型，观察参苓保肾汤对模型大鼠的治疗作用，探讨CRF营养不良的作用机制，以及对CRF营养不良大鼠血浆、下丘脑NPY含量的影响。
材料与方法：
1 材料
1.1 分组与模型制作 选取40只雄性SD大鼠，适应性饲养1周，随机选取8只为正常组，其余大鼠行5/6肾切除术制作CRF模型，术后予4%酪蛋白喂养制作CRF营养不良模型。以后每2周末从造模组中随机抽取8只尾静脉采血，对血红蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）含量进行检测，符合CRF营养不良模型条件的大鼠随机分为模型组、参苓保肾汤组和开同组。造模共8周、给药观察4周。
2 主要试剂 4%酪蛋白饲料（广东环凯微生物科技公司，批号：200605471）、兔抗大鼠NPY多克隆抗体（武汉博士德生物有限公司）。
2 方法
2.1 药物和给药方法 参苓保肾汤由红参、白术、茯苓、当归、黄芪等20余味中药组成，由黑龙江省中医研究中药房提供。开同（复方α酮酸片）大鼠剂量1g·kg·d。由北京费森尤斯卡比医药有限公司生产。模型组予蒸馏水灌胃，正常组不予干预，中药组和开同组分别给予参苓保肾汤、开同灌胃4周。
2.2 标本处理 灌胃4周末，后眼球采血，离心分离血浆待测NPY；分离血清，检测对PA、TRF、IGF-1。下丘脑组织置于EP管内，-70℃保存待测。
2.3 观察指标及测定方法
2.3.1 CRF营养不良模型 主要观察成模的时间，大鼠一般状态及存活率。
2.3.2 PA、TRF、IGF-1检测 采用ElISA法按试剂盒操作说明进行（武汉博士德生物有限公司）。
2.3.3 血浆及下丘脑匀浆NPY水平测定 按试剂盒操作说明进行（武汉博士德生物有限公司）。
2.4 统计学方法 统计学分析采用SPSS 11.5统计软，计量资料用（ ±s）表示，显著性标准为P<0.05，组间差异比较采用t检验。
结 果：
1 一般情况 正常对照组大鼠表现机警，反应快，皮毛致密整齐，有光泽，饮食正常，体重逐渐增加；模型组大鼠精神萎靡，活动迟缓，皮毛蓬松枯槁，无光泽，甚至弓背蜷体，食欲减退，体重增加缓慢。CRF营养不良造模过程中共死亡10只，治疗期间共死亡1只。
2 参苓保肾汤对各组的变化，见表1：
表1 参苓保肾汤对各组PA、TRF、IGF-1的影响（ ±S）
PA（mg/L） TRF（mg/L） IGF-1（ng/L）
正常组
模型组
中药组
开同组 266.27±12.32
182.30±18.37○
245.54±16.08○△
237.08±16.635○△▲● 30.52±10.17
22.47±8.24○
26.39±8.20○△
25.13±7.99○△▲ 433.96±36.29
301.41±29.88○
359.28±27.56○△
336.88±29.23○△▲
由上表可见：造模组与正常组比较均显著升降低（○P<0.01）；治疗后中药组PA、TRF、IGF-1水平显著升高，与模型组比较（▲P<0.01），与开同组比较（△P<0.05）。
3 参苓保肾汤对各组血浆、下丘脑NPY的变化，见表2：
表2 参苓保肾汤对各组血浆、下丘脑NPY的影响（ ±S）
血浆NPY（pg/ml） 下丘脑NPY（pg/ml）
正常组
模型组
中药组
开同组 696.40±199.31
1962.74±269.28○ 1014.02±188.76○△▲●
1392.37±255.38○△▲● 742.35±209.20
2418.63±287.14○
1515.30±0277.25○△▲●
1637.43±1.27○△▲●
由上表可见：造模组与正常组比较均显著升高（○P<0.01）；治疗后中药组和开同组血浆、下丘脑NPY水平显著降低，与正常组比较（△P<0.05）与模型组比较（▲P<0.01），中药组和开同组间无统计学差异（●P>0.05）。
讨 论：
慢性肾衰竭属于中医的“虚劳” “水肿”“关格”“癃闭”等范畴。临床研究发现CRF营养不良表现为面色萎黄，神疲乏力，纳差，消瘦，舌质淡，苔厚腻等。其起病缓慢，病史较长，病情迁延，较为复杂。其发病机制为脾肾衰败，气血亏虚，湿浊中阻。其中最为关键的是脾。脾主运化水谷精微、化生气血，若脾气衰败，运化无力，不能化生气血，则可导致气血虚损。故有“脾为后天之本，气血生化之源”之说。脾的运化也包括胃主受纳的功能，虽然人体有病，但若能维持正常的饮食，则可依靠人体的正气抗邪，即所谓“有胃气则生，无胃气则死”。这与CRF不能进食所需要的营养，出现营养不良，最后导致多脏器衰竭死亡是一致的。参苓保肾汤由红参、白术、茯苓、当归、黄芪等药物组成。方中黄芪大补元气以固本，白术、茯苓祛湿健脾以渗湿，红参、当归活血养血以生血，三者共奏补气生血之效。现代药理研究亦表明黄芪、当归可促进肝脏对蛋白质的合成[4、5]，红参大补气血，可提高血浆蛋白水平[6]，大黄活血泄浊，能促进肾脏代谢，延缓肾小球硬化，保护和改善残肾功能[7]。
NPY是一个36个氨基酸的肽，广泛分布于中枢和外周神经系统。许多证据表明NPY在体重调节中起到重要的作用，大量研究证实，NPY最主要的作用是增加食物的摄入，降低饱食动物的产热效应。促摄食的NPY神经元起源于弓状核，投射到室旁核，释放的NPY在室旁核与NPY的Y1和Y5受体结合，引发强的摄食反应，并影响能量支出，这种作用在外周可能是通过调节交感神经和副交感神经完成的。抑制NPY的内分泌会使食物摄入下降，当非遗传性肥胖小鼠禁食时，其下丘脑的NPY和NPYmRNA水平会提高。在ARC内表达NPY基因的神经元与OB-R共存，Leptin通过作用于ARC上的OB-R抑制NPY的合成与分泌，达到抑制进食、减少体脂的目的。NPY合成和释放如下降会使食物摄入量和机体体重下降。NPY在CRF营养不良的发病中具有重要的作用[8]，目前国内外正在探讨采用何种手段干预CRF营养不良患者NPY水平，是衡量营养不良的一个重要新指标，本实验运用5/6肾切除制作大鼠CRF，同时予4%酪蛋白喂养，动态检测血浆白蛋白、血红蛋白，血红蛋白及24 h尿蛋白定量，称取体质量等，参照文献营养不良标准，造模组体质量与正常对照组相比下降20%，即作为肾衰竭营养不良的动物模型，十分切中临床。本实验结果显示，参苓保肾汤组大鼠摄食量逐步上升，体重增加，与模型组和开同组比较有统计学差异，可改善大鼠肾功能、降低血浆及下丘脑NPY水平，从而起到促进摄食，增加能量物质的摄入，改善CRF营养不良的作用。
本实验我们观察了药物治疗4周，研究参苓保肾汤对CRF营养不良大鼠的影响，但其CRF营养不良的长期作用，NPTY与CRF营养不良的具体机制，尚需进一步研究。
参考文献：
[1]Fiorini F，Patrone E，Castelluccio A.Nutritional status and chronic renal insufficiency.Arch Ital Urol Nefrol Androl，1992，64（4）：331-336.
[2]韦挑，王文革，王永泰.瘦素与慢性肾功能衰竭[J].国外医学泌尿系统分册，2000，20（1）：8-9.
[3]Carmine Z，Francesca M，Giovanni T，et al.Prospective Study of Neuropeptide Y as an Adverse Cardiovascular Risk Factor in End-Stage Renal Disease[J].J Am Soc Nephrol，2003，14：2611-17.
[4]李丽英，王海燕，朱世乐，等.黄芪当归对肾病综合征鼠肝白蛋白的表达作用[J].中华医学杂志，1995，75（5）：276-9.
[5]樊树玲，林善.中药黄茂对肾病大鼠血浆蛋白、血脂及肾血流动力学的影响[J].上海医学，1995，21（3）：146-147.
[6]王浴生.中药药理与应用[M].北京：人民卫生出版社，1983：90，736.
[7]柯凌.大黄的药理及其在肾脏病中的运用[J].中国中西医结合杂志，2001，2（6）：347-8.
[8]Zoccali C，Mallamaci F，Tripepi G，et al.Neuropeptide Y left ventricular mass and function in patients with end stage renal disease[J].Hypertension，2003，21（7）：1355-1364.