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【摘 要】 乌头汤是《金匮要略》中一首重要方剂，功用温经祛寒止痛。乌头汤治疗类风湿关节炎、骨关节炎、肩关节周围炎、腰椎间盘突出症等风湿病，特别是寒湿诸症，有良好的疗效。方中乌头祛寒止痛;麻黄发汗宣痹;芍药、甘草缓急止痛;黄芪益气，蜂蜜调和乌头之毒。乌头汤既止痛治标，又祛寒治本，是治疗以寒湿为主多种痹病的有效方剂。需要注意的是，方中君药乌头为有毒之品，临床应合理配合应用，发挥最大效用，保障用药安全性。
【关键词】 风湿病;寒湿痹阻证;乌头汤;中医药疗法
乌头汤出自《金匮要略·中风历节病》篇，是《金匮要略》中一首重要方剂。由乌头、麻黄、黄芪、芍药、甘草5味中药组成，原治疗寒湿历节，有温经散寒、除湿止痛之功。现代临床上常用于风湿病寒湿诸症的治疗，如类风湿关节炎、骨关节炎、颈肩腰腿痛等寒湿痹阻证，有很好的疗效。
1 类风湿关节炎
类风湿关节炎是一种常见的疑难风湿病，临床表现与《金匮要略》所载“历节”颇为相似，肿胀疼痛“遍历关节”。《金匮要略》曰：“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。”对于寒湿痹阻型类风湿关节炎用乌头汤辨证治疗，方药对证，每每效验。
【病案1】患者，女，49岁，2018年3月16日
初诊。以四肢多关节肿痛20年，加重1个月为主诉。患者20年前无明显诱因发病，双手指关节、足趾关节相继出现肿痛，曾多方治疗，时轻时重，反复发作，双手逐渐变形。1个月前因劳累和接触冷水发作，双手掌指关节、近端指间关节及腕关节肿胀，疼痛较甚，双膝肿痛，双足趾肿痛不适，全身怕风怕冷，得温则舒，双手晨僵，舌质淡红，苔白滑腻，脉弦缓。红细胞沉降率（ESR）83 mm·h-1，
类风湿因子（RF）阳性。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：历节（寒湿痹阻证）。治宜温经散寒，通络止痛。方药：乌头汤加味。处方：制川乌6 g、制草乌6 g、黄芪20 g、炙麻黄10 g、桂枝10 g、白芍20 g、北细辛3 g、生甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。
2018年3月23日二诊，患者诉四肢关节肿痛及晨僵有所减轻，仍怕风怕冷。上方将制川乌、制草乌各加至9 g，北细辛加至5 g，加红花10 g。7剂，煎服方法同前。
2018年4月2日三诊，患者诉服上方3剂时肿痛明显减轻，双手如释重负，感觉身热、鼻孔有热气。查ESR 18 mm·h-1，RF阳性。方中辛热之品起效，又守方调治3周，肿痛症状基本消失，复查ESR、RF正常。
按语：类风湿关节炎若以寒邪为重者，选用乌头汤较为适宜[1]。《素问·举痛论篇》曰：“寒气入经而稽迟，涩而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”本案中，患者近
1个月劳累受寒凉加重，寒湿痹阻关节，故方用制川乌、制草乌大辛大热之品，祛寒通络止痛，力大效专，能祛经脉关节中之寒，故疗效显著。
2 骨关节炎
骨关节炎又称退行性关节炎，多发于中老年人，属中医学“痹病”之“痛痹”“骨痹”范畴，多因负重劳累、感受寒湿等邪所致。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，……寒气胜者为痛痹。”感受寒邪为主的痹病为痛痹，以乌头汤治疗颇为对证。
【病案2】患者，女，35岁，2017年11月20日
初诊。以双膝冷痛10个月，加重并行走不利2周为主诉。患者2017年初因受寒出现膝关节冷痛，保暖后症状缓解。之后，受凉或遇阴雨天气双膝常凉痛不适，反复发作。2周前出差受寒，双膝疼痛加重，行走不利，自行热敷和贴膏药治疗，效不明显，疼痛渐甚，膝部畏寒怕风;舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。查体见双膝骨性肿大，局部不温，蹲踞受限，浮髌试验阴性。双膝关节正侧位X线片见髁间嵴增生变尖，关节面边缘唇样增生。ESR 18 mm·h-1，
RF阴性。西医诊断：膝骨关节炎。中医诊断：骨痹
（风寒湿痹证）。治宜散寒除湿，祛风通络。方药：乌头汤加味。处方：制川乌9 g、制草乌9 g、绵黄芪20 g、麻黄10 g、独活6 g、白芍20 g、牛膝15 g、生甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。
2017年11月27日二诊，患者诉双膝冷痛明显减轻，行走自如。守方再服7剂。
2017年12月3日三诊，患者诉双膝疼痛消失，仍有些畏寒怕冷，上方去制川乌，制草乌减至6 g，再服7剂，巩固疗效。
按语：骨关节炎作为常见的难治性疾病，西药并无特效药物。本案用乌头汤加味治疗风寒湿痹证骨关节炎，制川乌、制草乌、麻黄散寒止痛，独活祛风湿止痛;牛膝补肝肾、壮筋骨;配合黄芪、白芍、甘草扶正，标本兼治。乌头汤对骨关节炎治疗有确切疗效，主要通过干预细胞周期、炎症与内分泌等相关通路发挥治疗骨关节炎的作用[2]。
3 肩关节周围炎
肩关節周围炎简称肩周炎，古人称为“漏肩风”“肩凝证”，临床多见于50岁以上人群，故又称五十肩、老年肩，主要表现为肩部凉痛，酸胀或麻木，遇冷痛增，夜间较剧，肩关节功能受限等。临床用乌头汤治疗，疗效较好。
【病案3】患者，男，55岁，2017年12月7日
初诊。以右肩疼痛怕冷，活动受限3个月，加重
1周为主诉。3个月前因夜间吹空调后出现右肩关节凉痛，得热则舒，未予重视，近日天冷加重，夜间为甚，难以安眠，活动不利，抬举受限，生活诸多不便;舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。西医诊断：肩关节周围炎。中医诊断：肩痹（寒凝经脉证）。治宜温经散寒，活血止痛。方药：乌头汤加减。处方：制川乌9 g、制草乌9 g、炙麻黄10 g、黄芪20 g、白芍20 g、桂枝10 g、丹参15 g、川芎6 g、生甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。
2017年12月14日二诊，患者诉右肩疼痛明显减轻，上方加羌活12 g。7剂，煎服方法同前。 2017年12月21日三诊，患者诉右肩疼痛已不明显，夜寐安和，但活动时仍疼痛。嘱患者配合肩关节功能锻炼，守上方再服1个月，右肩疼痛基本消失，功能明显改善。
按语：肩周炎一般为感受风寒所致，主要病机多为寒瘀气滞，经络痹阻，不通则痛[3]。本案中患者夜吹空调，寒湿内侵肩部，方用制川乌、制草乌配合麻黄，能散肩部经脉中之寒凝，故用乌头汤温经通络，散寒止痛，效果显著。
4 腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症以下腰痛连及一侧或双侧下肢疼痛，腰腿疼痛、下肢拘挛难伸、活动不利、肢冷麻木为主要表现，属中医学“痹病”“腰痹”“筋痹”范畴。寒湿证表现为受寒或阴雨天加重，局部发凉。
【病案4】患者，男，45岁，2018年1月7日
初诊。以腰痛伴右下肢外后侧疼痛、麻木、肢冷1个月为主诉。患者1个月前下雪后受寒，出现腰痛，平时久坐。在当地行针灸治疗，效不明显。现腰部疼痛，怕冷，并右下肢放射性疼痛、麻木，跛行;舌质暗红，边紫暗，苔淡薄，脉沉弦。查体见L4、L5右侧椎旁深压痛并向右下肢远端放射，直腿抬高试验左80°、右30°，加强试验阳性，腰椎生理弧度消失，右侧骶棘肌压痛。CT片示L4、L5椎间盘向右后突出，压迫硬膜囊和相邻的神经根。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医诊断：腰痹（寒凝血瘀证）。治宜温经通络，散寒止痛。方药：加味乌头汤。处方：制川乌9 g、制草乌9 g、黄芪20 g、炙麻黄10 g、炒桂枝10 g、炒白芍20 g、川牛膝15 g、木瓜15 g、鸡血藤15 g、威灵仙10 g、桃仁10 g、生甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。
2018年1月14日二诊，患者诉腰腿疼痛、麻木缓解，已能站立，但椎旁压痛及放射疼痛仍有。上方制川乌、制草乌各加至12 g。7剂，煎服方法同前。
2018年1月21日三诊，患者诉腰腿疼痛、麻木明显减轻，能慢慢行走，上方加伸筋草20 g、千年健15 g。7剂，煎服方法同前。
2018年3月2日四诊，患者诉腰腿疼痛轻微，行走自如，椎旁压痛及放射痛不明显，守方再服用2个月，腰腿痛基本消失，生活自理。
按语：腰椎间盘突出症寒湿证多因外感风寒湿邪而致，本案用加味乌头汤治疗，方中制川乌、制草乌配合麻黄、桂枝、威灵仙、木瓜祛风寒湿之邪;桃仁、鸡血藤、牛膝活血通络，并引药下行;黄芪、白芍、甘草补气养阴以扶正。诸药合用，共奏温经通络、散寒止痛之功。也有报道应用乌头汤配合其他疗法有效缓解腰椎间盘源性疼痛[4]。
5 讨 论
乌头汤源自《金匮要略》，由乌头、麻黄、黄芪、芍药、甘草5味中药组成，具有温经祛寒止痛之功。方中乌头祛寒止痛;麻黄散寒宣痹;芍药、甘草缓急止痛;黄芪益气，蜂蜜调和乌头之毒。本方既止痛治标，又祛寒治本。从临床来看，乌头汤主要治疗以寒湿为主的风湿病[5]。临床上用乌头汤加减治疗类风湿关节炎、骨关节炎、肩周炎、腰椎间盘突出、颈椎病、风湿性多肌痛等多种风湿病和颈肩腰腿痛的寒湿痹阻证，可取得良好的疗效。乌头是川乌和草乌的统称，而川乌和草乌是同一种系下两种不同的植物，两者均有大毒，也均具有祛风散寒、温经止痛的作用，不过川乌的毒性小一些，草乌的毒性大一些。因此，临床运用应当谨慎，需准确辨证用药。药物需炮制精当，一般均应制用，用量当由小剂量1.5 g开始，若无反应可逐渐加量，并且需要先煎，煎煮时间应长，1.5～3 h为宜，可加甘草同煮以缓解毒性。若服药后出现毒性反应，症见唇舌发麻、头昏、心悸、脉迟有歇止者，应立即停药，并用甘草、生姜各15 g煎服解救。据急性毒理实验结果，制川乌入复方汤剂小白鼠半数致死量相当于成人日用量10 g的近百倍，临床上应保证用药的安全性。据报道，乌头汤联合西药治疗类风湿关节炎，疗效及安全性均优于单纯常规西药治疗，特别能降低西药对消化道的不良反应[6]。因此，临床上怎样进一步合理应用和配伍，发挥乌头汤的最大有效作用，保障用药安全性，有待进一步研究。
参考文献
[1] 辛小红，袁晓霞，陈彦竹，等.乌头汤治疗类风湿关节炎探微[J].中国中医急症，2020，29（8）：1427-1428，1432.
[2] 林洁，陈俊，付长龙，等.乌头汤治疗骨关节炎的系统评价[J].風湿病与关节炎，2017，6（5）：35-38，50.
[3] 唐小儒.乌头汤加减治疗肩关节周围炎72例[J].中医临床研究，2020，12（18）：59，64.
[4] 崔涛，李健，陈业军.乌头汤联合脉冲射频治疗腰椎间盘源性疼痛患者血清生化指标及临床症状的影
响[J].颈腰痛杂志，2019，40（2）：275-277.
[5] 林智鑫，陈凯，陈海鹏.治疗痹病疼痛常用经方临床应用近况[J].风湿病与关节炎，2019，8（6）：76-80.
[6] 兰维娅，唐芳，马武开，等.乌头汤联合常规西药治疗类风湿关节炎随机对照试验的Meta分析[J].风湿病与关节炎，2019，8（1）：36-40，45.
收稿日期：2021-02-10;修回日期：2021-03-09
【关键词】 风湿病;寒湿痹阻证;乌头汤;中医药疗法
乌头汤出自《金匮要略·中风历节病》篇，是《金匮要略》中一首重要方剂。由乌头、麻黄、黄芪、芍药、甘草5味中药组成，原治疗寒湿历节，有温经散寒、除湿止痛之功。现代临床上常用于风湿病寒湿诸症的治疗，如类风湿关节炎、骨关节炎、颈肩腰腿痛等寒湿痹阻证，有很好的疗效。
1 类风湿关节炎
类风湿关节炎是一种常见的疑难风湿病，临床表现与《金匮要略》所载“历节”颇为相似，肿胀疼痛“遍历关节”。《金匮要略》曰：“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。”对于寒湿痹阻型类风湿关节炎用乌头汤辨证治疗，方药对证，每每效验。
【病案1】患者，女，49岁，2018年3月16日
初诊。以四肢多关节肿痛20年，加重1个月为主诉。患者20年前无明显诱因发病，双手指关节、足趾关节相继出现肿痛，曾多方治疗，时轻时重，反复发作，双手逐渐变形。1个月前因劳累和接触冷水发作，双手掌指关节、近端指间关节及腕关节肿胀，疼痛较甚，双膝肿痛，双足趾肿痛不适，全身怕风怕冷，得温则舒，双手晨僵，舌质淡红，苔白滑腻，脉弦缓。红细胞沉降率（ESR）83 mm·h-1，
类风湿因子（RF）阳性。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：历节（寒湿痹阻证）。治宜温经散寒，通络止痛。方药：乌头汤加味。处方：制川乌6 g、制草乌6 g、黄芪20 g、炙麻黄10 g、桂枝10 g、白芍20 g、北细辛3 g、生甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。
2018年3月23日二诊，患者诉四肢关节肿痛及晨僵有所减轻，仍怕风怕冷。上方将制川乌、制草乌各加至9 g，北细辛加至5 g，加红花10 g。7剂，煎服方法同前。
2018年4月2日三诊，患者诉服上方3剂时肿痛明显减轻，双手如释重负，感觉身热、鼻孔有热气。查ESR 18 mm·h-1，RF阳性。方中辛热之品起效，又守方调治3周，肿痛症状基本消失，复查ESR、RF正常。
按语：类风湿关节炎若以寒邪为重者，选用乌头汤较为适宜[1]。《素问·举痛论篇》曰：“寒气入经而稽迟，涩而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”本案中，患者近
1个月劳累受寒凉加重，寒湿痹阻关节，故方用制川乌、制草乌大辛大热之品，祛寒通络止痛，力大效专，能祛经脉关节中之寒，故疗效显著。
2 骨关节炎
骨关节炎又称退行性关节炎，多发于中老年人，属中医学“痹病”之“痛痹”“骨痹”范畴，多因负重劳累、感受寒湿等邪所致。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，……寒气胜者为痛痹。”感受寒邪为主的痹病为痛痹，以乌头汤治疗颇为对证。
【病案2】患者，女，35岁，2017年11月20日
初诊。以双膝冷痛10个月，加重并行走不利2周为主诉。患者2017年初因受寒出现膝关节冷痛，保暖后症状缓解。之后，受凉或遇阴雨天气双膝常凉痛不适，反复发作。2周前出差受寒，双膝疼痛加重，行走不利，自行热敷和贴膏药治疗，效不明显，疼痛渐甚，膝部畏寒怕风;舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。查体见双膝骨性肿大，局部不温，蹲踞受限，浮髌试验阴性。双膝关节正侧位X线片见髁间嵴增生变尖，关节面边缘唇样增生。ESR 18 mm·h-1，
RF阴性。西医诊断：膝骨关节炎。中医诊断：骨痹
（风寒湿痹证）。治宜散寒除湿，祛风通络。方药：乌头汤加味。处方：制川乌9 g、制草乌9 g、绵黄芪20 g、麻黄10 g、独活6 g、白芍20 g、牛膝15 g、生甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。
2017年11月27日二诊，患者诉双膝冷痛明显减轻，行走自如。守方再服7剂。
2017年12月3日三诊，患者诉双膝疼痛消失，仍有些畏寒怕冷，上方去制川乌，制草乌减至6 g，再服7剂，巩固疗效。
按语：骨关节炎作为常见的难治性疾病，西药并无特效药物。本案用乌头汤加味治疗风寒湿痹证骨关节炎，制川乌、制草乌、麻黄散寒止痛，独活祛风湿止痛;牛膝补肝肾、壮筋骨;配合黄芪、白芍、甘草扶正，标本兼治。乌头汤对骨关节炎治疗有确切疗效，主要通过干预细胞周期、炎症与内分泌等相关通路发挥治疗骨关节炎的作用[2]。
3 肩关节周围炎
肩关節周围炎简称肩周炎，古人称为“漏肩风”“肩凝证”，临床多见于50岁以上人群，故又称五十肩、老年肩，主要表现为肩部凉痛，酸胀或麻木，遇冷痛增，夜间较剧，肩关节功能受限等。临床用乌头汤治疗，疗效较好。
【病案3】患者，男，55岁，2017年12月7日
初诊。以右肩疼痛怕冷，活动受限3个月，加重
1周为主诉。3个月前因夜间吹空调后出现右肩关节凉痛，得热则舒，未予重视，近日天冷加重，夜间为甚，难以安眠，活动不利，抬举受限，生活诸多不便;舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。西医诊断：肩关节周围炎。中医诊断：肩痹（寒凝经脉证）。治宜温经散寒，活血止痛。方药：乌头汤加减。处方：制川乌9 g、制草乌9 g、炙麻黄10 g、黄芪20 g、白芍20 g、桂枝10 g、丹参15 g、川芎6 g、生甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。
2017年12月14日二诊，患者诉右肩疼痛明显减轻，上方加羌活12 g。7剂，煎服方法同前。 2017年12月21日三诊，患者诉右肩疼痛已不明显，夜寐安和，但活动时仍疼痛。嘱患者配合肩关节功能锻炼，守上方再服1个月，右肩疼痛基本消失，功能明显改善。
按语：肩周炎一般为感受风寒所致，主要病机多为寒瘀气滞，经络痹阻，不通则痛[3]。本案中患者夜吹空调，寒湿内侵肩部，方用制川乌、制草乌配合麻黄，能散肩部经脉中之寒凝，故用乌头汤温经通络，散寒止痛，效果显著。
4 腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症以下腰痛连及一侧或双侧下肢疼痛，腰腿疼痛、下肢拘挛难伸、活动不利、肢冷麻木为主要表现，属中医学“痹病”“腰痹”“筋痹”范畴。寒湿证表现为受寒或阴雨天加重，局部发凉。
【病案4】患者，男，45岁，2018年1月7日
初诊。以腰痛伴右下肢外后侧疼痛、麻木、肢冷1个月为主诉。患者1个月前下雪后受寒，出现腰痛，平时久坐。在当地行针灸治疗，效不明显。现腰部疼痛，怕冷，并右下肢放射性疼痛、麻木，跛行;舌质暗红，边紫暗，苔淡薄，脉沉弦。查体见L4、L5右侧椎旁深压痛并向右下肢远端放射，直腿抬高试验左80°、右30°，加强试验阳性，腰椎生理弧度消失，右侧骶棘肌压痛。CT片示L4、L5椎间盘向右后突出，压迫硬膜囊和相邻的神经根。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医诊断：腰痹（寒凝血瘀证）。治宜温经通络，散寒止痛。方药：加味乌头汤。处方：制川乌9 g、制草乌9 g、黄芪20 g、炙麻黄10 g、炒桂枝10 g、炒白芍20 g、川牛膝15 g、木瓜15 g、鸡血藤15 g、威灵仙10 g、桃仁10 g、生甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。
2018年1月14日二诊，患者诉腰腿疼痛、麻木缓解，已能站立，但椎旁压痛及放射疼痛仍有。上方制川乌、制草乌各加至12 g。7剂，煎服方法同前。
2018年1月21日三诊，患者诉腰腿疼痛、麻木明显减轻，能慢慢行走，上方加伸筋草20 g、千年健15 g。7剂，煎服方法同前。
2018年3月2日四诊，患者诉腰腿疼痛轻微，行走自如，椎旁压痛及放射痛不明显，守方再服用2个月，腰腿痛基本消失，生活自理。
按语：腰椎间盘突出症寒湿证多因外感风寒湿邪而致，本案用加味乌头汤治疗，方中制川乌、制草乌配合麻黄、桂枝、威灵仙、木瓜祛风寒湿之邪;桃仁、鸡血藤、牛膝活血通络，并引药下行;黄芪、白芍、甘草补气养阴以扶正。诸药合用，共奏温经通络、散寒止痛之功。也有报道应用乌头汤配合其他疗法有效缓解腰椎间盘源性疼痛[4]。
5 讨 论
乌头汤源自《金匮要略》，由乌头、麻黄、黄芪、芍药、甘草5味中药组成，具有温经祛寒止痛之功。方中乌头祛寒止痛;麻黄散寒宣痹;芍药、甘草缓急止痛;黄芪益气，蜂蜜调和乌头之毒。本方既止痛治标，又祛寒治本。从临床来看，乌头汤主要治疗以寒湿为主的风湿病[5]。临床上用乌头汤加减治疗类风湿关节炎、骨关节炎、肩周炎、腰椎间盘突出、颈椎病、风湿性多肌痛等多种风湿病和颈肩腰腿痛的寒湿痹阻证，可取得良好的疗效。乌头是川乌和草乌的统称，而川乌和草乌是同一种系下两种不同的植物，两者均有大毒，也均具有祛风散寒、温经止痛的作用，不过川乌的毒性小一些，草乌的毒性大一些。因此，临床运用应当谨慎，需准确辨证用药。药物需炮制精当，一般均应制用，用量当由小剂量1.5 g开始，若无反应可逐渐加量，并且需要先煎，煎煮时间应长，1.5～3 h为宜，可加甘草同煮以缓解毒性。若服药后出现毒性反应，症见唇舌发麻、头昏、心悸、脉迟有歇止者，应立即停药，并用甘草、生姜各15 g煎服解救。据急性毒理实验结果，制川乌入复方汤剂小白鼠半数致死量相当于成人日用量10 g的近百倍，临床上应保证用药的安全性。据报道，乌头汤联合西药治疗类风湿关节炎，疗效及安全性均优于单纯常规西药治疗，特别能降低西药对消化道的不良反应[6]。因此，临床上怎样进一步合理应用和配伍，发挥乌头汤的最大有效作用，保障用药安全性，有待进一步研究。
参考文献
[1] 辛小红，袁晓霞，陈彦竹，等.乌头汤治疗类风湿关节炎探微[J].中国中医急症，2020，29（8）：1427-1428，1432.
[2] 林洁，陈俊，付长龙，等.乌头汤治疗骨关节炎的系统评价[J].風湿病与关节炎，2017，6（5）：35-38，50.
[3] 唐小儒.乌头汤加减治疗肩关节周围炎72例[J].中医临床研究，2020，12（18）：59，64.
[4] 崔涛，李健，陈业军.乌头汤联合脉冲射频治疗腰椎间盘源性疼痛患者血清生化指标及临床症状的影
响[J].颈腰痛杂志，2019，40（2）：275-277.
[5] 林智鑫，陈凯，陈海鹏.治疗痹病疼痛常用经方临床应用近况[J].风湿病与关节炎，2019，8（6）：76-80.
[6] 兰维娅，唐芳，马武开，等.乌头汤联合常规西药治疗类风湿关节炎随机对照试验的Meta分析[J].风湿病与关节炎，2019，8（1）：36-40，45.
收稿日期：2021-02-10;修回日期：2021-03-09