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摘 要 目的：观察肉毒毒素局部注射治疗面肌痉挛的临床疗效、作用时间及不良反应。方法：采用A型肉毒毒素对56例面肌抽搐患者进行多点肌肉注射，观察治疗前后效果、作用维持时间和并发症。结果：治疗面肌痉挛56例(96轮次)，完全缓解34例(61.71%)，明显缓解21例(37.5%)，无效1例（1.7%）,总有效率98.2%。注射后起效时间4小时～8天(平均2.4±1.6天)，药物作用时间 2～8个月(平均4±1.3个月)。未见过敏反应,不良反应轻微、可逆。结论：A型肉毒毒素局部肌肉注射是一种简捷、有效、安全的治疗面肌痉挛的方法。
关键词 肉毒素 面肌痉挛 不良反应
资料与方法
面肌痉挛56例，男21例，女25例；年龄24～68岁，平均41±14 岁；其中单纯眼轮匝肌抽搐4例，单纯口轮匝肌抽搐2例，双侧面肌抽搐3例；面神经炎后遗症4例。病程6个月～8年。除4例面神经炎患者有轻度面瘫征外，其余患者均为无特殊神经系统改变。46例行头颅CT或MRI检查均无异常，50例患者曾服用过卡马西平、苯妥英钠或氟哌啶醇等治疗，均不能控制抽搐发作，6例服药史不详，曾用针灸治疗18例，2例眼睑痉挛患者1例被误诊为重症肌无力，1例误诊为结膜炎。
治疗方法：药物采用兰州生物制品研究所研制的注射用A型肉毒毒素，每安瓿100U，置于-20℃冰箱中保存，使用时以0.9%生理盐水稀释成每0.1ml含2.5U浓度的A型 肉毒毒素，用1ml皮试注射器，4.5号针头进行面部肌肉的多点注射。根据受累肌肉的面积大小、痉挛的程度选择注射部位与药物剂量。
具体注射方法：眼睑痉挛注射点，患侧上、下睑的内1/3、外1/3距睑缘3～5mm处的皮下，以及距外眦1cm的颞侧眼轮匝肌，部分患者在眉弓内、外侧各增加1点，共注射5～7个点。面肌痉挛者注射颧弓处颧大、小肌、颊肌；口角抽搐注射点，口角上、下唇的口轮匝肌、颏肌等点。每点剂量2.5 U，每人每次总剂量小于55U，有残存痉挛者1周后追加注射。每月电话随访。
疗效评价标准：参照Cohen Albert标准评定眼睑和面肌痉挛强度。①0级:无痉挛；②1级：外部刺激引起轻度痉挛；③2级:轻度,可见颤动,无功能障碍；④3级:中度,痉挛明显,有轻微功能障碍；⑤4级:重度,严重痉挛,影响工作和生活。治疗后痉挛强度由2～4级降为0级者为完全缓解；由2~4级降为1~2级者为明显缓解；由4级降为3级者为部分缓解；治疗后无变化的为无效。
结 果
按上述疗效评定标准：56例患者，完全缓解34例(61.71%)，明显缓解者21例(37.5%)，1例无效(1.7%)；总有效率达98.2 %。
起效时间：56例患者在注射治疗后最短起效时间为4小时,最长起效时间8天,多数在2～3天内起效，平均2.4±1.6天；药物作用持续时间 2～8个月，平均4±1.3月。
不良反应：所有病例未发现全身肉毒毒素中毒及过敏反应。眼睑部瘀斑、水肿、面部麻木感1例；眼睑闭合无力1例，随后出现眼睑麦粒肿；口角歪斜,嘴唇外翻1例。上述局部不良反应除1例口角轻度歪斜持续3个月外，其余均在3周内缓解。未出现复视、食物颊部滞留、咀嚼无力等症状。
讨 论
尽管面肌痉挛并非致命性疾病，但会造成病人社会功能的障碍[1]。药物治疗有效率低，脑干部位的显微手术治疗面肌痉挛有效率为80%～90%[2]，但25%病人在2～3年内复发，有些病人可出现手术并发症。
A型肉毒毒素是革兰阳性梭状芽胞杆菌在繁殖过程中产生的一种外毒素，能抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，产生化学性失神经支配，引起肌肉的松弛性麻痹，从而缓解肌肉痉挛。已被用于面肌痉挛，痉挛性斜颈、斜视，痉挛性发音困难、局部肌张力障碍、帕金森病的肌强直、中枢性神经损伤引起的肌强直[3]以及美容除皱。本文结果发现该方法的总有效率达98.2%，明显高于普通药物（卡马西平、氟哌啶醇等）和针灸治疗（本文所选病例均为药物和针灸治疗无效之病例）。该方法与外科手术方法相比，避免了手术治疗的风险，不良反应发生率小、轻微、可逆，显示出明显的优越性，目前已成为治疗面肌肉痉挛的首选方法。
该方法的缺陷是需反复注射。因为注射肉毒素造成局部肌肉化学性失神经支配后，神经轴突末端又开始重新生长，逐渐形成新的运动终板，恢复其神经支配，所以平均3～4个月左右又需要重新局部肌肉注射[4]。但由于该毒素一般不能通过血脑屏障，只选择性作用于外周胆碱能神经末梢，抑制刺激性及自发性Ach的量子性释放，故多次重复注射也未见不良反应。且每次注射剂量低于55U，不会产生抗体，重复注射未见疗效降低。
本文病例中出现1例唇局部外翻，考虑与注射过深有关。出现眼睑麦粒肿1例，不排除注射时与无菌操作不严有关。由于肉毒毒素的效应可被氨基糖苷类抗生素或其他影响神经肌肉传导的药物所加强，故正在使用上述药物的病人应谨慎。对于重症肌无力、Lambert-Eaton综合征、运动神经元病等患者也需慎重使用[4]。
参考文献
1 Elston JS.Botulinum toxin treatments of hemifacial spasm.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1986，49:827
2 Baker FG,Jannetta PJ, Bissonette DJ,et al.Microvascular decompression for hemifacial spasm.J Neurosurg，1995，82：201
3 万新华,汤晓芙.肉毒毒素及其在神经疾病的治疗应用.中华神经科杂志,1996,29:119
4 张为西，梁秀岭，陈嵘.局部注射A型肉毒毒素治疗局限性或节段性肌张力障碍.实用美容整形外科杂志，2000，5：11
关键词 肉毒素 面肌痉挛 不良反应
资料与方法
面肌痉挛56例，男21例，女25例；年龄24～68岁，平均41±14 岁；其中单纯眼轮匝肌抽搐4例，单纯口轮匝肌抽搐2例，双侧面肌抽搐3例；面神经炎后遗症4例。病程6个月～8年。除4例面神经炎患者有轻度面瘫征外，其余患者均为无特殊神经系统改变。46例行头颅CT或MRI检查均无异常，50例患者曾服用过卡马西平、苯妥英钠或氟哌啶醇等治疗，均不能控制抽搐发作，6例服药史不详，曾用针灸治疗18例，2例眼睑痉挛患者1例被误诊为重症肌无力，1例误诊为结膜炎。
治疗方法：药物采用兰州生物制品研究所研制的注射用A型肉毒毒素，每安瓿100U，置于-20℃冰箱中保存，使用时以0.9%生理盐水稀释成每0.1ml含2.5U浓度的A型 肉毒毒素，用1ml皮试注射器，4.5号针头进行面部肌肉的多点注射。根据受累肌肉的面积大小、痉挛的程度选择注射部位与药物剂量。
具体注射方法：眼睑痉挛注射点，患侧上、下睑的内1/3、外1/3距睑缘3～5mm处的皮下，以及距外眦1cm的颞侧眼轮匝肌，部分患者在眉弓内、外侧各增加1点，共注射5～7个点。面肌痉挛者注射颧弓处颧大、小肌、颊肌；口角抽搐注射点，口角上、下唇的口轮匝肌、颏肌等点。每点剂量2.5 U，每人每次总剂量小于55U，有残存痉挛者1周后追加注射。每月电话随访。
疗效评价标准：参照Cohen Albert标准评定眼睑和面肌痉挛强度。①0级:无痉挛；②1级：外部刺激引起轻度痉挛；③2级:轻度,可见颤动,无功能障碍；④3级:中度,痉挛明显,有轻微功能障碍；⑤4级:重度,严重痉挛,影响工作和生活。治疗后痉挛强度由2～4级降为0级者为完全缓解；由2~4级降为1~2级者为明显缓解；由4级降为3级者为部分缓解；治疗后无变化的为无效。
结 果
按上述疗效评定标准：56例患者，完全缓解34例(61.71%)，明显缓解者21例(37.5%)，1例无效(1.7%)；总有效率达98.2 %。
起效时间：56例患者在注射治疗后最短起效时间为4小时,最长起效时间8天,多数在2～3天内起效，平均2.4±1.6天；药物作用持续时间 2～8个月，平均4±1.3月。
不良反应：所有病例未发现全身肉毒毒素中毒及过敏反应。眼睑部瘀斑、水肿、面部麻木感1例；眼睑闭合无力1例，随后出现眼睑麦粒肿；口角歪斜,嘴唇外翻1例。上述局部不良反应除1例口角轻度歪斜持续3个月外，其余均在3周内缓解。未出现复视、食物颊部滞留、咀嚼无力等症状。
讨 论
尽管面肌痉挛并非致命性疾病，但会造成病人社会功能的障碍[1]。药物治疗有效率低，脑干部位的显微手术治疗面肌痉挛有效率为80%～90%[2]，但25%病人在2～3年内复发，有些病人可出现手术并发症。
A型肉毒毒素是革兰阳性梭状芽胞杆菌在繁殖过程中产生的一种外毒素，能抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，产生化学性失神经支配，引起肌肉的松弛性麻痹，从而缓解肌肉痉挛。已被用于面肌痉挛，痉挛性斜颈、斜视，痉挛性发音困难、局部肌张力障碍、帕金森病的肌强直、中枢性神经损伤引起的肌强直[3]以及美容除皱。本文结果发现该方法的总有效率达98.2%，明显高于普通药物（卡马西平、氟哌啶醇等）和针灸治疗（本文所选病例均为药物和针灸治疗无效之病例）。该方法与外科手术方法相比，避免了手术治疗的风险，不良反应发生率小、轻微、可逆，显示出明显的优越性，目前已成为治疗面肌肉痉挛的首选方法。
该方法的缺陷是需反复注射。因为注射肉毒素造成局部肌肉化学性失神经支配后，神经轴突末端又开始重新生长，逐渐形成新的运动终板，恢复其神经支配，所以平均3～4个月左右又需要重新局部肌肉注射[4]。但由于该毒素一般不能通过血脑屏障，只选择性作用于外周胆碱能神经末梢，抑制刺激性及自发性Ach的量子性释放，故多次重复注射也未见不良反应。且每次注射剂量低于55U，不会产生抗体，重复注射未见疗效降低。
本文病例中出现1例唇局部外翻，考虑与注射过深有关。出现眼睑麦粒肿1例，不排除注射时与无菌操作不严有关。由于肉毒毒素的效应可被氨基糖苷类抗生素或其他影响神经肌肉传导的药物所加强，故正在使用上述药物的病人应谨慎。对于重症肌无力、Lambert-Eaton综合征、运动神经元病等患者也需慎重使用[4]。
参考文献
1 Elston JS.Botulinum toxin treatments of hemifacial spasm.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1986，49:827
2 Baker FG,Jannetta PJ, Bissonette DJ,et al.Microvascular decompression for hemifacial spasm.J Neurosurg，1995，82：201
3 万新华,汤晓芙.肉毒毒素及其在神经疾病的治疗应用.中华神经科杂志,1996,29:119
4 张为西，梁秀岭，陈嵘.局部注射A型肉毒毒素治疗局限性或节段性肌张力障碍.实用美容整形外科杂志，2000，5：11