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【摘 要】 目的：分析我院2014年1月至12月门诊处方不合理用药情况，了解存在的问题，提高处方质量，促进临床合理用药。方法：对2014年1月至12月份门诊西药房所收集的不合理处方进行系统分类和统计分析。结果：门诊不合理处方3239张中，主要有不规范处方、用药不适宜处方、超常处方分别占不合理处方的26.3%、70.2%、3.5%。结论：我院门诊不合理处方主要存在书写不规范和用药不适宜两方面的问题，针对不合理用药问题，应加强医护人员相关专业知识的学习，规范处方质量，确保安全合理用药。
【关键词】 门诊处方 不合理处方 处方分析
【ABSTRACT】 OBJECTIVE：To analyze the drug use and problems of outpatient prescription in our hospital， in order to improve the level of rational drug use and improve promote rational drug use in clinic. METHODS： Retrospective analyzed irrational prescription in outpatient pharmacy from January to December 2014，and the irrational prescription were reviewed. RESULTS： of all the prescription reviewed， there was 2.61% （3239/123924） of prescriptions were found to be irrational. The irrational prescriptions were divided into three parts： Non-standard prescription， Unsuitable prescription and Extraordinary prescription， which accounted for irrational prescription of 26.3%、70.2%、3.5%. CONCLUSION：It is still have some problems of drug use in outpatient pharmacy of our hospital. Therefore， standardize the prescription management should be done to improve the quality of prescription， promoting rational drug use to guarantee medical safety.
【KEYWORDS】 Outpatient prescription； Irrational drug use； Prescription analysis
处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务资格的药学专业技术人员审核、调配、核对并作为患者用药凭证的医疗文书。为加强我们三级甲等医院的处方质量和药物临床医用管理，规范医师开具的处方，提高药师审核能力，保障患者用药安全、有效，减轻患者经济负担，更好地推进临床药学服务，对我院门诊处方不合理用药情况进行分析。
1 资料与方法
1.1 资料
对我院门诊西药房每日收集的不合理处方进行汇总，此样本来自全院各科室，2014年1月至12月份，所收集不合理处方共计3239张。
1.2 方法
根据国家《处方管理办法》[1]、《抗菌药临床应用指导原则》[2]、药典、药品说明书及相关资料，按照《医院处方点评管理办法规范（试行）》[3]的要求，对收集到的不合理处方进行系统分类和统计分析。
2 结果
检查的123924张处方中，不合理用药的处方3239张，占总处方的2.61%。不合理用药情况主要有不规范处方、用药不适宜处方、超常处方分别占不合理处方的26.3%、70.2%、3.5%，不合理用药情况统计见表1。
3 分析与讨论
由以上结果可以看出，门诊不合理处方中，用药不适宜处方2274张，占比70.2%，其次不规范处方852张，占比26.3%，超常处方所占比例最少，113张占比3.5%。由于我院使用了电子处方，在一定程度上避免了手写处方的诸多缺陷，但还存在一些问题。其中用法、用量不适宜处方所占的比例，远远多于其他类型不合理处方，这个与医师录入电子处方时出现的录入错误率较高有关，用量录入时输错单位会造成用法不适宜，应多加改进，以减少录入错误。
3.1 不规范处方
3.1.1 临床诊断未写或书写不完整
临床诊断是药师审核处方的最重要的依据，无临床诊断，填写“待查”、“复查”、“检查”或简写临床诊断（如慢支 、溃疡等），会使药师无法审核处方用药的合理性。
3.1.2 未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方
上呼吸道感染病例部分存在使用抗生素且一般选择第3、4代头孢菌素类抗生素的问题，上呼吸道感染病原体90%以上为病毒，因此使用抗生素治疗无效。按照抗菌药物的抗菌谱和《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，上呼吸道感染有细菌感染时，一般首选青霉素类或大环内酯类，次选第1，2代头孢菌素类，但普遍许多患者使用第3代头孢菌素类，甚者使用第4代头孢菌素类。
3.2 用药不适宜处方
3.2.1 适应症不适宜
如临床诊断为抑郁症，处方上开具盐酸坦索罗辛缓释胶囊；临床诊断为慢性胃炎，处方上开具碳酸钙D3片；临床诊断为腹泻、营养不良，处方上开具丙戊酸钠口服溶液。原因可能是患者同时患有多种疾病，而临床诊断只写主要疾病，属于临床诊断不全。 3.2.2 联合用药不适宜
如阿司匹林与银杏叶片，银杏叶片含总黄酮醇苷，由于总黄酮醇苷是血小板活性因子的有效抑制剂，用于阿司匹林维持治疗的患者，可使凝血时间延长而造成出血；地塞米松注射液与维生素B6注射液，地塞米松为肾上腺皮质激素，为免疫抑制剂，可拮抗维生素B6注射液或增加维生素B6注射液的排泄可引起贫血和周围神经炎[4]；
3.2.3 用法、用量不适宜
3.2.3.1 给药次数错误
如枸地氯雷他定片5mg 1d 2次应为5mg 1日1次；阿奇霉素干混悬剂半衰期68h，1日 1次即可，却书写为1日2次。
3.2.3.2 给药剂量错误
如风痛灵25ml×2瓶，处方上用量为25ml 1日3次，应为每天3次适量涂于患处，而不是一次使用整瓶；银杏叶滴剂36ml×1瓶，处方上用量为36ml 1日1次，应为一日2-3次，一次1-2毫升，而不是一日一次整瓶；坤复康胶囊0.38g×144粒，处方上用量为一日三次，一次0.38g，应为一日三次，一日1.14g。
3.2.3.3 给药时间错误
阿托伐他丁钙片给药时间是每天服用一次而不是晚上服用；盐酸坦索罗辛缓释胶囊服药时间是立即而不是晚上服用；多潘立酮片应饭前服而不是饭后服用。
3.2.4 给药剂型或给药途径不适宜
如吸入用布地奈德混悬液给药途径是口服而不是雾化吸入；硝酸甘油片给药途径是口服而不是舌下含服；50%葡萄糖注射液给药途径是口服而不是静滴或静注；肠溶片、控释片、缓释片等剂型并非是普通制剂，因此每次口服半片的方法给药，随意分割这些制剂，破坏了这些剂型的特殊骨架结构和释放系统。
3.2.5 重复给药
如依巴斯汀片、西替利嗪口服溶液、氯雷他定片均为组胺H1受体拮抗剂，常规抗过敏治疗二者选其一即可，两者联用只会增加药物的不良反应；骨化三醇与碳酸钙及D3，骨化三醇经肝脏转化为1，25-二羟基维生素D3，而碳酸钙D3为碳酸钙600mg与1，25-二羟基维生素D3的联合制剂，这两种药物联合应用会导致维生素D的蓄积中毒；复方甲氧那明胶囊与氨茶碱片，因复方甲氧那明胶囊中含氨茶碱25mg，两种药合用，使氨茶碱用量叠加，极易发生中毒现象。
3.2.6 配伍禁忌
如碳酸氢钠注射液、氯化钾注射液和5%葡萄糖注射液（塑）混合静脉点滴治疗小儿急性腹泻，配伍2个小时后，在284nm处的吸收度将大大超过《中国药典》规定的限量，对人体产生较大的毒性，且配伍液的吸收度随碳酸氢钠所占比例的增加而增大，即毒性因碳酸氢钠含量升高而加大[5]；蒙脱石散与头孢克肟颗粒合用，蒙脱石散能增强黏膜屏障，抑制消化道内的致病菌和病毒，所以同服的抗菌药物被蒙脱石散吸附随粪便排出体外，而且蒙脱石散形成保护层，使抗菌药物难以发挥作用[6]。
3.3 超常处方
3.3.1 无适应症用药
如氯雷他定分散片用于治疗诊断为支气管哮喘的1岁女性患儿，氯雷他定不推荐用于6岁以下患儿，属于超常处方；奥氮平用于抑郁症抑郁症，奥氮平用于治疗精神分裂症、重度躁狂发作，而用于治疗抑郁症属于超常处方[7]。
3.3.2 无正当理由超说明书用药
如门诊处方超过7日常用量、急诊处方超过3日常用量，医师并未在处方上注明理由。
我院门诊处方用药基本合理，但还存在一定的不足之处，导致不合理用药的原因：一是部分医师对药理学方面的知识掌握的不够充分，而且近年来新药上市速度较快，医师知识陈化或临床使用经验不够丰富，易造成重复给药或配伍禁忌等不良后果；二是药师指导医师合理用药不够，也是不合理用药现象在所难免的一个原因；三是患者主动要求医师开药，或者用小儿卡开成人用药等现象经常发生。
针对存在的不合理用药问题，医院应重视处方的规范性问题，同时加强处方点评工作。此外应加强医务人员的合理用药和处方管理知识的学习，充分发挥临床药师的作用，对临床不合理用药进行干预，促进规范合理用药。
参考文献
[1]卫生部.处方管理办法[S].卫医发，（2007）53号.
[2]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发，（2004）285号.
[3]卫生部.医院处方点评管理规范（试行）[S].卫医发，（2010）28号.
[4]陈云艳，彭清华，郑东.某中医院急诊处方不合理用药分析[J].药学实践杂志，2012，30（2）：152-153.
[5]魏爱英，杨雁.葡萄糖注射液与碳酸氢钠注射液配伍探讨[J].山东医药，1996，36（11）：48.
[6]吕永丰，叶琳.门诊不合理用药处方分析与对策[J].中国实用医药，2010，5（30）：39.
[7]郑安琳，曹奕，宫玲，姚菁.短程奥氮平联合氟西汀快速控制抑郁和焦虑[J].中国医药导刊， 2002：444-446.
【关键词】 门诊处方 不合理处方 处方分析
【ABSTRACT】 OBJECTIVE：To analyze the drug use and problems of outpatient prescription in our hospital， in order to improve the level of rational drug use and improve promote rational drug use in clinic. METHODS： Retrospective analyzed irrational prescription in outpatient pharmacy from January to December 2014，and the irrational prescription were reviewed. RESULTS： of all the prescription reviewed， there was 2.61% （3239/123924） of prescriptions were found to be irrational. The irrational prescriptions were divided into three parts： Non-standard prescription， Unsuitable prescription and Extraordinary prescription， which accounted for irrational prescription of 26.3%、70.2%、3.5%. CONCLUSION：It is still have some problems of drug use in outpatient pharmacy of our hospital. Therefore， standardize the prescription management should be done to improve the quality of prescription， promoting rational drug use to guarantee medical safety.
【KEYWORDS】 Outpatient prescription； Irrational drug use； Prescription analysis
处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务资格的药学专业技术人员审核、调配、核对并作为患者用药凭证的医疗文书。为加强我们三级甲等医院的处方质量和药物临床医用管理，规范医师开具的处方，提高药师审核能力，保障患者用药安全、有效，减轻患者经济负担，更好地推进临床药学服务，对我院门诊处方不合理用药情况进行分析。
1 资料与方法
1.1 资料
对我院门诊西药房每日收集的不合理处方进行汇总，此样本来自全院各科室，2014年1月至12月份，所收集不合理处方共计3239张。
1.2 方法
根据国家《处方管理办法》[1]、《抗菌药临床应用指导原则》[2]、药典、药品说明书及相关资料，按照《医院处方点评管理办法规范（试行）》[3]的要求，对收集到的不合理处方进行系统分类和统计分析。
2 结果
检查的123924张处方中，不合理用药的处方3239张，占总处方的2.61%。不合理用药情况主要有不规范处方、用药不适宜处方、超常处方分别占不合理处方的26.3%、70.2%、3.5%，不合理用药情况统计见表1。
3 分析与讨论
由以上结果可以看出，门诊不合理处方中，用药不适宜处方2274张，占比70.2%，其次不规范处方852张，占比26.3%，超常处方所占比例最少，113张占比3.5%。由于我院使用了电子处方，在一定程度上避免了手写处方的诸多缺陷，但还存在一些问题。其中用法、用量不适宜处方所占的比例，远远多于其他类型不合理处方，这个与医师录入电子处方时出现的录入错误率较高有关，用量录入时输错单位会造成用法不适宜，应多加改进，以减少录入错误。
3.1 不规范处方
3.1.1 临床诊断未写或书写不完整
临床诊断是药师审核处方的最重要的依据，无临床诊断，填写“待查”、“复查”、“检查”或简写临床诊断（如慢支 、溃疡等），会使药师无法审核处方用药的合理性。
3.1.2 未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方
上呼吸道感染病例部分存在使用抗生素且一般选择第3、4代头孢菌素类抗生素的问题，上呼吸道感染病原体90%以上为病毒，因此使用抗生素治疗无效。按照抗菌药物的抗菌谱和《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，上呼吸道感染有细菌感染时，一般首选青霉素类或大环内酯类，次选第1，2代头孢菌素类，但普遍许多患者使用第3代头孢菌素类，甚者使用第4代头孢菌素类。
3.2 用药不适宜处方
3.2.1 适应症不适宜
如临床诊断为抑郁症，处方上开具盐酸坦索罗辛缓释胶囊；临床诊断为慢性胃炎，处方上开具碳酸钙D3片；临床诊断为腹泻、营养不良，处方上开具丙戊酸钠口服溶液。原因可能是患者同时患有多种疾病，而临床诊断只写主要疾病，属于临床诊断不全。 3.2.2 联合用药不适宜
如阿司匹林与银杏叶片，银杏叶片含总黄酮醇苷，由于总黄酮醇苷是血小板活性因子的有效抑制剂，用于阿司匹林维持治疗的患者，可使凝血时间延长而造成出血；地塞米松注射液与维生素B6注射液，地塞米松为肾上腺皮质激素，为免疫抑制剂，可拮抗维生素B6注射液或增加维生素B6注射液的排泄可引起贫血和周围神经炎[4]；
3.2.3 用法、用量不适宜
3.2.3.1 给药次数错误
如枸地氯雷他定片5mg 1d 2次应为5mg 1日1次；阿奇霉素干混悬剂半衰期68h，1日 1次即可，却书写为1日2次。
3.2.3.2 给药剂量错误
如风痛灵25ml×2瓶，处方上用量为25ml 1日3次，应为每天3次适量涂于患处，而不是一次使用整瓶；银杏叶滴剂36ml×1瓶，处方上用量为36ml 1日1次，应为一日2-3次，一次1-2毫升，而不是一日一次整瓶；坤复康胶囊0.38g×144粒，处方上用量为一日三次，一次0.38g，应为一日三次，一日1.14g。
3.2.3.3 给药时间错误
阿托伐他丁钙片给药时间是每天服用一次而不是晚上服用；盐酸坦索罗辛缓释胶囊服药时间是立即而不是晚上服用；多潘立酮片应饭前服而不是饭后服用。
3.2.4 给药剂型或给药途径不适宜
如吸入用布地奈德混悬液给药途径是口服而不是雾化吸入；硝酸甘油片给药途径是口服而不是舌下含服；50%葡萄糖注射液给药途径是口服而不是静滴或静注；肠溶片、控释片、缓释片等剂型并非是普通制剂，因此每次口服半片的方法给药，随意分割这些制剂，破坏了这些剂型的特殊骨架结构和释放系统。
3.2.5 重复给药
如依巴斯汀片、西替利嗪口服溶液、氯雷他定片均为组胺H1受体拮抗剂，常规抗过敏治疗二者选其一即可，两者联用只会增加药物的不良反应；骨化三醇与碳酸钙及D3，骨化三醇经肝脏转化为1，25-二羟基维生素D3，而碳酸钙D3为碳酸钙600mg与1，25-二羟基维生素D3的联合制剂，这两种药物联合应用会导致维生素D的蓄积中毒；复方甲氧那明胶囊与氨茶碱片，因复方甲氧那明胶囊中含氨茶碱25mg，两种药合用，使氨茶碱用量叠加，极易发生中毒现象。
3.2.6 配伍禁忌
如碳酸氢钠注射液、氯化钾注射液和5%葡萄糖注射液（塑）混合静脉点滴治疗小儿急性腹泻，配伍2个小时后，在284nm处的吸收度将大大超过《中国药典》规定的限量，对人体产生较大的毒性，且配伍液的吸收度随碳酸氢钠所占比例的增加而增大，即毒性因碳酸氢钠含量升高而加大[5]；蒙脱石散与头孢克肟颗粒合用，蒙脱石散能增强黏膜屏障，抑制消化道内的致病菌和病毒，所以同服的抗菌药物被蒙脱石散吸附随粪便排出体外，而且蒙脱石散形成保护层，使抗菌药物难以发挥作用[6]。
3.3 超常处方
3.3.1 无适应症用药
如氯雷他定分散片用于治疗诊断为支气管哮喘的1岁女性患儿，氯雷他定不推荐用于6岁以下患儿，属于超常处方；奥氮平用于抑郁症抑郁症，奥氮平用于治疗精神分裂症、重度躁狂发作，而用于治疗抑郁症属于超常处方[7]。
3.3.2 无正当理由超说明书用药
如门诊处方超过7日常用量、急诊处方超过3日常用量，医师并未在处方上注明理由。
我院门诊处方用药基本合理，但还存在一定的不足之处，导致不合理用药的原因：一是部分医师对药理学方面的知识掌握的不够充分，而且近年来新药上市速度较快，医师知识陈化或临床使用经验不够丰富，易造成重复给药或配伍禁忌等不良后果；二是药师指导医师合理用药不够，也是不合理用药现象在所难免的一个原因；三是患者主动要求医师开药，或者用小儿卡开成人用药等现象经常发生。
针对存在的不合理用药问题，医院应重视处方的规范性问题，同时加强处方点评工作。此外应加强医务人员的合理用药和处方管理知识的学习，充分发挥临床药师的作用，对临床不合理用药进行干预，促进规范合理用药。
参考文献
[1]卫生部.处方管理办法[S].卫医发，（2007）53号.
[2]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发，（2004）285号.
[3]卫生部.医院处方点评管理规范（试行）[S].卫医发，（2010）28号.
[4]陈云艳，彭清华，郑东.某中医院急诊处方不合理用药分析[J].药学实践杂志，2012，30（2）：152-153.
[5]魏爱英，杨雁.葡萄糖注射液与碳酸氢钠注射液配伍探讨[J].山东医药，1996，36（11）：48.
[6]吕永丰，叶琳.门诊不合理用药处方分析与对策[J].中国实用医药，2010，5（30）：39.
[7]郑安琳，曹奕，宫玲，姚菁.短程奥氮平联合氟西汀快速控制抑郁和焦虑[J].中国医药导刊， 2002：444-446.