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【摘要】我科于2011年1月至2013年1月的2年期间共收治颅脑损伤后昏迷病人68例，这些病人均需进行经鼻胃管肠内营养支持，结果显示：进行科学、合理的肠内营养（EN）是最为重要的治疗措施。一般肠内营养的时间多较长，经济、安全、有效、均衡的肠内营养有利于损伤脑组织的恢复，降低死亡率和致残率。
【关键词】颅脑损伤；昏迷病；人肠内营养；鼻饲
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309177文章编号：1004-7484（2013）-09-5009-02
颅脑损伤是神经外科急诊工作中常面临的重要问题，随着交通和生产活动的发展，颅脑损伤病人也有增多趋势，而且由于严重脑外伤常导致较长时间的意识障碍，患者在受伤的急性期，基础代谢率明显增高，此时能耗显著加大，并且合并应激性高血糖和负氮平衡，病人整个机体处于一种严重的代谢紊乱和营养匮乏状态，免疫机能出现下降，加之临床大量脱水药物的应用，常出现较为严重合并症，成为患者继发死亡的主要原因。根据病人个体情况及具体伤情选择正确的肠内营养支持，对保证昏迷病人的营养状态，增强免疫力，减少并发症，促进脑功能恢复，降低死亡率及致残率有重要意义。68例病人经科学、合理肠内营养支持后取得较为满意的临床效果，现总结如下：
1临床资料
11一般资料本组共68例，脑挫裂伤29例，原发脑干损伤12例，颅内血肿27例。年龄分布为：14-71岁，其中男性为47例，女性为27例，GCS评分≤8，手术39例，保守29。肠内营养时间为10-95天，平均41天。
12结果68例均完全依靠肠内营养，其中有15例出现不同程度消化道并发症，经合理对症处置均在2-4天后恢复正常，现将常见消化道合并症及正确处理方法总结如下：
121腹泻是最常见并发症，本组有8例病人出现。临床表现为排便次数增多，粪质稀薄，水分增加，或含未消化食物、粘液。主要原因为：正常人食物的分解产物，如糖类，脂肪，蛋白质及电解质等在小肠激酶及各种胰酶的作用下，基本已被吸收或者被稀释，故空，回肠内容物呈等渗状态，如果空，回肠内容物呈高渗状态，也即肠腔内渗透压升高时，会造成血浆与肠腔内容物之间的渗透压不等，当两者的渗透压差增大时，为了维持两者渗透压梯度，血浆中的水分会很快透过肠黏膜而进入肠腔，直至肠腔内容物被稀释到等渗为止，肠腔内有大量液体即可引起腹泻。因此在配制营养液时要控制营养液的浓度及渗透压，喂养时应从低浓度开始，再根据胃肠适应程度逐步递增。菌群失调，本组病人伤后早期均应用1种抗生素来控制感染，个别病人因严重感染，联合应用抗生素，导致病人胃肠道出现菌群失调而引起腹泻。因此喂养过程中如出现腹痛、腹泻、呕吐等菌群失调消化道症状时可在营养液中加入氟康唑或黄连素。营养液污染，当喂养被污染的营养液引起肠道感染时，可导致腹泻，做好家属健康教育工作，教会家属正确的鼻饲喂养方法。
122便秘，本组有5例病人出现，便秘是排便次数明显减少，每2-3天或更长时间一次，无规律，粪质干硬，常伴有排便困难感的病理现象。由于昏迷病人卧床时间长，自主运动减少，导致肠蠕动减弱，另外喂养混合奶的纤维性食物成分少，使粪便在大肠内停留时间过久，粪便内所含的水分被过量吸收，粪便变得干燥坚硬，此时需根据病人情况调整鼻饲液配方，多增加纤维素丰富的食物摄入，加强病人肢体功能运动，定期按摩病人腹部，增加腹压和肠蠕动，促进排便。便秘时可以用蜂蜜30毫升、香油30毫升、液体石蜡30毫升等喂养，定时给予缓泻药通便，必要时行少量不保留灌肠，老年人因肛门括约肌松驰加上大便干结，往往灌肠效果不佳，需人工取便。
123恶心、呕吐，本组有2例病人出现，引起恶心、呕吐的原因与鼻饲液输注的量过多及速度过快引起胃肠道不耐受或营养液过冷、过热刺激胃肠道有关，但应与高颅压、植物神经功能紊乱所导致的恶心、呕吐相鉴别。高颅压引起呕吐常为喷射状，而胃肠功能紊乱引起呕吐常为溢出样。另外，人工喂养时注意妥善固定喂养管，定时冲洗喂养管，避免喂养管扭曲、折叠、受压。
124胃潴留，便秘的病人有3例出现，发生胃潴留的主要病因是颅脑外伤患者均存在不同程度缺氧，导致胃肠道功能紊乱，特别是胃黏膜由于缺氧出现水肿，胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少影响胃肠正常消化，必要时加入胃肠动力药，如吗丁啉等。
125消化道出血，颅脑损并发消化道出血原因是机体突然受到强烈有害刺激时，通过下丘脑引起血中促肾上腺皮质激素浓度迅速升高，糖皮质激素大量分泌，胃肠血管痉挛，粘膜坏死，引起神经源性溃疡。出血严重时应禁食水，以免加重胃肠负担，依靠肠外营养，急性期过后尽早行全流鼻饲，稀释胃酸，减少胃黏膜腐蚀，同时给予胃黏膜保护药物。
2肠内营养具体方法
21供给途径昏迷病人需经导管输入，包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃空肠造瘘管，我科均用鼻胃管输入。
22供给方式一般用50毫升注射器将鼻饲液在10-15分钟内输入胃肠内，每3-4小时1次，每天总量为1500-2500毫升，从小剂量到适应量递增，保持在35-40℃。如果出现胃潴留，可采用输液吊瓶连续滴注。
23肠内营养剂主要成分自制匀浆膳指将牛奶、豆浆、鱼、肉、蔬菜、水果等食物研碎加水而成，为“自然食物”，可有良好口感。
大分子聚合物：含有蛋白质、糖、脂肪、维生素、矿物质和水，需经消化道吸收和消化。
要素饮食营养成分明确，为分子水平，因此对胃肠道要求不高。
24供给时机本组病人因脑外伤昏迷，故认为肠内营养支持需要依据病程来分期进行，一般分为急性期、恢复期和慢性期，根据各期不同病情供给合理、恰当、平衡的营养。
241急性期是指伤后到各项生命体征恢复到稳定状态的一个阶段。机体此时处于急性应激状态，儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、胰高血糖素等分泌增多，能量需要增加，而此时病人无法自主进食，主要靠全周肠外营养，待病人肠鸣音恢复后，可少量供给肠内营养，也可二者兼用，此时能量、蛋白质及碳水化合物供给要足，电解质要依据各项生化指标而定。 242恢复期指生命机能恢复到稳定以后的阶段，此期完全依靠肠内营养，营养支持以高热量、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的营养液为主。
243慢性期指恢复期以后的阶段，病人处慢性疾病状态，因持续意识障碍及各种并发症，最易引起严重营养障碍，故此期依赖营养支持、物理及其他辅助治疗，如科学、合理仍有绝大多数患者恢复理想。
25鼻胃管置管的注意事项
251如遇喉头痉挛插管困难时，可向喉头喷少许丁卡因，以缓解痉挛。
252对于昏迷躁动的病人，应予以充分镇静。
253对于气管切开的病人插管时，可以在稳定固定前提下，打开气囊。经鼻胃管输入营养液时，一定要先吸痰。
254置管困难的可在纤维胃镜引导下插管。
3营养状况的监测
定期测定血糖、电解质、血红蛋白、肝肾功能、血浆蛋白等，每周对病人的精神、皮肤弹性、上臂围等指标评估1次，并根据监测结果，及时调整膳食结构，确保肠内营养科学、合理。
4结果
本组68例病人急性期进行了肠外营养，并在平稳过渡到恢复期后，尽早进行肠内营养，所有病人经肠内营养支持后均取得良好的临床效果。因此尽早肠内营养对于颅脑损伤昏迷病人的预后起至关重要的作用。
5讨论
脑外伤的合并消化道损伤几率小，故病人消化功能基本正常。鼻饲解决了无法正常吞咽的问题，保证病人能得到健康的膳食营养。昏迷病人因长时间不能进食，可发生肠黏膜逐渐萎缩，粘膜屏障功能降低，易发生细菌易位和毒素吸收。鼻饲液含有多种膳食，不仅能够满足机体的基本能量需求，补充水份，维持电解质平衡，同时食物对维护肠道的形态、胃肠蠕动及营养吸收有作用。颅脑损伤昏迷患者的肠内营养支持应以高能量、高蛋白质和丰富维生素为主要原则。患者由于高代谢反应极易出现负氮平衡，此时如果不能供给充足的蛋白质，容易引起机体抵抗力降低，合并高热、感染，易引起脑水肿等。脂肪对末梢神经有保护作用，如果供给不足会影响脑组织恢复。而碳水化合物更为重要，可以为机体提供充足的能量。因此三大营养素必须比例适当才能构成合理的营养支持。通过颅脑损伤昏迷病人的肠内营养支持可以得出：鼻饲的肠内营养可以维持肠黏膜结构与功能完整，减少毒素释放与细菌移位；促进胃肠蠕动、胆囊收缩和消化液分泌，恢复胃肠道功能；纠正肠黏膜缺血，增加内脏血流；降低炎症与感染性并发症的发生；保障机体获得接近正常人进食的营养物质；营养支持效果优于肠外营养；费用较低廉。
参考文献
[1]王与淑，冯春莲，高丽萍，等颅脑损伤昏迷患者营养支持疗效观察《中华实用医学》，2005年第7卷第1期：69-70页
[2]梁力建外科学北京：人民卫生出版社，2005：118-191
[3]杜斌麻省总医院危重病医学手册[M]北京：人民卫生出版社，20091
【关键词】颅脑损伤；昏迷病；人肠内营养；鼻饲
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309177文章编号：1004-7484（2013）-09-5009-02
颅脑损伤是神经外科急诊工作中常面临的重要问题，随着交通和生产活动的发展，颅脑损伤病人也有增多趋势，而且由于严重脑外伤常导致较长时间的意识障碍，患者在受伤的急性期，基础代谢率明显增高，此时能耗显著加大，并且合并应激性高血糖和负氮平衡，病人整个机体处于一种严重的代谢紊乱和营养匮乏状态，免疫机能出现下降，加之临床大量脱水药物的应用，常出现较为严重合并症，成为患者继发死亡的主要原因。根据病人个体情况及具体伤情选择正确的肠内营养支持，对保证昏迷病人的营养状态，增强免疫力，减少并发症，促进脑功能恢复，降低死亡率及致残率有重要意义。68例病人经科学、合理肠内营养支持后取得较为满意的临床效果，现总结如下：
1临床资料
11一般资料本组共68例，脑挫裂伤29例，原发脑干损伤12例，颅内血肿27例。年龄分布为：14-71岁，其中男性为47例，女性为27例，GCS评分≤8，手术39例，保守29。肠内营养时间为10-95天，平均41天。
12结果68例均完全依靠肠内营养，其中有15例出现不同程度消化道并发症，经合理对症处置均在2-4天后恢复正常，现将常见消化道合并症及正确处理方法总结如下：
121腹泻是最常见并发症，本组有8例病人出现。临床表现为排便次数增多，粪质稀薄，水分增加，或含未消化食物、粘液。主要原因为：正常人食物的分解产物，如糖类，脂肪，蛋白质及电解质等在小肠激酶及各种胰酶的作用下，基本已被吸收或者被稀释，故空，回肠内容物呈等渗状态，如果空，回肠内容物呈高渗状态，也即肠腔内渗透压升高时，会造成血浆与肠腔内容物之间的渗透压不等，当两者的渗透压差增大时，为了维持两者渗透压梯度，血浆中的水分会很快透过肠黏膜而进入肠腔，直至肠腔内容物被稀释到等渗为止，肠腔内有大量液体即可引起腹泻。因此在配制营养液时要控制营养液的浓度及渗透压，喂养时应从低浓度开始，再根据胃肠适应程度逐步递增。菌群失调，本组病人伤后早期均应用1种抗生素来控制感染，个别病人因严重感染，联合应用抗生素，导致病人胃肠道出现菌群失调而引起腹泻。因此喂养过程中如出现腹痛、腹泻、呕吐等菌群失调消化道症状时可在营养液中加入氟康唑或黄连素。营养液污染，当喂养被污染的营养液引起肠道感染时，可导致腹泻，做好家属健康教育工作，教会家属正确的鼻饲喂养方法。
122便秘，本组有5例病人出现，便秘是排便次数明显减少，每2-3天或更长时间一次，无规律，粪质干硬，常伴有排便困难感的病理现象。由于昏迷病人卧床时间长，自主运动减少，导致肠蠕动减弱，另外喂养混合奶的纤维性食物成分少，使粪便在大肠内停留时间过久，粪便内所含的水分被过量吸收，粪便变得干燥坚硬，此时需根据病人情况调整鼻饲液配方，多增加纤维素丰富的食物摄入，加强病人肢体功能运动，定期按摩病人腹部，增加腹压和肠蠕动，促进排便。便秘时可以用蜂蜜30毫升、香油30毫升、液体石蜡30毫升等喂养，定时给予缓泻药通便，必要时行少量不保留灌肠，老年人因肛门括约肌松驰加上大便干结，往往灌肠效果不佳，需人工取便。
123恶心、呕吐，本组有2例病人出现，引起恶心、呕吐的原因与鼻饲液输注的量过多及速度过快引起胃肠道不耐受或营养液过冷、过热刺激胃肠道有关，但应与高颅压、植物神经功能紊乱所导致的恶心、呕吐相鉴别。高颅压引起呕吐常为喷射状，而胃肠功能紊乱引起呕吐常为溢出样。另外，人工喂养时注意妥善固定喂养管，定时冲洗喂养管，避免喂养管扭曲、折叠、受压。
124胃潴留，便秘的病人有3例出现，发生胃潴留的主要病因是颅脑外伤患者均存在不同程度缺氧，导致胃肠道功能紊乱，特别是胃黏膜由于缺氧出现水肿，胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少影响胃肠正常消化，必要时加入胃肠动力药，如吗丁啉等。
125消化道出血，颅脑损并发消化道出血原因是机体突然受到强烈有害刺激时，通过下丘脑引起血中促肾上腺皮质激素浓度迅速升高，糖皮质激素大量分泌，胃肠血管痉挛，粘膜坏死，引起神经源性溃疡。出血严重时应禁食水，以免加重胃肠负担，依靠肠外营养，急性期过后尽早行全流鼻饲，稀释胃酸，减少胃黏膜腐蚀，同时给予胃黏膜保护药物。
2肠内营养具体方法
21供给途径昏迷病人需经导管输入，包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃空肠造瘘管，我科均用鼻胃管输入。
22供给方式一般用50毫升注射器将鼻饲液在10-15分钟内输入胃肠内，每3-4小时1次，每天总量为1500-2500毫升，从小剂量到适应量递增，保持在35-40℃。如果出现胃潴留，可采用输液吊瓶连续滴注。
23肠内营养剂主要成分自制匀浆膳指将牛奶、豆浆、鱼、肉、蔬菜、水果等食物研碎加水而成，为“自然食物”，可有良好口感。
大分子聚合物：含有蛋白质、糖、脂肪、维生素、矿物质和水，需经消化道吸收和消化。
要素饮食营养成分明确，为分子水平，因此对胃肠道要求不高。
24供给时机本组病人因脑外伤昏迷，故认为肠内营养支持需要依据病程来分期进行，一般分为急性期、恢复期和慢性期，根据各期不同病情供给合理、恰当、平衡的营养。
241急性期是指伤后到各项生命体征恢复到稳定状态的一个阶段。机体此时处于急性应激状态，儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、胰高血糖素等分泌增多，能量需要增加，而此时病人无法自主进食，主要靠全周肠外营养，待病人肠鸣音恢复后，可少量供给肠内营养，也可二者兼用，此时能量、蛋白质及碳水化合物供给要足，电解质要依据各项生化指标而定。 242恢复期指生命机能恢复到稳定以后的阶段，此期完全依靠肠内营养，营养支持以高热量、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的营养液为主。
243慢性期指恢复期以后的阶段，病人处慢性疾病状态，因持续意识障碍及各种并发症，最易引起严重营养障碍，故此期依赖营养支持、物理及其他辅助治疗，如科学、合理仍有绝大多数患者恢复理想。
25鼻胃管置管的注意事项
251如遇喉头痉挛插管困难时，可向喉头喷少许丁卡因，以缓解痉挛。
252对于昏迷躁动的病人，应予以充分镇静。
253对于气管切开的病人插管时，可以在稳定固定前提下，打开气囊。经鼻胃管输入营养液时，一定要先吸痰。
254置管困难的可在纤维胃镜引导下插管。
3营养状况的监测
定期测定血糖、电解质、血红蛋白、肝肾功能、血浆蛋白等，每周对病人的精神、皮肤弹性、上臂围等指标评估1次，并根据监测结果，及时调整膳食结构，确保肠内营养科学、合理。
4结果
本组68例病人急性期进行了肠外营养，并在平稳过渡到恢复期后，尽早进行肠内营养，所有病人经肠内营养支持后均取得良好的临床效果。因此尽早肠内营养对于颅脑损伤昏迷病人的预后起至关重要的作用。
5讨论
脑外伤的合并消化道损伤几率小，故病人消化功能基本正常。鼻饲解决了无法正常吞咽的问题，保证病人能得到健康的膳食营养。昏迷病人因长时间不能进食，可发生肠黏膜逐渐萎缩，粘膜屏障功能降低，易发生细菌易位和毒素吸收。鼻饲液含有多种膳食，不仅能够满足机体的基本能量需求，补充水份，维持电解质平衡，同时食物对维护肠道的形态、胃肠蠕动及营养吸收有作用。颅脑损伤昏迷患者的肠内营养支持应以高能量、高蛋白质和丰富维生素为主要原则。患者由于高代谢反应极易出现负氮平衡，此时如果不能供给充足的蛋白质，容易引起机体抵抗力降低，合并高热、感染，易引起脑水肿等。脂肪对末梢神经有保护作用，如果供给不足会影响脑组织恢复。而碳水化合物更为重要，可以为机体提供充足的能量。因此三大营养素必须比例适当才能构成合理的营养支持。通过颅脑损伤昏迷病人的肠内营养支持可以得出：鼻饲的肠内营养可以维持肠黏膜结构与功能完整，减少毒素释放与细菌移位；促进胃肠蠕动、胆囊收缩和消化液分泌，恢复胃肠道功能；纠正肠黏膜缺血，增加内脏血流；降低炎症与感染性并发症的发生；保障机体获得接近正常人进食的营养物质；营养支持效果优于肠外营养；费用较低廉。
参考文献
[1]王与淑，冯春莲，高丽萍，等颅脑损伤昏迷患者营养支持疗效观察《中华实用医学》，2005年第7卷第1期：69-70页
[2]梁力建外科学北京：人民卫生出版社，2005：118-191
[3]杜斌麻省总医院危重病医学手册[M]北京：人民卫生出版社，20091