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关键词：抗高血压药； 一线药物； 双向转诊
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）11-0025-01
高血压是一种常见的心血管疾病，以动脉血压增高为临床主要表现。随着人们生活方式的改变和社会日益老龄化，高血压的发病率呈逐年上升趋势，但是我国高血压人群的知晓率、治疗率和控制率仍处于较低的水平。合理使用抗高血压药，不仅可使过高的血压下降至理想水平，改善症状，延缓或逆转靶器官的损害，而且可减少并发症的发生，降低死亡率，在降压的同时能改善生活质量。降低血压（包括收缩压与舒张压）可降低高血压患者的心脑血管病死率和并发症，可减少脑卒中事件36-40%，心肌梗死20-25%，心力衰竭50%以上[1]。
1 高血压治疗目标
血压<140/90mmHg；伴有糖尿病、肾病<130/80mmHg；伴有蛋白尿<125/75mmHg.心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈，应将血压降到最大能耐受程度，此水平的心血管并发症的危险程度最低。中国高血压防治指南对降压速度的推荐“大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。”
2 高血压药物治疗的原则
小剂量开始；终身治疗、避免频繁换药；合理联合、兼顾合并症；24小时平稳降压；个体化治疗。
3 常用的降压药
3.1 利尿药 价格便宜、疗效肯定。降压作用平稳缓慢，适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。在联合用药中，其它降压单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。联合药物：β受体阻滞剂、ACEI/ARB。副作用：低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。
3.2 β受体阻滞剂 对冠心病患者，可改善运动耐量，减少冠心病发作次数，改善长期预后，预防猝死。主要用于中、青年高血压的患者，尤其在静息心率较快（>80次/分）或合并心绞痛时。对老年人高血压疗效较差。常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应：心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。
3.3 α受体阻滞剂 主要用于轻、中度高血压。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。副作用：体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。
4 抗高血压药的合理应用
4.1 根据病情选用药物 轻度高血压患者症状不明显，可首先采取控制体重、用低盐低脂肪饮食、适当体育锻炼（快走、慢跑等）、戒烟戒酒等非药物治疗措施，如果6个月仍不能奏效时，可在非药物治疗措施的基础上选用适当的药物治疗。高血压药物治疗步骤： 第一步：单药应用 . 选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量；或一种复方制剂。 SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg，可以直接应用小剂量二联用药。第二步：二联用药 ：选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。第三步：多联用药 ：选择多种药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。一线降压药物尽可能选用半衰期长，最好一日或隔日一次，这样可以增加服药的顺从性，副作用轻，易耐受。
4.2 合理的联合用药 抗高血压药长期单独使用，常会引起耐受性，加大剂量又易导致不良反应，为此，常将数种药物联合应用。合理的联合用药应该是降压有协同作用，不良反应抵消或减轻。不宜将同类药物联合应用。联合用药方案（中国高血压防治指南推荐）：现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合： 1）利尿剂+β-阻滞剂；2）利尿剂+ ACEI或ARB；3）CCB + β-阻滞剂；4）CCB + ACEI或 ARB；5）CCB + 利尿剂；6）α-阻滞剂+β-阻滞剂。联合用药的方式：单药联合，各药按需剂量配比处方，优点是：可根据临床需要调整品种和剂量。固定配比处方，优点是：方便，有利于提高患者的依从性；药物的正确配伍可达到协同或叠加作用，增大疗效，减少每种成分药的剂量，减少副作用。缺点：不适合个体化治疗，部分复方制剂配伍欠合理，药量和药效关系不易评估，常用药品有北京降压0号、ARB + 利尿剂、ACEI + 利尿剂。
5 提高患者用药依从性
5.1 一般用药指导
5.1.1 应根据病情的严重程度、血流动力学的障碍程度以及其他主要病情，选用最适宜的药物和剂量，实行用药个体化[3-4]。
5.1.2 药师应提供良好的药学服务，耐心对患者进行抗高血压药的用药教育，指导患者合理用药。抗高血压药只能控制血压，但不能彻底根治，必须坚持长期服用。无论使用何种降压药物，均应从小剂量开始，逐步增加剂量，以增加患者对常用剂量的适应性并减轻毒副作用。不要突然停药或频繁换药，更不能凭主观感觉随意添加药物。在夏天可适当减少服药剂量，服药血压下降后，可采用维持量，继续服药， 值得注意的是，控释片、缓释片不能掰断或嚼碎服用，因为这样会加快释放药物的速度，使血药浓度突然升高，增加药物的毒副作用。
6 高血压的双向转诊
对于初诊高血压患者，有下列条件之一者须考虑向上级医院转诊：合并严重的临床情况或靶器官的损害；妊娠和哺乳期妇女；怀疑继发性高血压的患者；其它难以处理的情况。对于随诊患者，有下列条件之一者须考虑向上级医院转诊：规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动很大，临床处理困难者；在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害；患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应。
参考文献
[1] 陈灏珠，林果.实用内科学.第13版.人民出版社，2009：1525
[2] 汤光，李大魁.现代临床药物学[M].2版. 北京：化学工业出版社，2008：366.
[3] 谭丽，景玉芝，樊立坤，等.健康教育在高血压防治中的重要作用[J].中国现代医生，2007，45（22）：128，134.
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）11-0025-01
高血压是一种常见的心血管疾病，以动脉血压增高为临床主要表现。随着人们生活方式的改变和社会日益老龄化，高血压的发病率呈逐年上升趋势，但是我国高血压人群的知晓率、治疗率和控制率仍处于较低的水平。合理使用抗高血压药，不仅可使过高的血压下降至理想水平，改善症状，延缓或逆转靶器官的损害，而且可减少并发症的发生，降低死亡率，在降压的同时能改善生活质量。降低血压（包括收缩压与舒张压）可降低高血压患者的心脑血管病死率和并发症，可减少脑卒中事件36-40%，心肌梗死20-25%，心力衰竭50%以上[1]。
1 高血压治疗目标
血压<140/90mmHg；伴有糖尿病、肾病<130/80mmHg；伴有蛋白尿<125/75mmHg.心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈，应将血压降到最大能耐受程度，此水平的心血管并发症的危险程度最低。中国高血压防治指南对降压速度的推荐“大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。”
2 高血压药物治疗的原则
小剂量开始；终身治疗、避免频繁换药；合理联合、兼顾合并症；24小时平稳降压；个体化治疗。
3 常用的降压药
3.1 利尿药 价格便宜、疗效肯定。降压作用平稳缓慢，适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。在联合用药中，其它降压单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。联合药物：β受体阻滞剂、ACEI/ARB。副作用：低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。
3.2 β受体阻滞剂 对冠心病患者，可改善运动耐量，减少冠心病发作次数，改善长期预后，预防猝死。主要用于中、青年高血压的患者，尤其在静息心率较快（>80次/分）或合并心绞痛时。对老年人高血压疗效较差。常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应：心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。
3.3 α受体阻滞剂 主要用于轻、中度高血压。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。副作用：体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。
4 抗高血压药的合理应用
4.1 根据病情选用药物 轻度高血压患者症状不明显，可首先采取控制体重、用低盐低脂肪饮食、适当体育锻炼（快走、慢跑等）、戒烟戒酒等非药物治疗措施，如果6个月仍不能奏效时，可在非药物治疗措施的基础上选用适当的药物治疗。高血压药物治疗步骤： 第一步：单药应用 . 选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量；或一种复方制剂。 SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg，可以直接应用小剂量二联用药。第二步：二联用药 ：选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。第三步：多联用药 ：选择多种药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。一线降压药物尽可能选用半衰期长，最好一日或隔日一次，这样可以增加服药的顺从性，副作用轻，易耐受。
4.2 合理的联合用药 抗高血压药长期单独使用，常会引起耐受性，加大剂量又易导致不良反应，为此，常将数种药物联合应用。合理的联合用药应该是降压有协同作用，不良反应抵消或减轻。不宜将同类药物联合应用。联合用药方案（中国高血压防治指南推荐）：现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合： 1）利尿剂+β-阻滞剂；2）利尿剂+ ACEI或ARB；3）CCB + β-阻滞剂；4）CCB + ACEI或 ARB；5）CCB + 利尿剂；6）α-阻滞剂+β-阻滞剂。联合用药的方式：单药联合，各药按需剂量配比处方，优点是：可根据临床需要调整品种和剂量。固定配比处方，优点是：方便，有利于提高患者的依从性；药物的正确配伍可达到协同或叠加作用，增大疗效，减少每种成分药的剂量，减少副作用。缺点：不适合个体化治疗，部分复方制剂配伍欠合理，药量和药效关系不易评估，常用药品有北京降压0号、ARB + 利尿剂、ACEI + 利尿剂。
5 提高患者用药依从性
5.1 一般用药指导
5.1.1 应根据病情的严重程度、血流动力学的障碍程度以及其他主要病情，选用最适宜的药物和剂量，实行用药个体化[3-4]。
5.1.2 药师应提供良好的药学服务，耐心对患者进行抗高血压药的用药教育，指导患者合理用药。抗高血压药只能控制血压，但不能彻底根治，必须坚持长期服用。无论使用何种降压药物，均应从小剂量开始，逐步增加剂量，以增加患者对常用剂量的适应性并减轻毒副作用。不要突然停药或频繁换药，更不能凭主观感觉随意添加药物。在夏天可适当减少服药剂量，服药血压下降后，可采用维持量，继续服药， 值得注意的是，控释片、缓释片不能掰断或嚼碎服用，因为这样会加快释放药物的速度，使血药浓度突然升高，增加药物的毒副作用。
6 高血压的双向转诊
对于初诊高血压患者，有下列条件之一者须考虑向上级医院转诊：合并严重的临床情况或靶器官的损害；妊娠和哺乳期妇女；怀疑继发性高血压的患者；其它难以处理的情况。对于随诊患者，有下列条件之一者须考虑向上级医院转诊：规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动很大，临床处理困难者；在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害；患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应。
参考文献
[1] 陈灏珠，林果.实用内科学.第13版.人民出版社，2009：1525
[2] 汤光，李大魁.现代临床药物学[M].2版. 北京：化学工业出版社，2008：366.
[3] 谭丽，景玉芝，樊立坤，等.健康教育在高血压防治中的重要作用[J].中国现代医生，2007，45（22）：128，134.