论文部分内容阅读
摘要： 提倡自然分娩，减少会阴侧切率，提高产妇产后的舒适感，实现无创接产是产科近年来提出的目标.现总结一例在经阴道分娩前会阴已发生Ⅱ度裂伤的患者行侧卧位分娩对减少会阴损伤的意义.
关键词： 无创接产；会阴Ⅱ度裂伤；侧卧位分娩
Key words：Noninvasive delivery；The perineum second degree laceration；Lateral position of delivery
会阴裂伤按程度分为Ⅲ度。Ⅰ度会阴裂伤是指会阴部皮肤粘膜裂伤，包括阴唇、前庭粘膜破裂。Ⅱ度会阴裂伤是指会阴皮肤、粘膜、肌肉裂伤，但肛门括约肌是完整的。Ⅲ度会阴裂伤是指累及肛门括约肌甚至直肠壁的损伤，如果愈合不良会导致盆底功能失常。会阴严重裂伤（Ⅲ裂伤）通常发生在胎头着冠后，往往由于胎儿胎头大径及双肩径过快地冲出未经充分扩张的产道，造成复杂撕裂伤。未做会阴切开的初产妇，常于分娩后发生不同程度的会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤，即我们通常所说的浅层裂伤，损伤组织少，出血量少，疼痛轻，容易愈合。对于会阴侧切，切开的组织包括阴道粘膜、粘膜下组织、球海绵体肌、耻尾肌束，累及的盆底组织多，故而损伤组织大，出血量多，术后疼痛历害，愈合时间长，产妇的舒适度降低。所以近年来提倡无创分娩，降低不必要的会阴切开，减轻对产妇的损伤。而对于在分娩前已发生的会阴Ⅱ度裂伤的产妇，为了避免发生更严重的损伤，通常采取保护性会阴侧切开，以减少发生会阴Ⅲ度裂伤的可能性。笔者在接产过程中遇见一例分娩前即已发生Ⅱ度裂伤的产妇，行侧卧位接产，从而避免了会阴侧切开。现报告如下。
1.临床资料
我院2014-10-09收治一孕妇，一胎零产，妊娠38+2周，见红收治入院待产。该产妇身高160厘米，估计胎儿体重2750克左右。10-12 20：40无明显诱因破水，无宫缩。10-13予抗生素预防感染，15：00发动规律宫缩，17：00宫口开2厘米，宫缩强，因无法忍受宫缩痛予分娩镇痛。18：30宫口开全，产妇有强烈便意感，迫不自主往下使用腹压。产妇半卧位于产床上，两腿打开蹬在产床腿支架上，几次宫缩后即见胎头拔露，同时见阴道口有少许鲜红色血液流出，会阴自后联合向下裂伤约1.5厘米，自裂伤点距肛门还有约1.5厘米距离。产妇主诉无生殖道炎症，但近期阴道分泌物较多，有痒感。观外阴口颜色暗红，组织很脆，触之易出血。经讨论将产妇床头放平，嘱产妇侧卧于产床上，两腿微夹住，缓缓轻轻用力。着冠后笔者上台接产，继续使产妇保持侧卧位使用腹压，使用“三指法”[1]保护会阴。即右手示指、中指、无名指及小指均屈曲，以示指、中指指尖与拇指指腹相对，将示指、中指第一、第二指节指背与会阴体后联合正中处贴紧，示指上缘与裂伤点平齐。拇指用力顶住两指腹，其内垫无菌纱布。在宫缩时助产者左手协助和控制胎头俯屈和仰伸速度，右手用“三指法”在宫缩期会阴后联合紧张时抵住自裂伤点以下的一段会阴体，避免往下撕裂。从而达到精确控制裂伤点，避免其继续往下延伸伤的目的。宫缩间歇期松开保护会阴的手指，避免局部压迫时间太长造成水肿，但手指不可远离会阴体，以免产妇突然发力。用“三指法”控制裂伤点及会阴后联合更精准安全，同时又能最小程度使会阴体受压，使会阴体其它部位随着胎头下降，可最大限度的達到均匀扩撑，以增大会阴出口空间而减少对会阴后联合的压力。该产妇于19：19生理产一女婴，未行会阴切开。产后会阴Ⅱ度裂伤（裂伤点距离肛门还有1厘米左右），产后第三天出院。余无特殊。
2.接产要点
2.1充分评诂 该产妇在分娩前胎头拨露后已发生会阴Ⅱ度裂伤，可见会阴组织较脆，弹性差，再进一步容纳胎头大径下来的空间有限。在会阴弹性空间如此有限的条件下，要想胎头安全的通过产道而不发生严重撕裂伤，应予充分评诂。
2.1.1会阴出口大小 对于分娩前会阴Ⅱ度裂伤的产妇，对会阴组织的弹性，可再扩张性要有足够的认识。随着胎头大径的下降，软产道是否能进一步容纳胎头大径的扩撑及扩撑的程度，对于接产者要有清醒的认识。
2.1.2胎头最大径线 即最先想到的是胎儿大小。如果估测胎儿体重在3500克以上，尤其是3750克以上，笔者认为为了安全，应结合会阴出口大小，慎重考虑是否行保护性侧切。
2.1.3对于第二产程胎头下降比较快的产妇，笔者建议行侧卧位用腹压。在胎儿情况良好的情况下，适当减慢胎头下降和娩出速度，有利于盆底组织的容受扩张，减少盆底组织裂伤的几率；同时给予一定的时间有利于胎头受挤压变形，而以相对较小的径线通过产道，以减少对软产道的撕裂伤。
2.1.4产妇配合度 接产前和产妇充分的沟通，并判断产妇配合度。如果产妇配合差，笔者建议为了安全，行侧切开。
2.2 侧卧位使用腹压和接产 使产妇侧卧于产床上，便意感减轻，两膝盖微靠扰。其目的是通过侧卧位使用腹压和接产，减缓腹压。两腿微夹住，减轻会阴体组织张力。从而延缓胎头娩出时间，避免胎头过快过猛的通过产道，减少产道严重撕裂伤的可能。
2.3 如果不侧切，建议采取“三指法”保护会阴。我们知道会阴通常最容易往下往正中方向裂伤，即从会阴后联合往肛门方向裂伤。尤其对于胎头最大径线还没完全下来，会阴体已自会阴后联合向肛门方向裂伤的产妇。所以我们选择会阴保护手法时宜采用重点保护会阴后联合的方法，即“三指法”.注意自裂点保护，避免进一步往下延伸。
3.讨论
3.1充分考虑，估计其安全性。对于分娩前已发生会阴Ⅱ度裂伤的产妇，即便行会阴侧切开，接产时也应十分慎重。由于会阴侧切开后，会加速儿头娩出，缩短了儿头大径扩撑会阴体的时间，在儿头大径和胎肩娩出时不排出进一步加重已有裂伤的可能。甚至不恰当的切开时机或胎头过快娩出会造成胎肩娩出困难[2，3]。这些都有可能加重裂伤，存在一定的风险性，不能认为行侧切娩出就一定是安全的。 如果不切开，行会阴硬保护，要视会阴出口空间、胎儿大小、产妇配合度及接产技术等综合评诂。 3.2侧卧位的目的 产妇侧卧位，由于重力的作用胎头压向侧壁，而非直接压向直肠后壁和肛门，可以减轻产妇迫不自主的便意感，使产妇往下用腹压的程度和频率减轻。主观上产妇便意感减少减轻，避免控制不住的过频过猛的使用腹压，提高了产妇的配合度，从而为胎头大径扩撑盆底（尤其是着冠后）羸得了时间。同时嘱产妇两腿夹紧，避免会阴体张力过大。侧卧位，由于腹压的力量及重力的作用不是直接压向或冲向薄弱的会阴后联合，而是压向会阴侧壁并传导下去。再加上会阴体尤其是会阴裂伤点已被助产者有意的手指法保护了，所以即便裂伤也是更容易发生侧壁裂伤，而非径直向肛门方向裂下去。
3.3会阴保护
3.3.1强调产妇的配合 加强与产妇沟通，分析利弊，取得充分配合。对会阴出口情况，胎儿大小都要有充分认识。
3.3.2缓慢娩出胎头 尽可能比正常切开延长1-2次宫缩周期娩出胎头。让胎头大径充分扩撑盆底组织，避免胎头大径过快地冲出产道，使盆底组织来不及扩张而造成严重撕裂伤。我们知道围绕肛周的肌束是环形而非会阴体浅层肌肉的直线形结构，只要会阴保护手法得当，并且胎头大径缓慢地滑过产道，即便裂伤也不易累及环形的肛周肌束。
3.3.3建议采取“三指法”保护会阴 此法更能集中精确的定位于会阴后联合裂点处，避免会阴后联合继续垂直向下撕裂至肛门。控制儿头以缓慢的速度滑出，再加上侧卧位控制腹压及娩出速度，即便撕裂，也是沿保护部位处（即会阴后联合裂点处）向肛门外周及阴道侧壁撕裂，而不易累及肛门括约肌。此手法同时助产者可采取灵活的接产体位，不易疲劳。
3.3.4勿要忽视胎肩娩出，甚至注意到胎臂娩出 对于着冠前已会阴Ⅱ度裂伤的产妇，这种产妇的会阴条件往往不是因为会阴出口不够，而是由于炎症等原因造成它缺乏应有的弹性，一触即裂。所以当胎头娩出后切不可掉以轻心，娩出胎肩和胎臂的速度都要慢，避免强大的冲击力造成进一步裂伤的可能，建议直至胎臂娩出后才可松开保护会阴裂伤点的手指。
3.3.5 存在一定的風险性，建议有资质的助产士操作 产前已会阴Ⅱ度裂伤，足见会阴条件颇差。无论侧切或不侧切都存在相当的风险性。建议有丰富接产经验的助产士操作，给予足够重视。如果胎儿偏大，产妇配合度差，会阴出口估计继续往肛门处裂伤不可避免的话，建议适时行侧切开用传统手法[4，5]保护会阴，降低危险系数。否则错过切开时机，将增加风险性。如果条件许可，可考虑不做侧切。但要谨慎操作。这对于减轻产妇损伤提高助产质量将是大有裨益的。
4.总结
分娩时会阴严重裂伤发生的重要原因是胎儿娩出速度过快，使盆底软组织来不及扩撑，从而造成不同程度的甚至复杂的会阴撕裂伤。对于第二产程胎头下降过快的产妇，我们可采取侧卧位分娩，以减缓产妇运用腹压的强度和频率达到有效配合，以延长胎头大径扩撑盆底软产道的时间，避免严重裂伤。同时一定时间的产道挤压有利于胎头变形，更利于通过产道而减少裂伤。对于是否行会阴侧切开应综合评诂，从而实现真正地无创接产。
参考文献：
[1] 朱梅仙 巩向玲 三指保护会阴法应用体会 山西护理杂志 1998年第6期第0卷 小经验
[2]申桂英.会阴侧切改良技术防止新生儿分娩性肩损伤临床效果观察[J]内蒙古医学杂志，2013，45（5）：579-580
[3]董立芹，林华丽，宋振兰.改良会阴侧切术切口及麻醉方法的研究及应用[J]齐鲁护理杂志.2004，10（1）：1-3
[4]乐杰，主编.妇产科学[M]北京：人民卫生出版社，2000：80
[5] 吴寅芬.扩张阴道和改良托肛法保护会阴的体会.现代护士，2002，8（8）：594.
关键词： 无创接产；会阴Ⅱ度裂伤；侧卧位分娩
Key words：Noninvasive delivery；The perineum second degree laceration；Lateral position of delivery
会阴裂伤按程度分为Ⅲ度。Ⅰ度会阴裂伤是指会阴部皮肤粘膜裂伤，包括阴唇、前庭粘膜破裂。Ⅱ度会阴裂伤是指会阴皮肤、粘膜、肌肉裂伤，但肛门括约肌是完整的。Ⅲ度会阴裂伤是指累及肛门括约肌甚至直肠壁的损伤，如果愈合不良会导致盆底功能失常。会阴严重裂伤（Ⅲ裂伤）通常发生在胎头着冠后，往往由于胎儿胎头大径及双肩径过快地冲出未经充分扩张的产道，造成复杂撕裂伤。未做会阴切开的初产妇，常于分娩后发生不同程度的会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤，即我们通常所说的浅层裂伤，损伤组织少，出血量少，疼痛轻，容易愈合。对于会阴侧切，切开的组织包括阴道粘膜、粘膜下组织、球海绵体肌、耻尾肌束，累及的盆底组织多，故而损伤组织大，出血量多，术后疼痛历害，愈合时间长，产妇的舒适度降低。所以近年来提倡无创分娩，降低不必要的会阴切开，减轻对产妇的损伤。而对于在分娩前已发生的会阴Ⅱ度裂伤的产妇，为了避免发生更严重的损伤，通常采取保护性会阴侧切开，以减少发生会阴Ⅲ度裂伤的可能性。笔者在接产过程中遇见一例分娩前即已发生Ⅱ度裂伤的产妇，行侧卧位接产，从而避免了会阴侧切开。现报告如下。
1.临床资料
我院2014-10-09收治一孕妇，一胎零产，妊娠38+2周，见红收治入院待产。该产妇身高160厘米，估计胎儿体重2750克左右。10-12 20：40无明显诱因破水，无宫缩。10-13予抗生素预防感染，15：00发动规律宫缩，17：00宫口开2厘米，宫缩强，因无法忍受宫缩痛予分娩镇痛。18：30宫口开全，产妇有强烈便意感，迫不自主往下使用腹压。产妇半卧位于产床上，两腿打开蹬在产床腿支架上，几次宫缩后即见胎头拔露，同时见阴道口有少许鲜红色血液流出，会阴自后联合向下裂伤约1.5厘米，自裂伤点距肛门还有约1.5厘米距离。产妇主诉无生殖道炎症，但近期阴道分泌物较多，有痒感。观外阴口颜色暗红，组织很脆，触之易出血。经讨论将产妇床头放平，嘱产妇侧卧于产床上，两腿微夹住，缓缓轻轻用力。着冠后笔者上台接产，继续使产妇保持侧卧位使用腹压，使用“三指法”[1]保护会阴。即右手示指、中指、无名指及小指均屈曲，以示指、中指指尖与拇指指腹相对，将示指、中指第一、第二指节指背与会阴体后联合正中处贴紧，示指上缘与裂伤点平齐。拇指用力顶住两指腹，其内垫无菌纱布。在宫缩时助产者左手协助和控制胎头俯屈和仰伸速度，右手用“三指法”在宫缩期会阴后联合紧张时抵住自裂伤点以下的一段会阴体，避免往下撕裂。从而达到精确控制裂伤点，避免其继续往下延伸伤的目的。宫缩间歇期松开保护会阴的手指，避免局部压迫时间太长造成水肿，但手指不可远离会阴体，以免产妇突然发力。用“三指法”控制裂伤点及会阴后联合更精准安全，同时又能最小程度使会阴体受压，使会阴体其它部位随着胎头下降，可最大限度的達到均匀扩撑，以增大会阴出口空间而减少对会阴后联合的压力。该产妇于19：19生理产一女婴，未行会阴切开。产后会阴Ⅱ度裂伤（裂伤点距离肛门还有1厘米左右），产后第三天出院。余无特殊。
2.接产要点
2.1充分评诂 该产妇在分娩前胎头拨露后已发生会阴Ⅱ度裂伤，可见会阴组织较脆，弹性差，再进一步容纳胎头大径下来的空间有限。在会阴弹性空间如此有限的条件下，要想胎头安全的通过产道而不发生严重撕裂伤，应予充分评诂。
2.1.1会阴出口大小 对于分娩前会阴Ⅱ度裂伤的产妇，对会阴组织的弹性，可再扩张性要有足够的认识。随着胎头大径的下降，软产道是否能进一步容纳胎头大径的扩撑及扩撑的程度，对于接产者要有清醒的认识。
2.1.2胎头最大径线 即最先想到的是胎儿大小。如果估测胎儿体重在3500克以上，尤其是3750克以上，笔者认为为了安全，应结合会阴出口大小，慎重考虑是否行保护性侧切。
2.1.3对于第二产程胎头下降比较快的产妇，笔者建议行侧卧位用腹压。在胎儿情况良好的情况下，适当减慢胎头下降和娩出速度，有利于盆底组织的容受扩张，减少盆底组织裂伤的几率；同时给予一定的时间有利于胎头受挤压变形，而以相对较小的径线通过产道，以减少对软产道的撕裂伤。
2.1.4产妇配合度 接产前和产妇充分的沟通，并判断产妇配合度。如果产妇配合差，笔者建议为了安全，行侧切开。
2.2 侧卧位使用腹压和接产 使产妇侧卧于产床上，便意感减轻，两膝盖微靠扰。其目的是通过侧卧位使用腹压和接产，减缓腹压。两腿微夹住，减轻会阴体组织张力。从而延缓胎头娩出时间，避免胎头过快过猛的通过产道，减少产道严重撕裂伤的可能。
2.3 如果不侧切，建议采取“三指法”保护会阴。我们知道会阴通常最容易往下往正中方向裂伤，即从会阴后联合往肛门方向裂伤。尤其对于胎头最大径线还没完全下来，会阴体已自会阴后联合向肛门方向裂伤的产妇。所以我们选择会阴保护手法时宜采用重点保护会阴后联合的方法，即“三指法”.注意自裂点保护，避免进一步往下延伸。
3.讨论
3.1充分考虑，估计其安全性。对于分娩前已发生会阴Ⅱ度裂伤的产妇，即便行会阴侧切开，接产时也应十分慎重。由于会阴侧切开后，会加速儿头娩出，缩短了儿头大径扩撑会阴体的时间，在儿头大径和胎肩娩出时不排出进一步加重已有裂伤的可能。甚至不恰当的切开时机或胎头过快娩出会造成胎肩娩出困难[2，3]。这些都有可能加重裂伤，存在一定的风险性，不能认为行侧切娩出就一定是安全的。 如果不切开，行会阴硬保护，要视会阴出口空间、胎儿大小、产妇配合度及接产技术等综合评诂。 3.2侧卧位的目的 产妇侧卧位，由于重力的作用胎头压向侧壁，而非直接压向直肠后壁和肛门，可以减轻产妇迫不自主的便意感，使产妇往下用腹压的程度和频率减轻。主观上产妇便意感减少减轻，避免控制不住的过频过猛的使用腹压，提高了产妇的配合度，从而为胎头大径扩撑盆底（尤其是着冠后）羸得了时间。同时嘱产妇两腿夹紧，避免会阴体张力过大。侧卧位，由于腹压的力量及重力的作用不是直接压向或冲向薄弱的会阴后联合，而是压向会阴侧壁并传导下去。再加上会阴体尤其是会阴裂伤点已被助产者有意的手指法保护了，所以即便裂伤也是更容易发生侧壁裂伤，而非径直向肛门方向裂下去。
3.3会阴保护
3.3.1强调产妇的配合 加强与产妇沟通，分析利弊，取得充分配合。对会阴出口情况，胎儿大小都要有充分认识。
3.3.2缓慢娩出胎头 尽可能比正常切开延长1-2次宫缩周期娩出胎头。让胎头大径充分扩撑盆底组织，避免胎头大径过快地冲出产道，使盆底组织来不及扩张而造成严重撕裂伤。我们知道围绕肛周的肌束是环形而非会阴体浅层肌肉的直线形结构，只要会阴保护手法得当，并且胎头大径缓慢地滑过产道，即便裂伤也不易累及环形的肛周肌束。
3.3.3建议采取“三指法”保护会阴 此法更能集中精确的定位于会阴后联合裂点处，避免会阴后联合继续垂直向下撕裂至肛门。控制儿头以缓慢的速度滑出，再加上侧卧位控制腹压及娩出速度，即便撕裂，也是沿保护部位处（即会阴后联合裂点处）向肛门外周及阴道侧壁撕裂，而不易累及肛门括约肌。此手法同时助产者可采取灵活的接产体位，不易疲劳。
3.3.4勿要忽视胎肩娩出，甚至注意到胎臂娩出 对于着冠前已会阴Ⅱ度裂伤的产妇，这种产妇的会阴条件往往不是因为会阴出口不够，而是由于炎症等原因造成它缺乏应有的弹性，一触即裂。所以当胎头娩出后切不可掉以轻心，娩出胎肩和胎臂的速度都要慢，避免强大的冲击力造成进一步裂伤的可能，建议直至胎臂娩出后才可松开保护会阴裂伤点的手指。
3.3.5 存在一定的風险性，建议有资质的助产士操作 产前已会阴Ⅱ度裂伤，足见会阴条件颇差。无论侧切或不侧切都存在相当的风险性。建议有丰富接产经验的助产士操作，给予足够重视。如果胎儿偏大，产妇配合度差，会阴出口估计继续往肛门处裂伤不可避免的话，建议适时行侧切开用传统手法[4，5]保护会阴，降低危险系数。否则错过切开时机，将增加风险性。如果条件许可，可考虑不做侧切。但要谨慎操作。这对于减轻产妇损伤提高助产质量将是大有裨益的。
4.总结
分娩时会阴严重裂伤发生的重要原因是胎儿娩出速度过快，使盆底软组织来不及扩撑，从而造成不同程度的甚至复杂的会阴撕裂伤。对于第二产程胎头下降过快的产妇，我们可采取侧卧位分娩，以减缓产妇运用腹压的强度和频率达到有效配合，以延长胎头大径扩撑盆底软产道的时间，避免严重裂伤。同时一定时间的产道挤压有利于胎头变形，更利于通过产道而减少裂伤。对于是否行会阴侧切开应综合评诂，从而实现真正地无创接产。
参考文献：
[1] 朱梅仙 巩向玲 三指保护会阴法应用体会 山西护理杂志 1998年第6期第0卷 小经验
[2]申桂英.会阴侧切改良技术防止新生儿分娩性肩损伤临床效果观察[J]内蒙古医学杂志，2013，45（5）：579-580
[3]董立芹，林华丽，宋振兰.改良会阴侧切术切口及麻醉方法的研究及应用[J]齐鲁护理杂志.2004，10（1）：1-3
[4]乐杰，主编.妇产科学[M]北京：人民卫生出版社，2000：80
[5] 吴寅芬.扩张阴道和改良托肛法保护会阴的体会.现代护士，2002，8（8）：594.