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【摘要】 目的：探讨胸部外伤的临床诊断和治疗方法。方法：回顾分析本院自2008年1月-2012年12月收治的115例胸部外伤患者的临床诊断要点、外伤分类、分型、治疗措施及治疗效果。结果：115例中治愈109例（94.8%），好转3例（2.61%），死亡3例（2.67%）。结论：胸部外伤患者多呈急危重症，病情发展变化较快，迅速、正确、完善的检查及诊断处理是胸部外伤患者救治成功的关键，及时有效的治疗措施可以挽救患者的生命。
【关键词】 胸部外伤； 血气胸； 肋骨骨折； 肺损伤
在我国经济建设和日常生活中，特别是随着交通运输业的发展和建筑业的繁荣，各种胸部外伤时有发生，并且胸部外伤往往同时合并其他脏器的损伤。胸部外伤常常直接影响呼吸系统、循环系统的功能，特别是复合性外伤，多出现多器官的损伤，更易导致呼吸及循环功能紊乱，严重者可出现呼吸窘迫综合征（acuterespiratory distress syndrome，ARDS）和创伤性失血性休克等严重并发症，甚至威胁生命。及时有效的救治措施是胸部外伤或者救治成功的关键。本院自2008年1月-2012年12月收治115例胸部外伤患者，为更好地对胸部外伤进行全面、准确、及时有效的诊断和治疗，现将治疗体会分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组115例胸部外伤患者中，男82例（71.3%），女33例（28.7%），年龄12～81岁，平均45.7岁。胸部外伤分类：单纯性胸部外伤92例（80.0%），复合伤23例（20.0%），伴有休克4例（3.4%）。胸部外伤原因：交通事故82例（71.3%），坠落伤17例（14.8%），锐器伤13例（11.3%），其他3例（2.6%）。其中，闭合性胸部外伤109例（94.8%），开放性胸外伤6例（5.2%）。胸部外伤分型：肋骨骨折101例（87.8%），其中双侧肋骨骨折38例（33.1%），形成连枷胸5例（4.3%），血、气胸57例（49.5%），胸骨骨折4例（3.5%），肺挫伤24例（20.9%），纵隔气肿5例（4.3%），创伤性膈疝2例（1.7%），合并肝脏挫裂伤4例（3.5%），合并脾脏挫裂伤5例（4.3%），合并肾挫裂伤3例（2.6%），合并脑外伤7例（6.1%），合并四肢骨折8例（6.9%）。临床表现：疼痛107例（9.3%），呼吸困难19例（16.5%），休克4例（3.5%），咯血5例（4.3%）。
1.2 临床诊断 根据胸部外伤患者的临床症状和特征，结合相关的实验室检查，影像学方面的检查，以及诊断性胸腔穿刺术，作出初步诊断。必须引起注意的是对于复合外伤的患者，体格检查应全面，避免遗漏重要脏器的损伤。待患者手术后或检查完善后，再作出最后诊断。
1.3 治疗方法 115例患者中，手术治疗86例（74.8%），非手术治疗29例（25.2%）。胸壁软组织挫裂伤清创缝合18例（11.3%），胸腔闭式引流术35例（30.4%），开胸手术21例（18.3%），在处理胸部外伤的同时，进行开腹探查手术10例（8.7%），开颅探查手术1例（0.9%），四肢骨折手术4例（3.5%），余者保守治疗。对于合并休克患者给予快速静脉输注胶体液抗休克、预防感染、保持水电解质平衡、营养支持等治疗，严密？观察患者生命体征。胸部外伤患者出现ARDS时，给予呼吸机支持呼吸，并给以相应药物治療。肋骨骨折或者应行胸带固定胸廓，对于胸廓塌陷导致反常呼吸的患者，应行肋骨悬吊或肋骨骨折固定。胸部外伤患者的管理上，应特别注意呼吸道通畅的问题，鼓励患者早期下床活动，促使患者咳痰，痰液明显增多且不能及时有效排出的患者，可考虑行气管插管或气管切开，以有利于排痰和对呼吸道的管理。
2 结果
115例患者中治愈109例（94.8%），好转3例（2.61%），死亡3例（2.67%）。其中1例伤及大血管，1例系全身多发伤，术后死于多脏器功能衰竭，1例死亡系合并严重颅脑损伤。
3 讨论
3.1 胸部损伤是临床上常见的损伤性疾病。创伤性胸部外伤的发生率一般为10%～15%[1]。随着经济的发展，人们社会活动及交通工具使用的增加，胸部创伤也呈现增多和加重趋势，交通事故在胸部外伤中占首位，约占25%[2]。男性多于女性，因此，交通安全教育在预防胸外伤中起着重要作用，并越来越引起人们的重视。高处作业坠落、踩踏是发生胸部外伤的另一重要原因。损伤类型主要为多发性肋骨骨折，或伴有血气胸及肺挫伤等，多合并有其他系统脏器的损伤、张力性气胸、开放性气胸、气管梗阻及断裂、连枷胸、大量血胸、心包填塞及肝脾破裂，均为严重胸外伤，可引起不同程度的呼吸、循环功能紊乱，病情复杂危重，甚至危及生命。据统计，在创伤死亡患者中，50%有胸部创伤存在，其中25%直接死于胸部创伤[3]。因此，胸部外伤患者应采取及时有效的救治措施。
3.2 血气胸的处理 积气出血较少，肺受压30%以内，积液量少于300 ml，一般可以行保守治疗，应定期复查，也可以行胸腔闭式引流。中等量以上血气胸应尽早行胸腔闭式引流术，使胸腔内积气、积血及时排除胸腔，促使肺复张。如果一次引流量800～1000 ml，或>200 ml/h，连续4 h，应尽早行剖胸探查手术。另外应注意发生迟发性血气胸的可能。据报道开展使用胸腔镜治疗迟发性血胸也同样达到止血效果[4]。
3.3 肋骨骨折的处理 肋骨骨折在胸部外伤中最常见，胸部损伤中40%～60%的患者存在肋骨骨折[5]。严重胸外伤可致多根多处肋骨骨折，易出现反常呼吸，常伴有严重肺挫伤，容易导致ARDS。单肋骨骨折折予固定、止痛、抗感染等保守治疗，均能治愈。肋骨骨折常有合并伤，要早期发现并相应处理，要注意有无肝、脾破裂，大血管的损伤等。连枷胸系由直接暴力作用于胸壁致多根多处肋骨骨折，导致胸壁活动，引起反常呼吸，可使潮气量降低50%以上[6]。对多发肋骨骨折，尤其是连枷胸要重视呼吸及循环功能的恢复，及时有效地固定浮动胸壁是治疗连枷胸的主要措施[7]。近年来部分医院开展了肋骨骨折复位内固定手术治疗[8]，亦取得了较好疗效。对此类患者尽量保持呼吸道通畅，可以行吸痰或行胸腔闭式引流。当患者出现ARDS时，应严格控制晶体液入量及大剂量激素应用，采用PEEP呼气末正压，一般选择6～8 mm H2O。机械辅助呼吸通气是治疗ARDS唯一有效方法[9-10]。因此，及早应用呼吸机辅助呼吸机械通气可扭转ARDS。
【关键词】 胸部外伤； 血气胸； 肋骨骨折； 肺损伤
在我国经济建设和日常生活中，特别是随着交通运输业的发展和建筑业的繁荣，各种胸部外伤时有发生，并且胸部外伤往往同时合并其他脏器的损伤。胸部外伤常常直接影响呼吸系统、循环系统的功能，特别是复合性外伤，多出现多器官的损伤，更易导致呼吸及循环功能紊乱，严重者可出现呼吸窘迫综合征（acuterespiratory distress syndrome，ARDS）和创伤性失血性休克等严重并发症，甚至威胁生命。及时有效的救治措施是胸部外伤或者救治成功的关键。本院自2008年1月-2012年12月收治115例胸部外伤患者，为更好地对胸部外伤进行全面、准确、及时有效的诊断和治疗，现将治疗体会分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组115例胸部外伤患者中，男82例（71.3%），女33例（28.7%），年龄12～81岁，平均45.7岁。胸部外伤分类：单纯性胸部外伤92例（80.0%），复合伤23例（20.0%），伴有休克4例（3.4%）。胸部外伤原因：交通事故82例（71.3%），坠落伤17例（14.8%），锐器伤13例（11.3%），其他3例（2.6%）。其中，闭合性胸部外伤109例（94.8%），开放性胸外伤6例（5.2%）。胸部外伤分型：肋骨骨折101例（87.8%），其中双侧肋骨骨折38例（33.1%），形成连枷胸5例（4.3%），血、气胸57例（49.5%），胸骨骨折4例（3.5%），肺挫伤24例（20.9%），纵隔气肿5例（4.3%），创伤性膈疝2例（1.7%），合并肝脏挫裂伤4例（3.5%），合并脾脏挫裂伤5例（4.3%），合并肾挫裂伤3例（2.6%），合并脑外伤7例（6.1%），合并四肢骨折8例（6.9%）。临床表现：疼痛107例（9.3%），呼吸困难19例（16.5%），休克4例（3.5%），咯血5例（4.3%）。
1.2 临床诊断 根据胸部外伤患者的临床症状和特征，结合相关的实验室检查，影像学方面的检查，以及诊断性胸腔穿刺术，作出初步诊断。必须引起注意的是对于复合外伤的患者，体格检查应全面，避免遗漏重要脏器的损伤。待患者手术后或检查完善后，再作出最后诊断。
1.3 治疗方法 115例患者中，手术治疗86例（74.8%），非手术治疗29例（25.2%）。胸壁软组织挫裂伤清创缝合18例（11.3%），胸腔闭式引流术35例（30.4%），开胸手术21例（18.3%），在处理胸部外伤的同时，进行开腹探查手术10例（8.7%），开颅探查手术1例（0.9%），四肢骨折手术4例（3.5%），余者保守治疗。对于合并休克患者给予快速静脉输注胶体液抗休克、预防感染、保持水电解质平衡、营养支持等治疗，严密？观察患者生命体征。胸部外伤患者出现ARDS时，给予呼吸机支持呼吸，并给以相应药物治療。肋骨骨折或者应行胸带固定胸廓，对于胸廓塌陷导致反常呼吸的患者，应行肋骨悬吊或肋骨骨折固定。胸部外伤患者的管理上，应特别注意呼吸道通畅的问题，鼓励患者早期下床活动，促使患者咳痰，痰液明显增多且不能及时有效排出的患者，可考虑行气管插管或气管切开，以有利于排痰和对呼吸道的管理。
2 结果
115例患者中治愈109例（94.8%），好转3例（2.61%），死亡3例（2.67%）。其中1例伤及大血管，1例系全身多发伤，术后死于多脏器功能衰竭，1例死亡系合并严重颅脑损伤。
3 讨论
3.1 胸部损伤是临床上常见的损伤性疾病。创伤性胸部外伤的发生率一般为10%～15%[1]。随着经济的发展，人们社会活动及交通工具使用的增加，胸部创伤也呈现增多和加重趋势，交通事故在胸部外伤中占首位，约占25%[2]。男性多于女性，因此，交通安全教育在预防胸外伤中起着重要作用，并越来越引起人们的重视。高处作业坠落、踩踏是发生胸部外伤的另一重要原因。损伤类型主要为多发性肋骨骨折，或伴有血气胸及肺挫伤等，多合并有其他系统脏器的损伤、张力性气胸、开放性气胸、气管梗阻及断裂、连枷胸、大量血胸、心包填塞及肝脾破裂，均为严重胸外伤，可引起不同程度的呼吸、循环功能紊乱，病情复杂危重，甚至危及生命。据统计，在创伤死亡患者中，50%有胸部创伤存在，其中25%直接死于胸部创伤[3]。因此，胸部外伤患者应采取及时有效的救治措施。
3.2 血气胸的处理 积气出血较少，肺受压30%以内，积液量少于300 ml，一般可以行保守治疗，应定期复查，也可以行胸腔闭式引流。中等量以上血气胸应尽早行胸腔闭式引流术，使胸腔内积气、积血及时排除胸腔，促使肺复张。如果一次引流量800～1000 ml，或>200 ml/h，连续4 h，应尽早行剖胸探查手术。另外应注意发生迟发性血气胸的可能。据报道开展使用胸腔镜治疗迟发性血胸也同样达到止血效果[4]。
3.3 肋骨骨折的处理 肋骨骨折在胸部外伤中最常见，胸部损伤中40%～60%的患者存在肋骨骨折[5]。严重胸外伤可致多根多处肋骨骨折，易出现反常呼吸，常伴有严重肺挫伤，容易导致ARDS。单肋骨骨折折予固定、止痛、抗感染等保守治疗，均能治愈。肋骨骨折常有合并伤，要早期发现并相应处理，要注意有无肝、脾破裂，大血管的损伤等。连枷胸系由直接暴力作用于胸壁致多根多处肋骨骨折，导致胸壁活动，引起反常呼吸，可使潮气量降低50%以上[6]。对多发肋骨骨折，尤其是连枷胸要重视呼吸及循环功能的恢复，及时有效地固定浮动胸壁是治疗连枷胸的主要措施[7]。近年来部分医院开展了肋骨骨折复位内固定手术治疗[8]，亦取得了较好疗效。对此类患者尽量保持呼吸道通畅，可以行吸痰或行胸腔闭式引流。当患者出现ARDS时，应严格控制晶体液入量及大剂量激素应用，采用PEEP呼气末正压，一般选择6～8 mm H2O。机械辅助呼吸通气是治疗ARDS唯一有效方法[9-10]。因此，及早应用呼吸机辅助呼吸机械通气可扭转ARDS。