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【摘 要】目的：探讨两种方法治疗伴撕脱骨折锤状指的疗效。方法：23例伴撕脱骨折的锤状指患者分别采用克氏针和抽出钢丝固定治疗（12例）、经甲下克氏针压迫复位技术治疗（11例），观察并比较两组疗效。结果：术后随访6～24个月，疗效按Dargan功能评定法评价，三组优良率比较差异无显著性（P〉0.05）。结论：合理应用两种手术方法治疗伴撕脱骨折的锤状指，均能取得满意疗效。但运用经甲下克氏针压迫复位技术治疗伴撕脱骨折的锤状指，不仅操作相对简便，疗效可靠，而且从美观的角度更易为患者所接受。
【关键词】骨折；伸肌腱止点；外科手术治疗；治疗结果
【中图分类号】R687.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0711-02
末节指骨基底背侧撕脱骨折并伸肌腱止点损伤常见于青壮年。临床上可引起锤状指畸形，原因大多出于当强力伸指时，在暴力打击下猛然屈曲，可引起伸肌腱断裂或连同骨片撕脱（例如：打篮球，棒球）所致[1]。在X线片侧位可见末节指骨背侧撕脱骨折向背侧移位，保守治疗效果不满意。通常需要手术治疗[2]。由于骨块较小复位后固定难。术后效果不太理想。我科采用骨折复位后用克氏针和抽出钢丝固定的方法，取得良好的效果
1 资料与方法
1.1 经甲下克氏针压迫复位技术治疗 一般资料 本组共 11 例。男 7例女4 例年龄 19岁-40 岁平均22岁。伤指为中指1例环指4例小指 7 例。受伤原因运动伤5例斗殴致伤5例砸伤1例。受伤至就诊时间1 h-1.5个月。采用Wehbe and Schneider[3]分型1型无关节半脱位 2型 远侧指间关节半脱位 3型 骨折累及远节指骨干骺端
克氏针和抽出钢丝固定末节指骨背侧撕脱骨折并伸肌腱止点方法 一般资料 本组共12例，女4例，男8例。年龄25岁-42岁，平均34岁，左手5例，右手7例。伤指：食指3例，中指3例，环指4例，小指2例。伤因：12例均为闭合性损伤，其中5例运动伤，4例斗殴致伤，3例手屈曲位撞于硬物。受伤至就诊时间1 h-2个月。伤指分类（Wehbe氏分类）1型：骨折无脱位；2型：骨折并半脱位；3型：骨折并脱位。
1.2 手术方法
经甲下克氏针压迫复位技术治疗 手术在指根麻醉或臂丛神经阻滞下进行采用远侧指间关节背侧“S”状切口切口的横行部分位于关节间隙。切开皮肤后即可显露伸指肌腱末端及相连的骨块注意勿损伤伸指肌腱。将关节屈曲显露骨折断面将断端的血肿及肉芽清除先将1枚直径1 mm双头克氏针从甲床与远节指骨间穿入克氏针穿經指骨或不穿经指骨自指尖正中穿出牵引末节指骨并过伸DIP关节按压骨块复位。将克氏针紧贴骨折块的背侧打入中节指骨内然后将过伸的DIP关节屈曲克氏针也随之弯曲。弯曲的克氏针正好压于骨折块背面将其压紧使之维持在复位状态。操作中注意打入中节指骨的克氏针穿透掌侧的骨皮质长度在2 mm以内为宜指间关节不需过度屈曲一般在0°位即可使克氏针发挥对骨块的压迫复位作用。摄X线片证实骨块复位后缝合切口不需夹板外固定。术后口服或静点抗生素3d。术后4周拍片证实骨折初步愈合后拔出克氏针进行远侧指间关节屈伸功能的锻炼。本组有3例克氏针穿经远节指骨其余克氏针自甲床与指骨间穿出。
克氏针和抽出钢丝固定末节指骨背侧撕脱骨折并伸肌腱止点方法 在指根阻滞麻醉下，指根用橡皮筋环扎止血，取手指背侧远段指间关节“H”形切口，向远近游离，翻开皮肤、显露伸肌腱止点及骨折块尽可能少剥离撕脱骨折，以免影响骨块的血供，用小刮勺清理骨折端血凝块及纤维组织，直视下复位恢复关节面的光整性，用小剥离器压住复位后的骨块，在指尖顺行向中节指骨穿入直径1.0 mm手针伸直位固定手指末节，再用细钢丝从撕脱骨块两侧向腹侧穿出，采用钢丝抽出法加强骨块的固定。术后复查拍片显示撕脱骨折完全解剖复位，术后不用外固定，损伤严重术后近节指间关节屈曲60°，远节指间关节过伸位固定可解除伸肌腱对骨片的牵拉[4]。4周后拔除克氏针，早期缓慢主动活动远节指间关节。严禁被动强行屈曲活动，6周后拔除钢丝。后期进行功能锻炼，配合理疗
2 结果
两组 23 例骨折均于术后4周临床愈合。全部得到4个月以上的随访。随访时间4-54 个月平均16个月。随访内容包括有无关节畸形、指甲是否畸形、是否有疼痛、关节活动度测量及X线检查。克氏针和抽出钢丝固定末节指骨背侧撕脱骨折并伸肌腱止点方法组11例伸直受限平均6°（0 ?-17°）较术前明显改善。有1例出现DIP关节间隙变窄但关节功能良好活动时无疼痛继续从事原工作。经甲下克氏针压迫复位技术治疗组12例，有1例出现裂甲畸形约10个月相当2个指甲生长周期后畸形逐渐减轻。其余同前。我们采用Crawford[5]标准进行疗效评估经甲下克氏针压迫复位技术治疗组优良率为75%。克氏针和抽出钢丝固定末节指骨背侧撕脱骨折并伸肌腱止点方法优良率为72.7%。见下表 Crawford评估方法
3 讨论
手指末节撕脱骨折并伸肌腱损伤，术后效果不佳的原因可能与复位不当或固定不牢靠有关。传统方法：保守治疗用管形石膏或铝条小夹板固定。远侧指间关节于伸直位固定6周，难达解剖对位。后期恢复不理想，目前多采用克氏针伸直位固定加用细钢丝抽出牢靠固定。本组采用末节指骨过伸复位后撕脱骨折容易恢复正常解剖关系，顺向用克氏针伸直位固定末节指骨、可能将撕脱骨块一起固定，但固定不牢靠、在克氏针固定的基础上加用钢丝加强骨块的稳定性[5～6]。这样使手术取得明显的效果。末节指骨撕脱骨折用克氏针固定，手术中最难的要求是穿针一次成功，指骨关节面反复穿针固定。结果虽然解剖对位，但是骨块关节面损伤严重[7]。同时骨块血供受到破坏。最终影响骨折的愈合及后期康复训练。体会是用一枚1.0 mm克氏针固定尽可能一次穿针成功，对关节面损伤小，术后不需外固定、允许患指主动活动近节指间关节及掌指关节，对后期功能锻炼有很大的帮助。
采用克氏针和钢丝固定时间为4周～6周。术后4周拔除克氏针，主动活动远节指间关节、4周复查拍片骨折基本愈合，拔除克氏针后骨折不会再移位，随后2周在钢丝固定的保护下进行功能锻炼对于手指后期康复有一定帮助、钢丝取出后逐渐增加远侧指间关节的活动范围，后期锻炼时可配合理疗，效果更好
采用经甲下克氏针压迫复位技术治疗①、直视下复位较闭合复位更准确。②、克氏针不经关节固定避免造成关节面损伤。③、克氏针不穿越骨折块无骨块碎裂的危险。④、内固定的克氏针弯曲后置于骨块的背侧对骨折起到加压作用同时也能很好防止骨块向背侧翻转。⑤、骨块复位固定后DIP关节基本处于伸直0°位而目前广为应用的石黑法术后DIP关节处于屈曲30°～40°由于该部位伸肌腱薄弱而与之对抗的屈指肌腱力量强大因此DIP关节由伸直位进行屈曲训练较由屈曲位练习伸直更容易。⑥、手术方法简单只需30分钟即可完成。
虽然两组治疗效果无明显差异，但采用经甲下克氏针压迫复位技术治疗不仅操作相对简便，疗效可靠，而且从美观的角度更易为患者所接受。
参考文献：
[1] 顾玉东，王寰，待德.手外科学[M].第1版.上海：上海医科大学出版杜，1999：434436.
[2] Wehbe MA，Scheider LH.Mallet fractures[J]. J Bone Joiot Surg（AM），1984，66：658659.
[3] Wehbé MA ， Schneider LH . Mallet fractures. J Bone Joint Surg Am，198466：658-669
[4] 王炜.整形外科学[M].第1版.杭州：浙江科学技术出版社，1999：13871389.
[5] 周佩兰，孔令震，刘伟航，等.新型外固定架治疗闭合性锤状指[J].中华手外科杂志，1998，14：211212.
[6] 程毅，郭文通，李力，等.应用Bunnell带双金属针双钮肌腱缝合治疗锤状指[J].中华手外科杂志，1998：213214.
[7] 宫旭，路来金.Ishiguro法治疗指伸肌腱止点撕脱骨折[J].中华手外科杂志，2003，18：9697.
【关键词】骨折；伸肌腱止点；外科手术治疗；治疗结果
【中图分类号】R687.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0711-02
末节指骨基底背侧撕脱骨折并伸肌腱止点损伤常见于青壮年。临床上可引起锤状指畸形，原因大多出于当强力伸指时，在暴力打击下猛然屈曲，可引起伸肌腱断裂或连同骨片撕脱（例如：打篮球，棒球）所致[1]。在X线片侧位可见末节指骨背侧撕脱骨折向背侧移位，保守治疗效果不满意。通常需要手术治疗[2]。由于骨块较小复位后固定难。术后效果不太理想。我科采用骨折复位后用克氏针和抽出钢丝固定的方法，取得良好的效果
1 资料与方法
1.1 经甲下克氏针压迫复位技术治疗 一般资料 本组共 11 例。男 7例女4 例年龄 19岁-40 岁平均22岁。伤指为中指1例环指4例小指 7 例。受伤原因运动伤5例斗殴致伤5例砸伤1例。受伤至就诊时间1 h-1.5个月。采用Wehbe and Schneider[3]分型1型无关节半脱位 2型 远侧指间关节半脱位 3型 骨折累及远节指骨干骺端
克氏针和抽出钢丝固定末节指骨背侧撕脱骨折并伸肌腱止点方法 一般资料 本组共12例，女4例，男8例。年龄25岁-42岁，平均34岁，左手5例，右手7例。伤指：食指3例，中指3例，环指4例，小指2例。伤因：12例均为闭合性损伤，其中5例运动伤，4例斗殴致伤，3例手屈曲位撞于硬物。受伤至就诊时间1 h-2个月。伤指分类（Wehbe氏分类）1型：骨折无脱位；2型：骨折并半脱位；3型：骨折并脱位。
1.2 手术方法
经甲下克氏针压迫复位技术治疗 手术在指根麻醉或臂丛神经阻滞下进行采用远侧指间关节背侧“S”状切口切口的横行部分位于关节间隙。切开皮肤后即可显露伸指肌腱末端及相连的骨块注意勿损伤伸指肌腱。将关节屈曲显露骨折断面将断端的血肿及肉芽清除先将1枚直径1 mm双头克氏针从甲床与远节指骨间穿入克氏针穿經指骨或不穿经指骨自指尖正中穿出牵引末节指骨并过伸DIP关节按压骨块复位。将克氏针紧贴骨折块的背侧打入中节指骨内然后将过伸的DIP关节屈曲克氏针也随之弯曲。弯曲的克氏针正好压于骨折块背面将其压紧使之维持在复位状态。操作中注意打入中节指骨的克氏针穿透掌侧的骨皮质长度在2 mm以内为宜指间关节不需过度屈曲一般在0°位即可使克氏针发挥对骨块的压迫复位作用。摄X线片证实骨块复位后缝合切口不需夹板外固定。术后口服或静点抗生素3d。术后4周拍片证实骨折初步愈合后拔出克氏针进行远侧指间关节屈伸功能的锻炼。本组有3例克氏针穿经远节指骨其余克氏针自甲床与指骨间穿出。
克氏针和抽出钢丝固定末节指骨背侧撕脱骨折并伸肌腱止点方法 在指根阻滞麻醉下，指根用橡皮筋环扎止血，取手指背侧远段指间关节“H”形切口，向远近游离，翻开皮肤、显露伸肌腱止点及骨折块尽可能少剥离撕脱骨折，以免影响骨块的血供，用小刮勺清理骨折端血凝块及纤维组织，直视下复位恢复关节面的光整性，用小剥离器压住复位后的骨块，在指尖顺行向中节指骨穿入直径1.0 mm手针伸直位固定手指末节，再用细钢丝从撕脱骨块两侧向腹侧穿出，采用钢丝抽出法加强骨块的固定。术后复查拍片显示撕脱骨折完全解剖复位，术后不用外固定，损伤严重术后近节指间关节屈曲60°，远节指间关节过伸位固定可解除伸肌腱对骨片的牵拉[4]。4周后拔除克氏针，早期缓慢主动活动远节指间关节。严禁被动强行屈曲活动，6周后拔除钢丝。后期进行功能锻炼，配合理疗
2 结果
两组 23 例骨折均于术后4周临床愈合。全部得到4个月以上的随访。随访时间4-54 个月平均16个月。随访内容包括有无关节畸形、指甲是否畸形、是否有疼痛、关节活动度测量及X线检查。克氏针和抽出钢丝固定末节指骨背侧撕脱骨折并伸肌腱止点方法组11例伸直受限平均6°（0 ?-17°）较术前明显改善。有1例出现DIP关节间隙变窄但关节功能良好活动时无疼痛继续从事原工作。经甲下克氏针压迫复位技术治疗组12例，有1例出现裂甲畸形约10个月相当2个指甲生长周期后畸形逐渐减轻。其余同前。我们采用Crawford[5]标准进行疗效评估经甲下克氏针压迫复位技术治疗组优良率为75%。克氏针和抽出钢丝固定末节指骨背侧撕脱骨折并伸肌腱止点方法优良率为72.7%。见下表 Crawford评估方法
3 讨论
手指末节撕脱骨折并伸肌腱损伤，术后效果不佳的原因可能与复位不当或固定不牢靠有关。传统方法：保守治疗用管形石膏或铝条小夹板固定。远侧指间关节于伸直位固定6周，难达解剖对位。后期恢复不理想，目前多采用克氏针伸直位固定加用细钢丝抽出牢靠固定。本组采用末节指骨过伸复位后撕脱骨折容易恢复正常解剖关系，顺向用克氏针伸直位固定末节指骨、可能将撕脱骨块一起固定，但固定不牢靠、在克氏针固定的基础上加用钢丝加强骨块的稳定性[5～6]。这样使手术取得明显的效果。末节指骨撕脱骨折用克氏针固定，手术中最难的要求是穿针一次成功，指骨关节面反复穿针固定。结果虽然解剖对位，但是骨块关节面损伤严重[7]。同时骨块血供受到破坏。最终影响骨折的愈合及后期康复训练。体会是用一枚1.0 mm克氏针固定尽可能一次穿针成功，对关节面损伤小，术后不需外固定、允许患指主动活动近节指间关节及掌指关节，对后期功能锻炼有很大的帮助。
采用克氏针和钢丝固定时间为4周～6周。术后4周拔除克氏针，主动活动远节指间关节、4周复查拍片骨折基本愈合，拔除克氏针后骨折不会再移位，随后2周在钢丝固定的保护下进行功能锻炼对于手指后期康复有一定帮助、钢丝取出后逐渐增加远侧指间关节的活动范围，后期锻炼时可配合理疗，效果更好
采用经甲下克氏针压迫复位技术治疗①、直视下复位较闭合复位更准确。②、克氏针不经关节固定避免造成关节面损伤。③、克氏针不穿越骨折块无骨块碎裂的危险。④、内固定的克氏针弯曲后置于骨块的背侧对骨折起到加压作用同时也能很好防止骨块向背侧翻转。⑤、骨块复位固定后DIP关节基本处于伸直0°位而目前广为应用的石黑法术后DIP关节处于屈曲30°～40°由于该部位伸肌腱薄弱而与之对抗的屈指肌腱力量强大因此DIP关节由伸直位进行屈曲训练较由屈曲位练习伸直更容易。⑥、手术方法简单只需30分钟即可完成。
虽然两组治疗效果无明显差异，但采用经甲下克氏针压迫复位技术治疗不仅操作相对简便，疗效可靠，而且从美观的角度更易为患者所接受。
参考文献：
[1] 顾玉东，王寰，待德.手外科学[M].第1版.上海：上海医科大学出版杜，1999：434436.
[2] Wehbe MA，Scheider LH.Mallet fractures[J]. J Bone Joiot Surg（AM），1984，66：658659.
[3] Wehbé MA ， Schneider LH . Mallet fractures. J Bone Joint Surg Am，198466：658-669
[4] 王炜.整形外科学[M].第1版.杭州：浙江科学技术出版社，1999：13871389.
[5] 周佩兰，孔令震，刘伟航，等.新型外固定架治疗闭合性锤状指[J].中华手外科杂志，1998，14：211212.
[6] 程毅，郭文通，李力，等.应用Bunnell带双金属针双钮肌腱缝合治疗锤状指[J].中华手外科杂志，1998：213214.
[7] 宫旭，路来金.Ishiguro法治疗指伸肌腱止点撕脱骨折[J].中华手外科杂志，2003，18：9697.