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【摘要】 目的：探讨美兰染色在乳腺癌前哨淋巴结活检术中的临床应用及准确性分析。方法：选择笔者所在医院2007-2012年72例乳腺癌患者，体查均未扪及腋窝肿大淋巴结，在确诊后于乳晕周或病灶周取4个点皮下注射美兰，定位前哨淋巴结，行前哨淋巴结活检并清扫腋窝淋巴结。结果：72例患者中检出前哨淋巴结70例（检出率97.2%），前哨淋巴结阳性31例（44.2%），其中，其余腋窝淋巴结阳性为15例，阴性16例；前哨淋巴结阴性39例（55.7%），其中其余腋窝淋巴结为阳性的3例，阴性的36例。结论：美兰染色在乳腺癌前哨淋巴结中的应用具有敏感性和准确性，可以预测腋窝淋巴结的转移状态。
【关键词】 美兰； 乳腺癌； 前哨淋巴结
前哨淋巴结，即原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一站淋巴结。乳腺癌主要以淋巴转移为转移途径，行腋窝清扫后肩关节活动受限、腋窝积液、皮瓣坏死、上肢水肿、疼痛、麻木等并发症多，使患者生活质量受到严重的影响。乳腺癌是预后较好的一种实体肿瘤，在生存时间较长的情况下，生活质量受到了很大的关注，前哨淋巴结活检术可为保腋窝作预测性，对保留腋窝，提高患者的生活质量提供了很好的证据和帮助。本文收集笔者所在医院2007-2012年72例体查腋窝淋巴结阴性，术前未接受过放化疗的乳腺癌患者，用美兰作染色剂，行前哨淋巴结活检后并清扫腋窝，评价美兰染色找前哨淋巴结的准确性及其在乳腺癌临床治疗的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集笔者所在医院乳腺科2007-2012年住院治疗的乳腺癌患者72例。入组病例均为腋窝体查未扪及肿大淋巴结，单侧乳腺病灶单发，术前未接受过放化疗，非哺乳期的乳腺癌患者。行粗针穿刺或组织活检确诊乳腺癌。其中Ⅰ期49例，Ⅱ期23例。年龄29～65岁。一般情况良好，无合并其他严重疾病。
1.2 手术方法 患者在确诊乳腺癌，手术麻醉成功后，术前10 min取肿物周围或乳晕下四个方向点皮下用5 ml注射器注射美兰即亚甲蓝共4 ml，如果术前行肿块切除或区段切除后，亦可以在创腔周围4个点皮下注射，因为乳晕及周边皮肤和腺体中部的淋巴液先聚集在乳晕下再经皮下相腋窝行走。在注射部位及周边区域按摩使之扩散后，行乳腺癌改良根治术。分离腋窝组织，沿蓝染淋巴管找到腋窝第1个蓝染淋巴结送病理，接着行腋窝淋巴结清扫并送常规石蜡。此法找前哨淋巴结简单，易于推广，副作用少。
2 结果
72例患者中，检出前哨淋巴结70例（检出率97.2%），前哨淋巴结阳性31例（44.2%%），其中，其余腋窝淋巴结阳性为15例，阴性16例；前哨淋巴结阴性39例（55.7%）， 其中其余腋窝淋巴结为阳性的3例，阴性的36例。本组灵敏度为31/（31+3）=91.2%，准确性为（31+36）/70=95.7%，假阴性率为3/（31+3）=8.8%，假阳性率为0。病理采用多层切片和免疫组化化学方法确诊。
3 讨论
3.1 前哨淋巴结活检的意义 乳腺癌是世界范围内女性最常见的癌症，每5个新诊断的癌症患者就有至少1例乳腺癌患者。在北京、上海等大城市乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤的首位[1]。乳腺癌术后上肢淋巴水肿发生率在5.5%～80%不等，其原因主要有淋巴回流受阻，术中行腋窝淋巴结清扫后阻断了上肢淋巴回流的主要通路。腋窝清扫除了增加上肢淋巴水肿外，还有腋下长期积液感染，患者上肢活动受限，感觉异常等不良预后。随着现代女性对健康的关注和检查的普及，乳腺癌的早期发现病例增多，患者对生活质量要求提高。在检出淋巴结为阴性，减少腋窝手术范围，从而避免出现上述并发症，有效提高生活质量。因此，前哨淋巴结的活检对乳腺癌的治疗具有重要的临床意义，并认为是继乳房保留治疗后的又一次革命。
3.2 前哨淋巴结活检的适应证 2008年NCCN指南指出在有经验的前哨淋巴结活检团队的支持下，临床检查腋窝淋巴结阴性以及临床检查阳性但细针或空芯针活检为阴性的患者都可以行前哨淋巴结活检，前哨淋巴结阴性的患者可以不做腋窝淋巴结的清扫[2]。通过前哨淋巴结活检指导选择性的保腋窝已成为欧美国家和我国部分医院临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的标准治疗方式[3]。2009年St Gallen共识专家支持将前哨淋巴结活检作为出T4d期外临床腋淋巴结阴性浸润性乳腺癌患者的标准治疗。
3.3 前哨淋巴结活检的影响因素 （1）操作者的熟练程度。美兰的皮下注射，有可能导致组织坏死，结痂。亦有注射进创腔或瘤体内的情况，故操作者需要经过一定的临床经验。（2）腋窝暴露情况。前哨淋巴结一般在较低位，也可能同时存在几个位置或几个方向，如暴露不充分，有可能出现误取。（3）肿瘤的位置。肿瘤在内侧时，前哨淋巴结有可能在内乳区，腋窝的活检有可能出现假阴性。（4）乳腺的特殊结构。乳腺的瘢痕，即破坏了的淋巴管道或淋巴管有癌栓，导致美兰走向改变，前哨淋巴结的检测有误差。（5）有关报道还有年龄、美兰本身的分子量特点、跳跃性转移等的影响。
3.4 前哨淋巴结活检的研究或张望 前哨淋巴结是1977年由Cabanas对阴茎癌患者行背侧淋巴管造影时首先发现并且提出的。经过多年的发展，前哨淋巴结活检术在乳腺癌的早期诊治应用中起着很重要的作用。通过活检的淋巴结，可以帮助诊断乳腺癌在腋窝淋巴组织中的转移情况，依此来帮助判断乳腺癌的临床分期和预后，更关键的是可以为保留腋窝，减少术后并发症提供了证据，从而提高了生活质量。但是，在仅行前哨淋巴结活检，而无清扫腋窝的情况下，在局部复发和总生存率的差异问题上，没有详细的研究实证。
本组研究在前哨淋巴结活检的适应证下，基本排除了一些明显的影响因素，用标准的方法，得出了理想的结果。灵敏度为31/（31+3）=91.2%，准确性为（31+36）/70=95.7%，假阴性率为3/（31+3）=8.8%，假阳性率为0。因此，本组符合指南和专家共识的前提下，得出前哨淋巴结活检术在乳腺癌的治疗具有重要的临床意义。
参考文献
[1] 张保宁.恶性肿瘤规范化、标准化诊治丛书-乳腺癌分册[M].北京：人民卫生出版社，2011：1.
[2] 陈翔，王水.乳腺癌前哨淋巴结活检研究现状及进展[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18（1）：100.
[3] Goldhisch A，Ingle J N，Gelber R D，et al.Thresholds for therapies：highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2009[J].Ann Oncol，2009，20（8）：1319-1329.
（收稿日期：2012-07-03） （本文編辑：李静）
【关键词】 美兰； 乳腺癌； 前哨淋巴结
前哨淋巴结，即原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一站淋巴结。乳腺癌主要以淋巴转移为转移途径，行腋窝清扫后肩关节活动受限、腋窝积液、皮瓣坏死、上肢水肿、疼痛、麻木等并发症多，使患者生活质量受到严重的影响。乳腺癌是预后较好的一种实体肿瘤，在生存时间较长的情况下，生活质量受到了很大的关注，前哨淋巴结活检术可为保腋窝作预测性，对保留腋窝，提高患者的生活质量提供了很好的证据和帮助。本文收集笔者所在医院2007-2012年72例体查腋窝淋巴结阴性，术前未接受过放化疗的乳腺癌患者，用美兰作染色剂，行前哨淋巴结活检后并清扫腋窝，评价美兰染色找前哨淋巴结的准确性及其在乳腺癌临床治疗的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集笔者所在医院乳腺科2007-2012年住院治疗的乳腺癌患者72例。入组病例均为腋窝体查未扪及肿大淋巴结，单侧乳腺病灶单发，术前未接受过放化疗，非哺乳期的乳腺癌患者。行粗针穿刺或组织活检确诊乳腺癌。其中Ⅰ期49例，Ⅱ期23例。年龄29～65岁。一般情况良好，无合并其他严重疾病。
1.2 手术方法 患者在确诊乳腺癌，手术麻醉成功后，术前10 min取肿物周围或乳晕下四个方向点皮下用5 ml注射器注射美兰即亚甲蓝共4 ml，如果术前行肿块切除或区段切除后，亦可以在创腔周围4个点皮下注射，因为乳晕及周边皮肤和腺体中部的淋巴液先聚集在乳晕下再经皮下相腋窝行走。在注射部位及周边区域按摩使之扩散后，行乳腺癌改良根治术。分离腋窝组织，沿蓝染淋巴管找到腋窝第1个蓝染淋巴结送病理，接着行腋窝淋巴结清扫并送常规石蜡。此法找前哨淋巴结简单，易于推广，副作用少。
2 结果
72例患者中，检出前哨淋巴结70例（检出率97.2%），前哨淋巴结阳性31例（44.2%%），其中，其余腋窝淋巴结阳性为15例，阴性16例；前哨淋巴结阴性39例（55.7%）， 其中其余腋窝淋巴结为阳性的3例，阴性的36例。本组灵敏度为31/（31+3）=91.2%，准确性为（31+36）/70=95.7%，假阴性率为3/（31+3）=8.8%，假阳性率为0。病理采用多层切片和免疫组化化学方法确诊。
3 讨论
3.1 前哨淋巴结活检的意义 乳腺癌是世界范围内女性最常见的癌症，每5个新诊断的癌症患者就有至少1例乳腺癌患者。在北京、上海等大城市乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤的首位[1]。乳腺癌术后上肢淋巴水肿发生率在5.5%～80%不等，其原因主要有淋巴回流受阻，术中行腋窝淋巴结清扫后阻断了上肢淋巴回流的主要通路。腋窝清扫除了增加上肢淋巴水肿外，还有腋下长期积液感染，患者上肢活动受限，感觉异常等不良预后。随着现代女性对健康的关注和检查的普及，乳腺癌的早期发现病例增多，患者对生活质量要求提高。在检出淋巴结为阴性，减少腋窝手术范围，从而避免出现上述并发症，有效提高生活质量。因此，前哨淋巴结的活检对乳腺癌的治疗具有重要的临床意义，并认为是继乳房保留治疗后的又一次革命。
3.2 前哨淋巴结活检的适应证 2008年NCCN指南指出在有经验的前哨淋巴结活检团队的支持下，临床检查腋窝淋巴结阴性以及临床检查阳性但细针或空芯针活检为阴性的患者都可以行前哨淋巴结活检，前哨淋巴结阴性的患者可以不做腋窝淋巴结的清扫[2]。通过前哨淋巴结活检指导选择性的保腋窝已成为欧美国家和我国部分医院临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的标准治疗方式[3]。2009年St Gallen共识专家支持将前哨淋巴结活检作为出T4d期外临床腋淋巴结阴性浸润性乳腺癌患者的标准治疗。
3.3 前哨淋巴结活检的影响因素 （1）操作者的熟练程度。美兰的皮下注射，有可能导致组织坏死，结痂。亦有注射进创腔或瘤体内的情况，故操作者需要经过一定的临床经验。（2）腋窝暴露情况。前哨淋巴结一般在较低位，也可能同时存在几个位置或几个方向，如暴露不充分，有可能出现误取。（3）肿瘤的位置。肿瘤在内侧时，前哨淋巴结有可能在内乳区，腋窝的活检有可能出现假阴性。（4）乳腺的特殊结构。乳腺的瘢痕，即破坏了的淋巴管道或淋巴管有癌栓，导致美兰走向改变，前哨淋巴结的检测有误差。（5）有关报道还有年龄、美兰本身的分子量特点、跳跃性转移等的影响。
3.4 前哨淋巴结活检的研究或张望 前哨淋巴结是1977年由Cabanas对阴茎癌患者行背侧淋巴管造影时首先发现并且提出的。经过多年的发展，前哨淋巴结活检术在乳腺癌的早期诊治应用中起着很重要的作用。通过活检的淋巴结，可以帮助诊断乳腺癌在腋窝淋巴组织中的转移情况，依此来帮助判断乳腺癌的临床分期和预后，更关键的是可以为保留腋窝，减少术后并发症提供了证据，从而提高了生活质量。但是，在仅行前哨淋巴结活检，而无清扫腋窝的情况下，在局部复发和总生存率的差异问题上，没有详细的研究实证。
本组研究在前哨淋巴结活检的适应证下，基本排除了一些明显的影响因素，用标准的方法，得出了理想的结果。灵敏度为31/（31+3）=91.2%，准确性为（31+36）/70=95.7%，假阴性率为3/（31+3）=8.8%，假阳性率为0。因此，本组符合指南和专家共识的前提下，得出前哨淋巴结活检术在乳腺癌的治疗具有重要的临床意义。
参考文献
[1] 张保宁.恶性肿瘤规范化、标准化诊治丛书-乳腺癌分册[M].北京：人民卫生出版社，2011：1.
[2] 陈翔，王水.乳腺癌前哨淋巴结活检研究现状及进展[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18（1）：100.
[3] Goldhisch A，Ingle J N，Gelber R D，et al.Thresholds for therapies：highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2009[J].Ann Oncol，2009，20（8）：1319-1329.
（收稿日期：2012-07-03） （本文編辑：李静）