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硬膜外单次注入吗啡可起到满意的术后镇痛效果,同样也可以阻滞剖宫产术后切口疼和子宫收缩带来的宫缩疼,吗啡与曲马多配伍,镇痛效果更佳。但它们的副作用恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留一直是临床麻醉上作者的困惑。今研究用吗啡与曲马多配伍且采用甲氧氯普胺、氟哌利多、苯海拉明联合应用拮抗它们引起的副作用,效果显著。并与单用吗啡加用昂丹司琼作比较。
1资料与方法
1.1一般资料:选择要求术后镇痛的剖宫产术病人200例,ASAI-II级,年龄20~42岁,体重50~98kg,将病人随机分为吗啡曲马多组(观察D组)与吗啡组(对照S组)各100例,排除合并妊高症、糖尿病、硬膜外麻醉禁忌症等病人、无阿片类药滥用史,术前及术后24小时内不用糖皮质激素。抗呕吐药、抗过敏药,术前未用任何药物。
1.2麻醉与镇痛:麻醉全部采用硬膜外麻醉,麻醉平面控制在T8以下,术中维持血压平稳,不用氟哌利多、芬太尼等辅助药物,术中麻醉效果不满意的病例排除,所有患者术前常规留置导尿,手术结束时两组患者均经硬膜外导管分别缓慢注入两组药物,两组药物配制如下:观察D组:吗啡3mg+曲马多100mg+甲氧氯普胺10mg+氟利多2.5mg+苯海拉明20mg+0.125%布比卡因至10ml。曲马多(商品名,舒敏,格兰泰制药中国有限公司)对照S组:吗啡3mg+昂丹司琼8mg+0.125%布比卡因至10ml。观察15分后拔除硬膜外导管。
1.3观察项目:用双盲法观察术后24小时内镇痛镇静效果,恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、椎体外系反应等情况。镇痛效果评价包括视觉模拟评分(VAS:0分为无痛,10分为剧痛)镇静评分:0分,清醒,1分,淡漠,2分嗜睡但能唤醒,3分嗜睡不能唤醒。恶心、呕吐评定按WHO规定标准。I级,无恶心、呕吐。lI级轻度恶心、呕吐。Ⅲ级恶心、呕吐明显。Ⅳ级严重的恶心、呕吐需药物控制。皮肤瘙痒,按患者感觉模拟评分,l可以忍受,Ⅱ难以忍受。术后镇痛期间动态检测生命体征,见表1,表2。
1.4统计分析:计量资料用均数土标准差(X±s)表示,计数资料用t检验P<0.05为差异有显著意义。
2结果
两组患者年龄、体重、麻醉方法差异无显著意义,两组镇痛、镇静效果均满意,但D组VAS评分≤1.0明显低于S组(P<0.05),D组镇静评分比S组高P<0.05。不良反应发生情况:D组仅有1例(1%)恶心,无呕吐、皮肤瘙痒。D组明显低于S组(P<0.01),D、S组无一例呼吸抑制及椎体外系反应发生。因术后常规保留尿管24小时开放,无法判断是否存在尿潴留,术后经colin多功能监护生命体征均在正常范围且无一例呼吸抑制发生,差异无统计学意义。
3讨论
剖宫产术后疼痛因合并子宫收缩疼,因而较其他手术疼痛剧烈。吗啡单一镇痛的模式已被人们充分认识和肯定,但联合曲马多镇痛效果更佳,D组VAS评分≤1.0分。曲马多为中枢作用的阿片类镇痛药,非选择性的阿片受体完全激动剂,与其他阿片类镇痛药相比,具有无明显呼吸抵制,成瘾性低,更完全的特点。与吗啡合同镇痛作用加强,然而伴随镇痛发生的恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率较高。产科手术病人体内雌激素水平和性激素黄体酮含量变化大,年龄又较轻,术后恶心呕吐发生率高[1]本研究观察D组采用甲氧氯普胺、氟哌利多、苯海拉明联合应用效果显著。瘙痒,硬膜外注射阿片类药发生率60%,而产妇瘙痒发生率较其他人群明显增高,可能是雌激素和阿片受体相互作用的结果[2],对照S组采用中枢性镇吐药昂丹司琼是一种新型高效具有高度选择性5-羟色胺(5-HT3)受体拮抗药,对术后恶心、呕吐有良好的预防效果[3]。另外,5-羟色胺受体和椎管内阿片类药物的瘙痒有关,多项研究结果显示昂丹司琼可降低椎管内阿片类药物导致的瘙痒[4]。氟哌利多酰苯类抗精神病药,有很强的镇静和镇吐作用,Horta对140例硬膜外麻醉的剖宫产病人进行了相关研究,结果表明:椎管内应用氟哌利多可降低瘙痒的发生率[4]甲氧氯普胺抗恶心,呕吐的机制:作用于中枢多巴胺CD2受体较大剂量时也作用于5-羟色胺(5-HT3)受体产生止吐作用、对阿片类药所致的恶心、呕吐有良好的治疗作用,为一线治疗药[5]苯海拉明为第一代抗组胺药,其作用方式为通过镇静作用打断了瘙痒——搔抓的恶心循环[4],另外,还有阿托品抗胆碱作用,止吐和防晕作用较强,可协助甲氧氯普胺,氟哌利多的止吐作用且拮抗氟哌利多的锥体外系反应。
综上所述,观察D组甲氧氯普胺,氟哌利多、苯海拉明均有止吐作用,三者联合加强了镇吐作用,而氟哌利多,苯海拉明均有控制瘙痒作用二者有效地预防了瘙痒的发生,苯海拉明还可拮抗氟哌利多的锥体外系反应,观察D组1%恶心、无呕吐皮肤瘙痒发生。对照S组(恶心15%、呕吐9%、瘙痒18%)也有效地预防了吗啡的副作用,但疗效不及观察D组。因此,吗啡伍用曲马多硬膜外单次注射用于剖宫产术后镇痛,镇痛镇静效果显著,明显优于单用吗啡ASA≤1.0分,而且吗啡3毫克一次性硬膜外注入,无一例呼吸抑制发生,仍属安全范围,镇痛液中加入甲氧氯普胺10mg、氟哌利多2.5mg、苯海拉明20mg,有效的地拮抗了吗啡及曲马多的副作用,恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率较少,效果优于昂丹司琼,且经济、安全、方便、适用,因此适合剖宫产术后镇痛,我院95%剖宫产术后镇痛应用此方法,值得临床推广应用。
参考文献
1施峰、李士通、东莨菪硷—曲马多—芬太尼复合液用于剖宫产术后镇痛,临床麻醉学杂志.2006,22:419-412
2kraijink.m.zylica,understanding.pruritus.in systemic. disease,j pain symptom manage 2001.22:151-168
3黎祖荣、赵江洪、枢丹、氟哌利多联合防治吗啡术后镇痛并发恶心、呕吐.临床麻醉学杂志.2002.18:113-115
4王莉莉、刘慧丽、阿片类药物椎管内镇痛引起皮肤瘙痒的发生机制及防止,临床麻醉学杂志,2006.22:397-398
5杨宝峰、苏定冯主编.药理学.北京人民卫生出版社,2003.318~340
作者单位:030002山西太原市迎泽区产科医院1
山西医科大学第一附属医院麻醉科2
1资料与方法
1.1一般资料:选择要求术后镇痛的剖宫产术病人200例,ASAI-II级,年龄20~42岁,体重50~98kg,将病人随机分为吗啡曲马多组(观察D组)与吗啡组(对照S组)各100例,排除合并妊高症、糖尿病、硬膜外麻醉禁忌症等病人、无阿片类药滥用史,术前及术后24小时内不用糖皮质激素。抗呕吐药、抗过敏药,术前未用任何药物。
1.2麻醉与镇痛:麻醉全部采用硬膜外麻醉,麻醉平面控制在T8以下,术中维持血压平稳,不用氟哌利多、芬太尼等辅助药物,术中麻醉效果不满意的病例排除,所有患者术前常规留置导尿,手术结束时两组患者均经硬膜外导管分别缓慢注入两组药物,两组药物配制如下:观察D组:吗啡3mg+曲马多100mg+甲氧氯普胺10mg+氟利多2.5mg+苯海拉明20mg+0.125%布比卡因至10ml。曲马多(商品名,舒敏,格兰泰制药中国有限公司)对照S组:吗啡3mg+昂丹司琼8mg+0.125%布比卡因至10ml。观察15分后拔除硬膜外导管。
1.3观察项目:用双盲法观察术后24小时内镇痛镇静效果,恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、椎体外系反应等情况。镇痛效果评价包括视觉模拟评分(VAS:0分为无痛,10分为剧痛)镇静评分:0分,清醒,1分,淡漠,2分嗜睡但能唤醒,3分嗜睡不能唤醒。恶心、呕吐评定按WHO规定标准。I级,无恶心、呕吐。lI级轻度恶心、呕吐。Ⅲ级恶心、呕吐明显。Ⅳ级严重的恶心、呕吐需药物控制。皮肤瘙痒,按患者感觉模拟评分,l可以忍受,Ⅱ难以忍受。术后镇痛期间动态检测生命体征,见表1,表2。
1.4统计分析:计量资料用均数土标准差(X±s)表示,计数资料用t检验P<0.05为差异有显著意义。
2结果
两组患者年龄、体重、麻醉方法差异无显著意义,两组镇痛、镇静效果均满意,但D组VAS评分≤1.0明显低于S组(P<0.05),D组镇静评分比S组高P<0.05。不良反应发生情况:D组仅有1例(1%)恶心,无呕吐、皮肤瘙痒。D组明显低于S组(P<0.01),D、S组无一例呼吸抑制及椎体外系反应发生。因术后常规保留尿管24小时开放,无法判断是否存在尿潴留,术后经colin多功能监护生命体征均在正常范围且无一例呼吸抑制发生,差异无统计学意义。
3讨论
剖宫产术后疼痛因合并子宫收缩疼,因而较其他手术疼痛剧烈。吗啡单一镇痛的模式已被人们充分认识和肯定,但联合曲马多镇痛效果更佳,D组VAS评分≤1.0分。曲马多为中枢作用的阿片类镇痛药,非选择性的阿片受体完全激动剂,与其他阿片类镇痛药相比,具有无明显呼吸抵制,成瘾性低,更完全的特点。与吗啡合同镇痛作用加强,然而伴随镇痛发生的恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率较高。产科手术病人体内雌激素水平和性激素黄体酮含量变化大,年龄又较轻,术后恶心呕吐发生率高[1]本研究观察D组采用甲氧氯普胺、氟哌利多、苯海拉明联合应用效果显著。瘙痒,硬膜外注射阿片类药发生率60%,而产妇瘙痒发生率较其他人群明显增高,可能是雌激素和阿片受体相互作用的结果[2],对照S组采用中枢性镇吐药昂丹司琼是一种新型高效具有高度选择性5-羟色胺(5-HT3)受体拮抗药,对术后恶心、呕吐有良好的预防效果[3]。另外,5-羟色胺受体和椎管内阿片类药物的瘙痒有关,多项研究结果显示昂丹司琼可降低椎管内阿片类药物导致的瘙痒[4]。氟哌利多酰苯类抗精神病药,有很强的镇静和镇吐作用,Horta对140例硬膜外麻醉的剖宫产病人进行了相关研究,结果表明:椎管内应用氟哌利多可降低瘙痒的发生率[4]甲氧氯普胺抗恶心,呕吐的机制:作用于中枢多巴胺CD2受体较大剂量时也作用于5-羟色胺(5-HT3)受体产生止吐作用、对阿片类药所致的恶心、呕吐有良好的治疗作用,为一线治疗药[5]苯海拉明为第一代抗组胺药,其作用方式为通过镇静作用打断了瘙痒——搔抓的恶心循环[4],另外,还有阿托品抗胆碱作用,止吐和防晕作用较强,可协助甲氧氯普胺,氟哌利多的止吐作用且拮抗氟哌利多的锥体外系反应。
综上所述,观察D组甲氧氯普胺,氟哌利多、苯海拉明均有止吐作用,三者联合加强了镇吐作用,而氟哌利多,苯海拉明均有控制瘙痒作用二者有效地预防了瘙痒的发生,苯海拉明还可拮抗氟哌利多的锥体外系反应,观察D组1%恶心、无呕吐皮肤瘙痒发生。对照S组(恶心15%、呕吐9%、瘙痒18%)也有效地预防了吗啡的副作用,但疗效不及观察D组。因此,吗啡伍用曲马多硬膜外单次注射用于剖宫产术后镇痛,镇痛镇静效果显著,明显优于单用吗啡ASA≤1.0分,而且吗啡3毫克一次性硬膜外注入,无一例呼吸抑制发生,仍属安全范围,镇痛液中加入甲氧氯普胺10mg、氟哌利多2.5mg、苯海拉明20mg,有效的地拮抗了吗啡及曲马多的副作用,恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率较少,效果优于昂丹司琼,且经济、安全、方便、适用,因此适合剖宫产术后镇痛,我院95%剖宫产术后镇痛应用此方法,值得临床推广应用。
参考文献
1施峰、李士通、东莨菪硷—曲马多—芬太尼复合液用于剖宫产术后镇痛,临床麻醉学杂志.2006,22:419-412
2kraijink.m.zylica,understanding.pruritus.in systemic. disease,j pain symptom manage 2001.22:151-168
3黎祖荣、赵江洪、枢丹、氟哌利多联合防治吗啡术后镇痛并发恶心、呕吐.临床麻醉学杂志.2002.18:113-115
4王莉莉、刘慧丽、阿片类药物椎管内镇痛引起皮肤瘙痒的发生机制及防止,临床麻醉学杂志,2006.22:397-398
5杨宝峰、苏定冯主编.药理学.北京人民卫生出版社,2003.318~340
作者单位:030002山西太原市迎泽区产科医院1
山西医科大学第一附属医院麻醉科2