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硬膜外单次注入吗啡可起到满意的术后镇痛效果，同样也可以阻滞剖宫产术后切口疼和子宫收缩带来的宫缩疼，吗啡与曲马多配伍，镇痛效果更佳。但它们的副作用恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留一直是临床麻醉上作者的困惑。今研究用吗啡与曲马多配伍且采用甲氧氯普胺、氟哌利多、苯海拉明联合应用拮抗它们引起的副作用，效果显著。并与单用吗啡加用昂丹司琼作比较。
1资料与方法
1.1一般资料：选择要求术后镇痛的剖宫产术病人200例，ASAI-II级，年龄20~42岁，体重50~98kg，将病人随机分为吗啡曲马多组(观察D组)与吗啡组(对照S组)各100例，排除合并妊高症、糖尿病、硬膜外麻醉禁忌症等病人、无阿片类药滥用史，术前及术后24小时内不用糖皮质激素。抗呕吐药、抗过敏药，术前未用任何药物。
1.2麻醉与镇痛：麻醉全部采用硬膜外麻醉，麻醉平面控制在T8以下，术中维持血压平稳，不用氟哌利多、芬太尼等辅助药物，术中麻醉效果不满意的病例排除，所有患者术前常规留置导尿，手术结束时两组患者均经硬膜外导管分别缓慢注入两组药物，两组药物配制如下：观察D组：吗啡3mg+曲马多100mg+甲氧氯普胺10mg+氟利多2.5mg+苯海拉明20mg+0.125%布比卡因至10ml。曲马多(商品名，舒敏，格兰泰制药中国有限公司)对照S组：吗啡3mg+昂丹司琼8mg+0.125%布比卡因至10ml。观察15分后拔除硬膜外导管。
1.3观察项目：用双盲法观察术后24小时内镇痛镇静效果，恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、椎体外系反应等情况。镇痛效果评价包括视觉模拟评分(VAS：0分为无痛，10分为剧痛)镇静评分：0分，清醒，1分，淡漠，2分嗜睡但能唤醒，3分嗜睡不能唤醒。恶心、呕吐评定按WHO规定标准。I级，无恶心、呕吐。lI级轻度恶心、呕吐。Ⅲ级恶心、呕吐明显。Ⅳ级严重的恶心、呕吐需药物控制。皮肤瘙痒，按患者感觉模拟评分，l可以忍受，Ⅱ难以忍受。术后镇痛期间动态检测生命体征，见表1，表2。
1.4统计分析：计量资料用均数土标准差(X±s)表示，计数资料用t检验P<0.05为差异有显著意义。
2结果
两组患者年龄、体重、麻醉方法差异无显著意义，两组镇痛、镇静效果均满意，但D组VAS评分≤1.0明显低于S组(P<0.05)，D组镇静评分比S组高P<0.05。不良反应发生情况：D组仅有1例(1%)恶心，无呕吐、皮肤瘙痒。D组明显低于S组(P<0.01)，D、S组无一例呼吸抑制及椎体外系反应发生。因术后常规保留尿管24小时开放，无法判断是否存在尿潴留，术后经colin多功能监护生命体征均在正常范围且无一例呼吸抑制发生，差异无统计学意义。
3讨论
剖宫产术后疼痛因合并子宫收缩疼，因而较其他手术疼痛剧烈。吗啡单一镇痛的模式已被人们充分认识和肯定，但联合曲马多镇痛效果更佳，D组VAS评分≤1.0分。曲马多为中枢作用的阿片类镇痛药，非选择性的阿片受体完全激动剂，与其他阿片类镇痛药相比，具有无明显呼吸抵制，成瘾性低，更完全的特点。与吗啡合同镇痛作用加强，然而伴随镇痛发生的恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率较高。产科手术病人体内雌激素水平和性激素黄体酮含量变化大，年龄又较轻，术后恶心呕吐发生率高[1]本研究观察D组采用甲氧氯普胺、氟哌利多、苯海拉明联合应用效果显著。瘙痒，硬膜外注射阿片类药发生率60%，而产妇瘙痒发生率较其他人群明显增高，可能是雌激素和阿片受体相互作用的结果[2]，对照S组采用中枢性镇吐药昂丹司琼是一种新型高效具有高度选择性5-羟色胺(5-HT3)受体拮抗药，对术后恶心、呕吐有良好的预防效果[3]。另外，5-羟色胺受体和椎管内阿片类药物的瘙痒有关，多项研究结果显示昂丹司琼可降低椎管内阿片类药物导致的瘙痒[4]。氟哌利多酰苯类抗精神病药，有很强的镇静和镇吐作用，Horta对140例硬膜外麻醉的剖宫产病人进行了相关研究，结果表明：椎管内应用氟哌利多可降低瘙痒的发生率[4]甲氧氯普胺抗恶心，呕吐的机制：作用于中枢多巴胺CD2受体较大剂量时也作用于5-羟色胺(5-HT3)受体产生止吐作用、对阿片类药所致的恶心、呕吐有良好的治疗作用，为一线治疗药[5]苯海拉明为第一代抗组胺药，其作用方式为通过镇静作用打断了瘙痒——搔抓的恶心循环[4]，另外，还有阿托品抗胆碱作用，止吐和防晕作用较强，可协助甲氧氯普胺，氟哌利多的止吐作用且拮抗氟哌利多的锥体外系反应。
综上所述，观察D组甲氧氯普胺，氟哌利多、苯海拉明均有止吐作用，三者联合加强了镇吐作用，而氟哌利多，苯海拉明均有控制瘙痒作用二者有效地预防了瘙痒的发生，苯海拉明还可拮抗氟哌利多的锥体外系反应，观察D组1%恶心、无呕吐皮肤瘙痒发生。对照S组(恶心15%、呕吐9%、瘙痒18%)也有效地预防了吗啡的副作用，但疗效不及观察D组。因此，吗啡伍用曲马多硬膜外单次注射用于剖宫产术后镇痛，镇痛镇静效果显著，明显优于单用吗啡ASA≤1.0分，而且吗啡3毫克一次性硬膜外注入，无一例呼吸抑制发生，仍属安全范围，镇痛液中加入甲氧氯普胺10mg、氟哌利多2.5mg、苯海拉明20mg，有效的地拮抗了吗啡及曲马多的副作用，恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率较少，效果优于昂丹司琼，且经济、安全、方便、适用，因此适合剖宫产术后镇痛，我院95%剖宫产术后镇痛应用此方法，值得临床推广应用。
参考文献
1施峰、李士通、东莨菪硷—曲马多—芬太尼复合液用于剖宫产术后镇痛，临床麻醉学杂志.2006，22：419-412
2kraijink.m.zylica，understanding.pruritus.in systemic. disease，j pain symptom manage 2001.22：151-168
3黎祖荣、赵江洪、枢丹、氟哌利多联合防治吗啡术后镇痛并发恶心、呕吐.临床麻醉学杂志.2002.18：113-115
4王莉莉、刘慧丽、阿片类药物椎管内镇痛引起皮肤瘙痒的发生机制及防止，临床麻醉学杂志，2006.22：397-398
5杨宝峰、苏定冯主编.药理学.北京人民卫生出版社，2003.318~340
作者单位：030002山西太原市迎泽区产科医院1
山西医科大学第一附属医院麻醉科2
1资料与方法
1.1一般资料：选择要求术后镇痛的剖宫产术病人200例，ASAI-II级，年龄20~42岁，体重50~98kg，将病人随机分为吗啡曲马多组(观察D组)与吗啡组(对照S组)各100例，排除合并妊高症、糖尿病、硬膜外麻醉禁忌症等病人、无阿片类药滥用史，术前及术后24小时内不用糖皮质激素。抗呕吐药、抗过敏药，术前未用任何药物。
1.2麻醉与镇痛：麻醉全部采用硬膜外麻醉，麻醉平面控制在T8以下，术中维持血压平稳，不用氟哌利多、芬太尼等辅助药物，术中麻醉效果不满意的病例排除，所有患者术前常规留置导尿，手术结束时两组患者均经硬膜外导管分别缓慢注入两组药物，两组药物配制如下：观察D组：吗啡3mg+曲马多100mg+甲氧氯普胺10mg+氟利多2.5mg+苯海拉明20mg+0.125%布比卡因至10ml。曲马多(商品名，舒敏，格兰泰制药中国有限公司)对照S组：吗啡3mg+昂丹司琼8mg+0.125%布比卡因至10ml。观察15分后拔除硬膜外导管。
1.3观察项目：用双盲法观察术后24小时内镇痛镇静效果，恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、椎体外系反应等情况。镇痛效果评价包括视觉模拟评分(VAS：0分为无痛，10分为剧痛)镇静评分：0分，清醒，1分，淡漠，2分嗜睡但能唤醒，3分嗜睡不能唤醒。恶心、呕吐评定按WHO规定标准。I级，无恶心、呕吐。lI级轻度恶心、呕吐。Ⅲ级恶心、呕吐明显。Ⅳ级严重的恶心、呕吐需药物控制。皮肤瘙痒，按患者感觉模拟评分，l可以忍受，Ⅱ难以忍受。术后镇痛期间动态检测生命体征，见表1，表2。
1.4统计分析：计量资料用均数土标准差(X±s)表示，计数资料用t检验P<0.05为差异有显著意义。
2结果
两组患者年龄、体重、麻醉方法差异无显著意义，两组镇痛、镇静效果均满意，但D组VAS评分≤1.0明显低于S组(P<0.05)，D组镇静评分比S组高P<0.05。不良反应发生情况：D组仅有1例(1%)恶心，无呕吐、皮肤瘙痒。D组明显低于S组(P<0.01)，D、S组无一例呼吸抑制及椎体外系反应发生。因术后常规保留尿管24小时开放，无法判断是否存在尿潴留，术后经colin多功能监护生命体征均在正常范围且无一例呼吸抑制发生，差异无统计学意义。
3讨论
剖宫产术后疼痛因合并子宫收缩疼，因而较其他手术疼痛剧烈。吗啡单一镇痛的模式已被人们充分认识和肯定，但联合曲马多镇痛效果更佳，D组VAS评分≤1.0分。曲马多为中枢作用的阿片类镇痛药，非选择性的阿片受体完全激动剂，与其他阿片类镇痛药相比，具有无明显呼吸抵制，成瘾性低，更完全的特点。与吗啡合同镇痛作用加强，然而伴随镇痛发生的恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率较高。产科手术病人体内雌激素水平和性激素黄体酮含量变化大，年龄又较轻，术后恶心呕吐发生率高[1]本研究观察D组采用甲氧氯普胺、氟哌利多、苯海拉明联合应用效果显著。瘙痒，硬膜外注射阿片类药发生率60%，而产妇瘙痒发生率较其他人群明显增高，可能是雌激素和阿片受体相互作用的结果[2]，对照S组采用中枢性镇吐药昂丹司琼是一种新型高效具有高度选择性5-羟色胺(5-HT3)受体拮抗药，对术后恶心、呕吐有良好的预防效果[3]。另外，5-羟色胺受体和椎管内阿片类药物的瘙痒有关，多项研究结果显示昂丹司琼可降低椎管内阿片类药物导致的瘙痒[4]。氟哌利多酰苯类抗精神病药，有很强的镇静和镇吐作用，Horta对140例硬膜外麻醉的剖宫产病人进行了相关研究，结果表明：椎管内应用氟哌利多可降低瘙痒的发生率[4]甲氧氯普胺抗恶心，呕吐的机制：作用于中枢多巴胺CD2受体较大剂量时也作用于5-羟色胺(5-HT3)受体产生止吐作用、对阿片类药所致的恶心、呕吐有良好的治疗作用，为一线治疗药[5]苯海拉明为第一代抗组胺药，其作用方式为通过镇静作用打断了瘙痒——搔抓的恶心循环[4]，另外，还有阿托品抗胆碱作用，止吐和防晕作用较强，可协助甲氧氯普胺，氟哌利多的止吐作用且拮抗氟哌利多的锥体外系反应。
综上所述，观察D组甲氧氯普胺，氟哌利多、苯海拉明均有止吐作用，三者联合加强了镇吐作用，而氟哌利多，苯海拉明均有控制瘙痒作用二者有效地预防了瘙痒的发生，苯海拉明还可拮抗氟哌利多的锥体外系反应，观察D组1%恶心、无呕吐皮肤瘙痒发生。对照S组(恶心15%、呕吐9%、瘙痒18%)也有效地预防了吗啡的副作用，但疗效不及观察D组。因此，吗啡伍用曲马多硬膜外单次注射用于剖宫产术后镇痛，镇痛镇静效果显著，明显优于单用吗啡ASA≤1.0分，而且吗啡3毫克一次性硬膜外注入，无一例呼吸抑制发生，仍属安全范围，镇痛液中加入甲氧氯普胺10mg、氟哌利多2.5mg、苯海拉明20mg，有效的地拮抗了吗啡及曲马多的副作用，恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率较少，效果优于昂丹司琼，且经济、安全、方便、适用，因此适合剖宫产术后镇痛，我院95%剖宫产术后镇痛应用此方法，值得临床推广应用。
参考文献
1施峰、李士通、东莨菪硷—曲马多—芬太尼复合液用于剖宫产术后镇痛，临床麻醉学杂志.2006，22：419-412
2kraijink.m.zylica，understanding.pruritus.in systemic. disease，j pain symptom manage 2001.22：151-168
3黎祖荣、赵江洪、枢丹、氟哌利多联合防治吗啡术后镇痛并发恶心、呕吐.临床麻醉学杂志.2002.18：113-115
4王莉莉、刘慧丽、阿片类药物椎管内镇痛引起皮肤瘙痒的发生机制及防止，临床麻醉学杂志，2006.22：397-398
5杨宝峰、苏定冯主编.药理学.北京人民卫生出版社，2003.318~340
作者单位：030002山西太原市迎泽区产科医院1
山西医科大学第一附属医院麻醉科2