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【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2014）09
【摘要】目的 探讨经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的手术配合经验和护理要点。 方法 2012年12月至2014年5月对58例肾结石行经皮肾镜钬激光碎石术。术前访视，讲解术中体位变换及截石位俯卧位的训练，术中合理放置手术仪器设备，摆放舒适手术体位，对患者手术过程中实施针对性护理，熟练使用钬激光碎石机并调节准确参数，注意病人的生命体征和引流液的变化，及时供应加温灌注液给予患者保暖，术后进行正确的仪器的消毒保养。 结果 40例一期手术清除碎石，3例中转开腹取石，15例行二期经皮肾镜术。结论 术前对病人访视宣教，完善手术用物准备，术中进行针对性观察，熟练使用各种仪器设备理配合，术后对器械的消毒保养是保证手术顺利进行的重要条件。
【关键词】 经皮肾镜碎石术；肾结石；钬激光；护理
经皮肾镜取石术（PCNL）治疗肾结石，由于结石体积大、分布范围广、常合并泌尿系感染等，手术时间较长，手术难度较大，手术并发症的发生率相对较高。采用F8/9.8输尿管硬镜取代F30-33肾镜[1]，配合使用钬激光碎石技术[2]，使手术安全性得到进一步提高。我院2011年5月至2012年12月对58例肾结石行经皮肾镜钬激光碎石术，现将手术护理配合总结如下。
1、临床资料与方法
1.1临床资料
本组患者58例，男43例，女15例，年龄23-78岁。铸型结石11例，肾结石35例，输尿管上段结石10例，肾结石伴输尿管上段结石2例。术前常规行B超、腹部X线片、静脉肾盂造影或CT确诊。
1.2手术方法
气管插管全麻。先取截石位，经尿道输尿管镜下患侧插入留置F5输尿管导管，留置导尿后取俯卧位，肾区腹部垫枕，使腰部成低拱形。B超定位，选择肋间隙并穿刺入肾盏，置入COOK斑马导丝并退针，沿导丝以撕裂导管扩张管扩张筋膜并退出，留置F18-20撕开鞘，建立经皮肾取石通道。输尿管镜沿鞘进入肾内或输尿管上段，在腔镜监视器下用钬激光机碎石，鳄鱼钳取石和液压灌注泵冲洗出小结石。结石取净后通过斑马导丝逆行插入双J管至膀胱，留置F18硅胶管作为肾造瘘管。有残余较多结石者，可考虑5-7天后行Ⅱ次碎石，双J输尿管导管视具体情况保留1～4周。
1.3 护理方法
1.3.1 术前护理 术前心理护理及体位训练是确保手术顺利完成的关键。术前1天访视，通俗易懂的语言讲解，PCNL术的相关知识及可能出现的并发症。告知成功的手术案例，增强手术信心消除顾虑，保持情绪稳定积极配合。对特别紧张患者，建议医生给其服用安眠药，保证睡眠。教会患者截石俯卧位姿势。
1.3.2 术中配合 ①麻醉及手术体位的配合 接待患者，注意保暖，核对资料，及时使用术前药。合适的手术体位，在术中对患者的安全及医生操作有重要作用[3]。全麻气管插管后，安置截石位，腿部高度、外展度适宜，腘窝下垫软枕，防损伤腓总神经，约束带适度固定膝关节。留置F5输尿管导管及导尿管后取俯卧位，翻身时不宜过快，避免体位突然改变引起低血压，处理好各类导管。腹部垫软枕（高10-15cm）突出穿刺部位及限制肾脏随呼吸活动。面部垫圆形凹槽硅胶枕，避免压迫眶上神经和耳朵。肩胸、髂骨、踝关节垫海绵枕，双臂置于可调节托收架上。②仪器使用 合理放置各种仪器并确定均处于正常工作状态。截石位逆行置管时，一般将摄像系统置于术者的右上方，灌注泵置于术者的左上方，器械车置于术者的后方或右下方，由助手协助传递器械。由截石位转为俯卧位后，术者在患者的术侧，将摄像系统置于术者对面的正前方，灌注泵置于术者对面的左上方，B超机置于术者对面的右方，钬激光碎石机置于术者的右边，器械车置于术者的后方。常规消毒铺巾，黏贴C-P手术薄膜（3-4个），手术切口的C-P手术薄膜引流长袋打结，注射器针头戳数小孔，置入污物桶排水收集结石。协助医生连接摄像头（对白）、冷光源（调节亮度）、冲洗管、B超机探头（使用状态）、钬激光光纤（准备状态，调节参数，能量1.0-1.5J，频率15-20HZ）[4]。③灌洗配合 钬激光碎石中必须保持冲洗装置连续通畅，巡回护士将加压管接3L袋生理盐水，调节灌注泵流量、压力。灌洗液温度一般为23-28℃[5]。冲洗时及时更换3L袋装盐水，避免空气进入影响视野及手术进程。④注意病人的生命体征和引流液的变化。经皮肾镜取石术治疗肾脏铸型结石，因手术时间长，手术出血量难以观察，术中必须密切注意生命体征的变化，若术中出现心率加快，血压下降时，或尿液或冲洗液为鲜红色，且进行性加深时，甚至形成血凝块时，应及时告知一声，及时作出判断，中止手术。⑤注意患者保暖。经皮肾镜取石术治疗肾脏铸型结石，手术时间较长，术中使用冲洗液数量较大，可致术中低体温。因此，尽量为病人覆盖布类保暖，注意使用加温的灌洗液，随时监测患者的体温变化。
1.3.3 术后护理 术后仪器消毒保养：术后仪器的合理保养能延长仪器的寿命，减少术中更换安装器械的时间，有利于减少手术时间。重视内镜器械的清晰与消毒灭菌，我院采用过氧化氢等离子消毒剂对EMS器械进行消毒灭菌，每次灭菌时间大约为1h。
2、结果
40例一期手术清除碎石，3例中转开腹取石，15例行二期经皮肾镜术。手术时间55-210min，平均94min。术中出血量100-600ml，平均184ml。2例因术中多次肾穿刺大出血，分别在本科室输血2-4U，并及时中止手术。
3、讨论
本组2例术中出血，主要是多次肾穿刺。术中，巡回护士须严密观察手术进程，如发现引流液、尿液颜色逐渐加深，甚至生命体征不稳定时，须及时提醒医生中止手术。
术前访视时通过对患者的评估，预测手术的可能方式及大概时间，可以为该手术护理配合赢得主动权，及时做好充足的准备，更好地配合术者顺利完成手术。铸型结石手术时间较长，在手术护理配合上尽可能减少不必要的时间浪费是保证手术顺利完成的一个重要方面。大通道经皮肾镜联合EMS取石要求手术室护士必须熟练掌握设备及器械，能根据手术进程的变化和术者的要求迅速调整仪器参数，充分了解手术进程，才能与术者共同配合确保手术顺利进行，提高手术护理质量。为节省台上组装器械的时间，平时应加强练习组装。术后对EMS器械的合理保养是一项重要工作，只有保证器械的连续可用性，才能保证术中减少更换、重新组装所耗费的时间，保证手术的质量。
参考文献
[1]连炜，冯威福，王宁，等，微创经皮肾结合输尿管软、硬镜治疗肾结石（附128例报告）「J」.中外医疗杂志，2010，07：32-36.
[2]罗建仕，陈光，吴明贵，等，超声定位下微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石160例「J」.微创医学杂志，2008，3（3）：244-245.
[3]郭应禄主编.腔内泌尿外科手术并发症「M」.北京：人民卫生出版社，1996，242-243.
[4]刘小白.经皮肾镜钬激光碎石术的围手术期护理「J」.当代护士，2007-4：26-27.
[5]杨少芳，邓碧仪.微创经皮肾穿刺取石术的术中护理配合「J」.广东医学，2003，24（9）：1023-1024.
【摘要】目的 探讨经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的手术配合经验和护理要点。 方法 2012年12月至2014年5月对58例肾结石行经皮肾镜钬激光碎石术。术前访视，讲解术中体位变换及截石位俯卧位的训练，术中合理放置手术仪器设备，摆放舒适手术体位，对患者手术过程中实施针对性护理，熟练使用钬激光碎石机并调节准确参数，注意病人的生命体征和引流液的变化，及时供应加温灌注液给予患者保暖，术后进行正确的仪器的消毒保养。 结果 40例一期手术清除碎石，3例中转开腹取石，15例行二期经皮肾镜术。结论 术前对病人访视宣教，完善手术用物准备，术中进行针对性观察，熟练使用各种仪器设备理配合，术后对器械的消毒保养是保证手术顺利进行的重要条件。
【关键词】 经皮肾镜碎石术；肾结石；钬激光；护理
经皮肾镜取石术（PCNL）治疗肾结石，由于结石体积大、分布范围广、常合并泌尿系感染等，手术时间较长，手术难度较大，手术并发症的发生率相对较高。采用F8/9.8输尿管硬镜取代F30-33肾镜[1]，配合使用钬激光碎石技术[2]，使手术安全性得到进一步提高。我院2011年5月至2012年12月对58例肾结石行经皮肾镜钬激光碎石术，现将手术护理配合总结如下。
1、临床资料与方法
1.1临床资料
本组患者58例，男43例，女15例，年龄23-78岁。铸型结石11例，肾结石35例，输尿管上段结石10例，肾结石伴输尿管上段结石2例。术前常规行B超、腹部X线片、静脉肾盂造影或CT确诊。
1.2手术方法
气管插管全麻。先取截石位，经尿道输尿管镜下患侧插入留置F5输尿管导管，留置导尿后取俯卧位，肾区腹部垫枕，使腰部成低拱形。B超定位，选择肋间隙并穿刺入肾盏，置入COOK斑马导丝并退针，沿导丝以撕裂导管扩张管扩张筋膜并退出，留置F18-20撕开鞘，建立经皮肾取石通道。输尿管镜沿鞘进入肾内或输尿管上段，在腔镜监视器下用钬激光机碎石，鳄鱼钳取石和液压灌注泵冲洗出小结石。结石取净后通过斑马导丝逆行插入双J管至膀胱，留置F18硅胶管作为肾造瘘管。有残余较多结石者，可考虑5-7天后行Ⅱ次碎石，双J输尿管导管视具体情况保留1～4周。
1.3 护理方法
1.3.1 术前护理 术前心理护理及体位训练是确保手术顺利完成的关键。术前1天访视，通俗易懂的语言讲解，PCNL术的相关知识及可能出现的并发症。告知成功的手术案例，增强手术信心消除顾虑，保持情绪稳定积极配合。对特别紧张患者，建议医生给其服用安眠药，保证睡眠。教会患者截石俯卧位姿势。
1.3.2 术中配合 ①麻醉及手术体位的配合 接待患者，注意保暖，核对资料，及时使用术前药。合适的手术体位，在术中对患者的安全及医生操作有重要作用[3]。全麻气管插管后，安置截石位，腿部高度、外展度适宜，腘窝下垫软枕，防损伤腓总神经，约束带适度固定膝关节。留置F5输尿管导管及导尿管后取俯卧位，翻身时不宜过快，避免体位突然改变引起低血压，处理好各类导管。腹部垫软枕（高10-15cm）突出穿刺部位及限制肾脏随呼吸活动。面部垫圆形凹槽硅胶枕，避免压迫眶上神经和耳朵。肩胸、髂骨、踝关节垫海绵枕，双臂置于可调节托收架上。②仪器使用 合理放置各种仪器并确定均处于正常工作状态。截石位逆行置管时，一般将摄像系统置于术者的右上方，灌注泵置于术者的左上方，器械车置于术者的后方或右下方，由助手协助传递器械。由截石位转为俯卧位后，术者在患者的术侧，将摄像系统置于术者对面的正前方，灌注泵置于术者对面的左上方，B超机置于术者对面的右方，钬激光碎石机置于术者的右边，器械车置于术者的后方。常规消毒铺巾，黏贴C-P手术薄膜（3-4个），手术切口的C-P手术薄膜引流长袋打结，注射器针头戳数小孔，置入污物桶排水收集结石。协助医生连接摄像头（对白）、冷光源（调节亮度）、冲洗管、B超机探头（使用状态）、钬激光光纤（准备状态，调节参数，能量1.0-1.5J，频率15-20HZ）[4]。③灌洗配合 钬激光碎石中必须保持冲洗装置连续通畅，巡回护士将加压管接3L袋生理盐水，调节灌注泵流量、压力。灌洗液温度一般为23-28℃[5]。冲洗时及时更换3L袋装盐水，避免空气进入影响视野及手术进程。④注意病人的生命体征和引流液的变化。经皮肾镜取石术治疗肾脏铸型结石，因手术时间长，手术出血量难以观察，术中必须密切注意生命体征的变化，若术中出现心率加快，血压下降时，或尿液或冲洗液为鲜红色，且进行性加深时，甚至形成血凝块时，应及时告知一声，及时作出判断，中止手术。⑤注意患者保暖。经皮肾镜取石术治疗肾脏铸型结石，手术时间较长，术中使用冲洗液数量较大，可致术中低体温。因此，尽量为病人覆盖布类保暖，注意使用加温的灌洗液，随时监测患者的体温变化。
1.3.3 术后护理 术后仪器消毒保养：术后仪器的合理保养能延长仪器的寿命，减少术中更换安装器械的时间，有利于减少手术时间。重视内镜器械的清晰与消毒灭菌，我院采用过氧化氢等离子消毒剂对EMS器械进行消毒灭菌，每次灭菌时间大约为1h。
2、结果
40例一期手术清除碎石，3例中转开腹取石，15例行二期经皮肾镜术。手术时间55-210min，平均94min。术中出血量100-600ml，平均184ml。2例因术中多次肾穿刺大出血，分别在本科室输血2-4U，并及时中止手术。
3、讨论
本组2例术中出血，主要是多次肾穿刺。术中，巡回护士须严密观察手术进程，如发现引流液、尿液颜色逐渐加深，甚至生命体征不稳定时，须及时提醒医生中止手术。
术前访视时通过对患者的评估，预测手术的可能方式及大概时间，可以为该手术护理配合赢得主动权，及时做好充足的准备，更好地配合术者顺利完成手术。铸型结石手术时间较长，在手术护理配合上尽可能减少不必要的时间浪费是保证手术顺利完成的一个重要方面。大通道经皮肾镜联合EMS取石要求手术室护士必须熟练掌握设备及器械，能根据手术进程的变化和术者的要求迅速调整仪器参数，充分了解手术进程，才能与术者共同配合确保手术顺利进行，提高手术护理质量。为节省台上组装器械的时间，平时应加强练习组装。术后对EMS器械的合理保养是一项重要工作，只有保证器械的连续可用性，才能保证术中减少更换、重新组装所耗费的时间，保证手术的质量。
参考文献
[1]连炜，冯威福，王宁，等，微创经皮肾结合输尿管软、硬镜治疗肾结石（附128例报告）「J」.中外医疗杂志，2010，07：32-36.
[2]罗建仕，陈光，吴明贵，等，超声定位下微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石160例「J」.微创医学杂志，2008，3（3）：244-245.
[3]郭应禄主编.腔内泌尿外科手术并发症「M」.北京：人民卫生出版社，1996，242-243.
[4]刘小白.经皮肾镜钬激光碎石术的围手术期护理「J」.当代护士，2007-4：26-27.
[5]杨少芳，邓碧仪.微创经皮肾穿刺取石术的术中护理配合「J」.广东医学，2003，24（9）：1023-1024.