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【关键词】萎缩性骨不连；自体髂骨 ；rhBMP；人工骨 ；再固定
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0545-02
我们医院2001-2011年收治的40例萎缩性骨不连病例治疗分为两组，一组保留原固定或者再固定植入自体骨，另一组再固定植入自体骨混合重组人骨发生形态蛋白rhBMP人工骨，获得满意疗效。
1 对象与方法
1.1 一般资料 共40例病人，所有病例均为切开复位内固定术后，其中植入自体髂骨男性14例，女性7例，混合植入重组人骨发生形态蛋白rhBMP组男性11例，女性8例。车祸伤22例，高处坠落8例，砸伤6例，打伤4例。
1.2 方法[1]
对于保留原固定的患者，手术操作将骨折端纤维组织清理干净，360°可靠植骨，对于股骨骨折钢板固定的患者，沿原切口进入，显露钢板取出时标记钢板位置，对于骨端硬化髓腔闭锁者 扩大髓腔时如有困难 则采取切开显露骨折端 用骨刀凿除硬化骨 打通髓腔后，持骨器临时固定，选择适合入路更换髓内钉，近端及中段骨折选择顺打钉，中下段骨折选择逆打钉。彻底清除骨不连处软组织，凿除硬化端，切除硬化骨折端及纤维性假关节，打通髓腔，将所取髂骨剪成条状碎骨块，植入断端，打压结实。原始固定为髓内钉，如果内固定无松动，清除骨折端内软组织，凿除硬化骨组织，但是硬化骨不一定完全去除，因为完全凿除造成新的缺损，有研究表明在骨端受到手术刺激硬化骨可以转化为正常骨组织，此所谓骨再生的“开关或闸门现象”。植入自体骨。原始髓内钉固定，钢板螺钉固定后，手术主要应该注意彻底清除断端纤维组织，尽可能少剥离骨膜破坏周围血运，并且植骨打压可靠。对比组将重组人骨发生形态蛋白rhBMP人工骨植入自体骨周围，同样打压结实。
2 结果
所有40例患者随访10-24个月，平均随访15个月，随访期间有1例患者再次发生内固定断裂，术后3个月再次摔倒，主钉断裂，再次行髓内钉固定后1年治愈，植入自体骨有2例延迟愈合和部分骨吸收行局部注射金葡液治疗愈合。植入重组人骨发生形态蛋白rhBMP人工骨无再发生骨不连及延迟愈合，植入自体髂骨平均愈合时间6个月，结合rhBMP人工骨平均愈合时间4.8个月，两组病人在肢体无短缩，骨折无明显畸形愈合，膝关节功能无受限，骨与关节无疼痛，步态等方面无明显差别。
3 讨论
成年人股骨干骨折是创伤科的常见疾病，由于高能量损伤的日益增加 以及手术适应症的放宽股骨干骨折的广泛手术治疗，股骨骨折骨不连的发生率明显增多。临床中仍以钢板、髓内针内固定为治疗该病的主要手段。AO钢板是一种坚强的内固定物，其弹性模量远远大于皮质骨的弹性模量 肢体活动时大部分负荷经钢板传递 骨折端所受生理应力刺激明显减少[2]因此容易出现钢板下骨质疏松，内固定失败，引起萎缩型骨不连。对于造成萎缩型骨不连最主要的因素就是骨折区域血运的破坏。萎缩性骨不连既有力学因素也有生物学因素，生物学因素大于力学因素，是多方面因素的结果。实际上，有许多学者[3]认为，医源性因素是产生骨不愈合及延迟愈合的主要原因。 其中最著名的是英国皇家骨科医院Wilson教授[4]的精辟论断骨折不愈合往往是由于外科医生无能，而不是成骨细胞无能”。
骨不连的手术治疗，原则上是金属内固定加骨移植术，更换内固定可根据实际情况更换相应的内固定。带锁髓内钉技术目前已广泛应用于股骨干骨不连固定 ，并取得了满意临床效果 ，使骨不连率愈合率明显增高，优点为轴心固定，纠正了钢板偏心固定及对骨膜的血运的影响，再次手术时对骨折端无需广泛剥离骨膜，杨雍认为带锁髓内钉适应证广，手术创伤小，对骨折愈合环境干扰小，应力遮挡作用小，是治疗股骨干骨折不愈合、延迟愈合的首选方法[5]。髓内钉动力化可促进骨折的愈合。但同时可致肢体短缩和旋转畸形[6]，目前不太主张髓内钉动力化以促进骨折愈合。齐斌[7]等使用梯形及L一梯形系列自动加压钢板治疗骨折畸形愈合及骨不连，亦取得了良好的疗效。我们认为髓内钉固定发生骨不连后，可以更换锁钉钢板重新坚强固定，也可以再次扩髓更换髓内钉固定，钢板发生骨不连后，可更换髓内钉。骨不连端治疗原则是骨折区域活性的重建以及成骨性物质的植入[8] 。自体髂骨植入是治疗骨不连的金标准。但自体髂骨有限，且取自体髂骨后可出现取骨区并发症，所以近年来学者们探索一种既能成骨又能起到支撑作用的人工骨代替自体骨的研究。刘潘[9]等应用含BMP的人工骨治疗骨不连15例获得了良好的疗效。两组病例比较，认为混合植入rhBMP人工骨可提高成骨能力，促进骨折早期愈合[1]。
参考文献：
[1] 游小军，曲巧格.股骨干萎缩性骨不连的治疗对策[J].山西医药杂志，2012，41（11下）：1155-1156.
[2] 刘长贵，罗先正，王宗仁，等.AO钢板与Grosse-Kemf带锁髓内钉治疗股骨干骨折比较[J].中华骨科杂志 ，1995，15：：739-741.
[3] 卢世璧，王继芳，主译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版. 济南： 山东科学技术出版社，2001.2524-2525.
[4] 过邦辅，主编.骨折与关节损伤[M].第 1版.上海：上海科技出版社，1984.13-28.
[5] 杨雍，刘长贵，罗先正.带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合延迟愈合[J].骨与关节损伤杂志，1998 ，13 （5） ：269-270.
[6] 孙林，刘兴华，王雪松，等.带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨干骨折1224 例疗效分析[J].中华骨科杂志，2005，25（3）：130-135.
[7] 齐斌，张满江，孙树东，等.梯形厦L一梯形系列自动加压钢板治疗骨折畸形愈合及骨不连接[J].中华骨科杂志，1995，15（11）：745.
[8] 荣国威.骨科内固定[M].第三版.北京：人民卫生出版社，1995：46 .
[9] 刘潘，祁俊.骨折不愈合或延迟愈合的成因与治疗[J].中华创伤骨科杂志.2001，7（5），405-408.
作者简介：
石立彪（1970.08-），男，大学，主治医师，主要从事骨科临床工作。
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0545-02
我们医院2001-2011年收治的40例萎缩性骨不连病例治疗分为两组，一组保留原固定或者再固定植入自体骨，另一组再固定植入自体骨混合重组人骨发生形态蛋白rhBMP人工骨，获得满意疗效。
1 对象与方法
1.1 一般资料 共40例病人，所有病例均为切开复位内固定术后，其中植入自体髂骨男性14例，女性7例，混合植入重组人骨发生形态蛋白rhBMP组男性11例，女性8例。车祸伤22例，高处坠落8例，砸伤6例，打伤4例。
1.2 方法[1]
对于保留原固定的患者，手术操作将骨折端纤维组织清理干净，360°可靠植骨，对于股骨骨折钢板固定的患者，沿原切口进入，显露钢板取出时标记钢板位置，对于骨端硬化髓腔闭锁者 扩大髓腔时如有困难 则采取切开显露骨折端 用骨刀凿除硬化骨 打通髓腔后，持骨器临时固定，选择适合入路更换髓内钉，近端及中段骨折选择顺打钉，中下段骨折选择逆打钉。彻底清除骨不连处软组织，凿除硬化端，切除硬化骨折端及纤维性假关节，打通髓腔，将所取髂骨剪成条状碎骨块，植入断端，打压结实。原始固定为髓内钉，如果内固定无松动，清除骨折端内软组织，凿除硬化骨组织，但是硬化骨不一定完全去除，因为完全凿除造成新的缺损，有研究表明在骨端受到手术刺激硬化骨可以转化为正常骨组织，此所谓骨再生的“开关或闸门现象”。植入自体骨。原始髓内钉固定，钢板螺钉固定后，手术主要应该注意彻底清除断端纤维组织，尽可能少剥离骨膜破坏周围血运，并且植骨打压可靠。对比组将重组人骨发生形态蛋白rhBMP人工骨植入自体骨周围，同样打压结实。
2 结果
所有40例患者随访10-24个月，平均随访15个月，随访期间有1例患者再次发生内固定断裂，术后3个月再次摔倒，主钉断裂，再次行髓内钉固定后1年治愈，植入自体骨有2例延迟愈合和部分骨吸收行局部注射金葡液治疗愈合。植入重组人骨发生形态蛋白rhBMP人工骨无再发生骨不连及延迟愈合，植入自体髂骨平均愈合时间6个月，结合rhBMP人工骨平均愈合时间4.8个月，两组病人在肢体无短缩，骨折无明显畸形愈合，膝关节功能无受限，骨与关节无疼痛，步态等方面无明显差别。
3 讨论
成年人股骨干骨折是创伤科的常见疾病，由于高能量损伤的日益增加 以及手术适应症的放宽股骨干骨折的广泛手术治疗，股骨骨折骨不连的发生率明显增多。临床中仍以钢板、髓内针内固定为治疗该病的主要手段。AO钢板是一种坚强的内固定物，其弹性模量远远大于皮质骨的弹性模量 肢体活动时大部分负荷经钢板传递 骨折端所受生理应力刺激明显减少[2]因此容易出现钢板下骨质疏松，内固定失败，引起萎缩型骨不连。对于造成萎缩型骨不连最主要的因素就是骨折区域血运的破坏。萎缩性骨不连既有力学因素也有生物学因素，生物学因素大于力学因素，是多方面因素的结果。实际上，有许多学者[3]认为，医源性因素是产生骨不愈合及延迟愈合的主要原因。 其中最著名的是英国皇家骨科医院Wilson教授[4]的精辟论断骨折不愈合往往是由于外科医生无能，而不是成骨细胞无能”。
骨不连的手术治疗，原则上是金属内固定加骨移植术，更换内固定可根据实际情况更换相应的内固定。带锁髓内钉技术目前已广泛应用于股骨干骨不连固定 ，并取得了满意临床效果 ，使骨不连率愈合率明显增高，优点为轴心固定，纠正了钢板偏心固定及对骨膜的血运的影响，再次手术时对骨折端无需广泛剥离骨膜，杨雍认为带锁髓内钉适应证广，手术创伤小，对骨折愈合环境干扰小，应力遮挡作用小，是治疗股骨干骨折不愈合、延迟愈合的首选方法[5]。髓内钉动力化可促进骨折的愈合。但同时可致肢体短缩和旋转畸形[6]，目前不太主张髓内钉动力化以促进骨折愈合。齐斌[7]等使用梯形及L一梯形系列自动加压钢板治疗骨折畸形愈合及骨不连，亦取得了良好的疗效。我们认为髓内钉固定发生骨不连后，可以更换锁钉钢板重新坚强固定，也可以再次扩髓更换髓内钉固定，钢板发生骨不连后，可更换髓内钉。骨不连端治疗原则是骨折区域活性的重建以及成骨性物质的植入[8] 。自体髂骨植入是治疗骨不连的金标准。但自体髂骨有限，且取自体髂骨后可出现取骨区并发症，所以近年来学者们探索一种既能成骨又能起到支撑作用的人工骨代替自体骨的研究。刘潘[9]等应用含BMP的人工骨治疗骨不连15例获得了良好的疗效。两组病例比较，认为混合植入rhBMP人工骨可提高成骨能力，促进骨折早期愈合[1]。
参考文献：
[1] 游小军，曲巧格.股骨干萎缩性骨不连的治疗对策[J].山西医药杂志，2012，41（11下）：1155-1156.
[2] 刘长贵，罗先正，王宗仁，等.AO钢板与Grosse-Kemf带锁髓内钉治疗股骨干骨折比较[J].中华骨科杂志 ，1995，15：：739-741.
[3] 卢世璧，王继芳，主译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版. 济南： 山东科学技术出版社，2001.2524-2525.
[4] 过邦辅，主编.骨折与关节损伤[M].第 1版.上海：上海科技出版社，1984.13-28.
[5] 杨雍，刘长贵，罗先正.带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合延迟愈合[J].骨与关节损伤杂志，1998 ，13 （5） ：269-270.
[6] 孙林，刘兴华，王雪松，等.带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨干骨折1224 例疗效分析[J].中华骨科杂志，2005，25（3）：130-135.
[7] 齐斌，张满江，孙树东，等.梯形厦L一梯形系列自动加压钢板治疗骨折畸形愈合及骨不连接[J].中华骨科杂志，1995，15（11）：745.
[8] 荣国威.骨科内固定[M].第三版.北京：人民卫生出版社，1995：46 .
[9] 刘潘，祁俊.骨折不愈合或延迟愈合的成因与治疗[J].中华创伤骨科杂志.2001，7（5），405-408.
作者简介：
石立彪（1970.08-），男，大学，主治医师，主要从事骨科临床工作。