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中图分类号：R743.34
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-7-0056-02
【关键词】高血压 脑出血 外科治疗
高血压脑出血是一种常见脑血管病，致残率及致死率极高，随着我院脑外科诊疗水平的提高，内科脑出血转外科治疗，其死亡率明显下降，救治成功率明显增高，为对脑出血外科治疗有更深的认识，现对我院2005年~2008年收治的162例脑出血进行统计分析，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 男性86例，女性76岁，按年龄分40岁以下11例，40—60岁120例，60—70岁19例，70岁以上12岁，按意识障碍分清醒12例，嗜唾15例，昏睡59例，浅昏迷62例，深昏迷14例。
1.2 影像学资料 基底节脑出血103例，脑叶出血52例，小脑出血1例，丘脑出血6例，出血量30ml~60ml（119例），大于60ml（43例）。
1.3 手术方法 均采用CT定位穿剌引流血肿液化术及开颅血肿清除术，6小时内138例，6-48小时20例，大于48小时4例，钻孔128例，开颅手术34例。
1.3.1 CT定位血肿穿刺液化引流术，在CT立体定向位或标志物定位下，在血肿最近的最大层面钻孔避开重要功能区，抽出液化血肿约1/2左右，然后在血肿腔内置硅胶管做持续引流并注入尿激酶液化血肿。再出血5例，再次开颅手术。
1.3.2 去骨瓣血肿清除术 在接近血肿区，非功能区开颅切开皮层，直视下清除血肿，其血肿清除彻底，止血可靠，但术后再出血1例。
2 治疗结果
162例在术后半年内评定疗效，依GOS评定：痊愈104例，中残32例，重残7例，植物生成2例，死亡9例（再出血死亡2例），失访8例，治疗有效82%，其偏瘫恢复好转率40%。
3 讨论
高血压脑出血是好发于中老年人常见脑血管病，现发病有年青化趋势，其病情危重，通常死亡率达40%~50%。其血肿不仅占位效应有直接破坏脑组织，同时造成周围脑组织缺血[1]，且血肿在凝结及液化血肿过程中产生很多毒性物质，如凝血酶、补体、血红蛋白分解产物等[2]引起继续性损害，目前根据国内外文献报告HCH的外科治疗优于内科治疗，且采用钻孔引流术及开颅血肿引流术各有优点，均可清除占位效应，尽量保护脑功能，提高治愈率，减少致残率及死亡率。本组病例好转率82%，取得明显疗效，优于内科治疗。
高血压脑出血，在短期时间内，形成有占位效应的血肿引发脑水肿、颅内压增高是致死、致残的主要原因，早期手术是治疗高血压脑出血的方法，防止脑出血后一系列病理损害，打破危及生命恶性循环[3]。但手术选择至关重要，对意识障碍Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，且出血量30ml~60ml患者行微创钻孔引流明显缩短疗程，提高预后及生活质量，但术后应随时根据病情变化及时复查CT，随时因血肿区再次出血行开颅手术准备；而意识障碍Ⅳ、Ⅴ级患者、有脑疝早期迹象或单测瞳孔散大者，血肿大于40ml，脑水肿重者，应立即行去骨瓣减压血肿清除术。本组6小时内手术138例占85%，其治疗可明显缩短治疗病程，减轻头痛等症状，促进功能恢复，其偏瘫好转率占40%，本组钻孔死亡3例，2例分别于术后第2天及康复期再出血。1例为合并肺炎，因经济原因治疗不积极死亡。开颅手术死亡6例，其开颅死亡主要原因是与出血大，发病快及院前就诊时间过长，脑疝继发脑干损伤重，与后期因生活质量等问题家属不主动配合治疗有关。虽然前者创伤小，操作简单，血肿可引流颅外对周围脑组织影响甚小，但不能直视止血，可能因血肿脑压力下降而出现再出血，再出血是死亡重要因素[4]。而开颅手术创伤及打击大，清除血肿及止血彻底，减压充分，但术后存活者肢体恢复中好转率钻孔组70%，开颅手术组30%，当然可能与手术组出血量大，原发损伤重有关。
脑出血术后再出血是脑出血手术常遇到的并发症，Charcot和Bouchand，发现HCH病人脑动脉末梢上有许多粟粒状微型动脉瘤[5]。这些动脉瘤在血压突然增高时可破裂，钻孔手术仅清除血肿，病理基础未清除。本组病例中，再出血7例，钻孔5例，开颅2例，前者出血多，可能与选择病例数不等，及穿刺不能直视止血等因素有关，有2例术前血压难控制，其余与呛咳、呕吐及精神受刺激诱发再出血有关。术后控制生命体征，保持血压稳定，出现血压增高，昏迷加深，呼吸鼾声、烦躁不安、频繁呕吐，瞳孔散大，光反消失等情况，应急时复查CT，尽早手术治疗[6]。
综上所述，对于高血压脑出血患者，一旦有手术指征，及手术可行性，应根据血肿量多少，部位不同采取不同手术方式。对于30—60ml血肿量者，尤靠近内侧较深部位患者，适合穿孔抽吸引流术，对于60ml以上者适合开颅手术，特别适合血肿位于皮层下或有脑疝者，另有各种原因所致早期及延期有手术指征病例，因脑水肿出现并逐渐加重，需手术可采取大骨瓣开颅血肿引流术；对于病情危重，年龄过大或有严重并发症，不能耐受较大手术，采用微创穿刺引流术，也是一种积极有效治疗方法。本组大于60ml血肿高龄患者9例，采用钻孔引流术，均达到清除血肿，缩短病程。总之，各种手术方法有优缺点，应综合病情、全身情况、手术时机等多方面因素决定。对任何部位出血，出血量越大，预后越差。
参考文献
［1］ Siddque MS, Fernandes, HM Wooldige TD, etat. Reversible ischemia around intracerebral hemorrhageia single photon emission com puterized. Tomography Neurosurgey, 2002,96(4):736-741.
［2］ Huang FP, Xi GH, Keep RE, etal, Brain cdema after experimental intracerebral hemorrbage; role of hemoglobin degradation products. J. Neurosurg 2002,96(2):287-293.
［3］ 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，686.
［4］ 赵春平，秦家振,魏群,等.用微创手术治疗高血压脑出血.中华神经外科疾病研究所，2003,2(1): 80-81.
［5］ 刘承基. 脑血管病的外科治疗.南京:江苏科学技术出版社，1987:243-245.
［6］ 高广民,刘丽,于丕义,等.高血压脑出血术后再出血临床分析［J］. 中国临床神经外科杂志,2003,8:305-306.
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-7-0056-02
【关键词】高血压 脑出血 外科治疗
高血压脑出血是一种常见脑血管病，致残率及致死率极高，随着我院脑外科诊疗水平的提高，内科脑出血转外科治疗，其死亡率明显下降，救治成功率明显增高，为对脑出血外科治疗有更深的认识，现对我院2005年~2008年收治的162例脑出血进行统计分析，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 男性86例，女性76岁，按年龄分40岁以下11例，40—60岁120例，60—70岁19例，70岁以上12岁，按意识障碍分清醒12例，嗜唾15例，昏睡59例，浅昏迷62例，深昏迷14例。
1.2 影像学资料 基底节脑出血103例，脑叶出血52例，小脑出血1例，丘脑出血6例，出血量30ml~60ml（119例），大于60ml（43例）。
1.3 手术方法 均采用CT定位穿剌引流血肿液化术及开颅血肿清除术，6小时内138例，6-48小时20例，大于48小时4例，钻孔128例，开颅手术34例。
1.3.1 CT定位血肿穿刺液化引流术，在CT立体定向位或标志物定位下，在血肿最近的最大层面钻孔避开重要功能区，抽出液化血肿约1/2左右，然后在血肿腔内置硅胶管做持续引流并注入尿激酶液化血肿。再出血5例，再次开颅手术。
1.3.2 去骨瓣血肿清除术 在接近血肿区，非功能区开颅切开皮层，直视下清除血肿，其血肿清除彻底，止血可靠，但术后再出血1例。
2 治疗结果
162例在术后半年内评定疗效，依GOS评定：痊愈104例，中残32例，重残7例，植物生成2例，死亡9例（再出血死亡2例），失访8例，治疗有效82%，其偏瘫恢复好转率40%。
3 讨论
高血压脑出血是好发于中老年人常见脑血管病，现发病有年青化趋势，其病情危重，通常死亡率达40%~50%。其血肿不仅占位效应有直接破坏脑组织，同时造成周围脑组织缺血[1]，且血肿在凝结及液化血肿过程中产生很多毒性物质，如凝血酶、补体、血红蛋白分解产物等[2]引起继续性损害，目前根据国内外文献报告HCH的外科治疗优于内科治疗，且采用钻孔引流术及开颅血肿引流术各有优点，均可清除占位效应，尽量保护脑功能，提高治愈率，减少致残率及死亡率。本组病例好转率82%，取得明显疗效，优于内科治疗。
高血压脑出血，在短期时间内，形成有占位效应的血肿引发脑水肿、颅内压增高是致死、致残的主要原因，早期手术是治疗高血压脑出血的方法，防止脑出血后一系列病理损害，打破危及生命恶性循环[3]。但手术选择至关重要，对意识障碍Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，且出血量30ml~60ml患者行微创钻孔引流明显缩短疗程，提高预后及生活质量，但术后应随时根据病情变化及时复查CT，随时因血肿区再次出血行开颅手术准备；而意识障碍Ⅳ、Ⅴ级患者、有脑疝早期迹象或单测瞳孔散大者，血肿大于40ml，脑水肿重者，应立即行去骨瓣减压血肿清除术。本组6小时内手术138例占85%，其治疗可明显缩短治疗病程，减轻头痛等症状，促进功能恢复，其偏瘫好转率占40%，本组钻孔死亡3例，2例分别于术后第2天及康复期再出血。1例为合并肺炎，因经济原因治疗不积极死亡。开颅手术死亡6例，其开颅死亡主要原因是与出血大，发病快及院前就诊时间过长，脑疝继发脑干损伤重，与后期因生活质量等问题家属不主动配合治疗有关。虽然前者创伤小，操作简单，血肿可引流颅外对周围脑组织影响甚小，但不能直视止血，可能因血肿脑压力下降而出现再出血，再出血是死亡重要因素[4]。而开颅手术创伤及打击大，清除血肿及止血彻底，减压充分，但术后存活者肢体恢复中好转率钻孔组70%，开颅手术组30%，当然可能与手术组出血量大，原发损伤重有关。
脑出血术后再出血是脑出血手术常遇到的并发症，Charcot和Bouchand，发现HCH病人脑动脉末梢上有许多粟粒状微型动脉瘤[5]。这些动脉瘤在血压突然增高时可破裂，钻孔手术仅清除血肿，病理基础未清除。本组病例中，再出血7例，钻孔5例，开颅2例，前者出血多，可能与选择病例数不等，及穿刺不能直视止血等因素有关，有2例术前血压难控制，其余与呛咳、呕吐及精神受刺激诱发再出血有关。术后控制生命体征，保持血压稳定，出现血压增高，昏迷加深，呼吸鼾声、烦躁不安、频繁呕吐，瞳孔散大，光反消失等情况，应急时复查CT，尽早手术治疗[6]。
综上所述，对于高血压脑出血患者，一旦有手术指征，及手术可行性，应根据血肿量多少，部位不同采取不同手术方式。对于30—60ml血肿量者，尤靠近内侧较深部位患者，适合穿孔抽吸引流术，对于60ml以上者适合开颅手术，特别适合血肿位于皮层下或有脑疝者，另有各种原因所致早期及延期有手术指征病例，因脑水肿出现并逐渐加重，需手术可采取大骨瓣开颅血肿引流术；对于病情危重，年龄过大或有严重并发症，不能耐受较大手术，采用微创穿刺引流术，也是一种积极有效治疗方法。本组大于60ml血肿高龄患者9例，采用钻孔引流术，均达到清除血肿，缩短病程。总之，各种手术方法有优缺点，应综合病情、全身情况、手术时机等多方面因素决定。对任何部位出血，出血量越大，预后越差。
参考文献
［1］ Siddque MS, Fernandes, HM Wooldige TD, etat. Reversible ischemia around intracerebral hemorrhageia single photon emission com puterized. Tomography Neurosurgey, 2002,96(4):736-741.
［2］ Huang FP, Xi GH, Keep RE, etal, Brain cdema after experimental intracerebral hemorrbage; role of hemoglobin degradation products. J. Neurosurg 2002,96(2):287-293.
［3］ 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，686.
［4］ 赵春平，秦家振,魏群,等.用微创手术治疗高血压脑出血.中华神经外科疾病研究所，2003,2(1): 80-81.
［5］ 刘承基. 脑血管病的外科治疗.南京:江苏科学技术出版社，1987:243-245.
［6］ 高广民,刘丽,于丕义,等.高血压脑出血术后再出血临床分析［J］. 中国临床神经外科杂志,2003,8:305-306.