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【摘要】 目的：探讨食管癌术后并发胸胃穿孔的病因、诊断、治疗及预防。方法：以本院自2005年5月-2013年6月收治的3例食管癌术后并发胸胃穿孔的患者为研究对象，回顾性分析其术后并发胸胃穿孔可能原因，并对食管癌术后并发胸胃穿孔的诊断和治疗做进一步研究。结果：3例患者中1例因全身多脏器衰竭死亡，2例痊愈，随访3年均未见复发。结论：食管癌术后胸胃穿孔是一种严重的并发症，术中积极预防以及早期诊断和手术是降低死亡率的关键。
【关键词】 食管癌； 胸胃穿孔； 早期诊断和治疗
食管癌术后胸胃穿孔是一种临床相对少见但后果严重的并发症，其诊治复杂，并且常因胸腔感染引起败血症、急性呼吸衰竭，最终导致死亡[1]。食管癌术后胸胃穿孔的死亡率可高达50%[2]。本院自2005年5月-2013年6月共行食管癌切除食管胃吻合手术247例，术后并发胸胃穿孔3例，占1.2%（3/247），现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次研究中3例食管癌术后并发胸胃穿孔患者均为男性，年龄49～64岁。其中，食管胸上段癌1例，中段癌2例，全部行术前胃镜确诊，3例均经右胸和上腹部正中径路二切口胸顶部器械吻合。术后病理诊断均为鳞状上皮细胞癌。
1.2 治疗方法 病例1：术后第3天夜里患者诉胸闷气紧，呕吐咖啡样物液体，早上查房见胸管引流出咖啡色样液体，胃肠减压管未引流出胃液，向外拔出8 cm后立即引流出多于200 mL的胃液。考虑胃排空障碍并穿孔，术后第5天开胸清除脓苔，重新放置上、下2根胸腔闭式引流管，同时行空肠造瘘。术后继续禁食、行胸腔引流、胃肠减压、空肠造瘘给予营养支持、抗感染、加强呼吸道的管理及纠正水电解质酸碱平衡等处理，7个月后因全身多脏器衰竭死亡。
病例2：术后第7天患者出现发热症状，行胸部CT检查示右胸少量积液，行抗感染治疗，第9天仍发热，查体患侧呼吸音减低，复查CT示右侧包裹性液气胸，考虑吻合口瘘，行X线钡剂造影见吻合口附近1.5 cm瘘口，行禁食、胸腔冲洗引流、胃肠减压、植入十二指肠营养管营养支持、加强抗感染和呼吸道的管理等处理。1个月后行胃镜检查发现瘘口位于胃小弯侧，黏膜外翻，逐行开胸探查，胃管注入美蓝找到瘘口，行胃修补术，术后10 d痊愈出院。
病例3：术后第7天患者复查CT显示双肺膨胀良好，并拔出胸管，第11天出院，第16天突然出现胸痛胸闷，当地医院行胸片检查示右侧液气胸，转到本院行胸腔闭式引流出大量食物残渣，考虑吻合口瘘和胸胃穿孔都可能，半个月后胃镜检查证实胸胃穿孔，给予禁食、胸腔冲洗引流、胃肠减压、放置十二指肠营养管营养支持、加强抗感染和呼吸道的管理等治疗20余天转回当地医院继续治疗，1个月后治愈出院。
2 结果
本院247名行食管癌术的患者共有3名并发胸胃穿孔，概率为1.2%（3/247）。经手术及综合治疗后，3例患者中1例因全身多脏器衰竭死亡，2例痊愈，且随访3年均未见复发。
3 讨论
食管癌术后胸胃穿孔是临床上少见的严重并发症，发病率为0.2%～1.0%[3]。以前由于对该并发症的认识不足，临床上常将其同胸内吻合口瘘混淆。食管癌术后胸胃穿孔的症状严重，处理困难，病死率为50%～61.5%[3]。在本研究中，3名食管癌术后并发胸胃穿孔患者经手术治疗后，2例痊愈，但有1例因全身多脏器衰竭死亡。
食管癌术后合并胸胃穿孔的常见原因有以下几种：手术损伤、应急性溃疡致胃穿孔以及局部血运障碍引起的胃壁坏死性穿孔[4-6]。手术损伤主要包括胃钳损伤、缝线割裂等[7]。但是随着外科技术的迅速发展，手术操作逐渐规范化、精细化，由于手术操作粗暴而引起胃壁穿孔已不多见[8]。应急性溃疡导致胃穿孔可能是由于患者手术前精神紧张，术后疼痛，会反射性引起机体血流动力学改变，内脏血管紧缩，H+反向弥散增加，血管活性物质的释放增多，进而引起黏膜出血、溃疡。此外，手术创伤能引起丘脑下部的垂体-肾上腺轴兴奋，机体分泌的糖皮质激素和ACTH增多，破坏胃黏膜屏障，也能促使溃疡的形成。但是食管癌手术会将迷走神经切除，使得由迷走神经所引起的胃酸分泌降低，应激性溃疡也随之减少。因此，应激性溃疡出血所致的食管癌术后合并胸胃穿孔在食管癌手术中也很少见。笔者认为引起食管癌术后合并胸胃穿孔的主要原因可能是局部血运障碍所引起的胃壁坏死性穿孔。胃游离首先要应将胃短动脉切断，接着要切除患者的胃左动脉、胃后动脉以及胃网膜左动脉，此时胃的血液供应主要依靠位于胃体下部的胃右动脉和胃网膜右动脉。游离前，胃底部是整个胃中血液供应最好的部位，然而此时成了血液供应最差的部位。这就使得胃管可能由于缺血引起一系列机体损伤，进而引起溃疡的形成。国外有研究证实，虽然在食管癌的手术中迷走神经被切断，胃酸分泌也减少，但是胃管可能会由于供血不足导致缺血、缺氧以及上皮细胞损害，最终引起溃疡形成[9]。国内也有研究显示，在门脉高压断流术中，胃底游离能导致胃底部穿孔[7]。除胃游离外，手术操作也可能引起胃壁的血运障碍。具体的操作有：（1）术中胃游离时动作粗暴[7]，尤其是由于脾胃韧带过短，在保护脾脏时忽视了对胃底的保护，造成胃壁损伤。（2）由于大块结扎或者结扎点距离胃网膜右侧血管过近，在胃网膜近侧形成血肿，进而造成对胃网膜右侧血管的压迫或损失。（3）手术中重建膈肌食管裂孔时误扎血管弓或裂孔内网膜挤压血管弓等都能影响胃壁的血液供应，导致局部或大块的胃壁坏死。（4）游离胃的松解不够，使得血管蒂的张力太大。此外，低血压或者低氧血症在胃底形成一个相对缺血区，特别是患有动脉硬化老年患者[10]。
食管癌术后合并胸胃穿孔的诊断非常困难，术前常被误诊为术后吻合口漏。因为两种病情的处理方式不完全相同，因此，术前的正确诊断显得尤为重要。以下点有助诊断：（1）患者可有突发的高热、呼吸困难、剧烈胸痛以及全身中毒症状。（2）胸管引流出咖啡色样液体，并且在胃管内注射美兰后胸管会很快引流出蓝色的胃液。（3）行X线钡剂造影，造影剂能从食管胃吻合口以外部位流入胸腔内[11-12]。但是要确诊还需要行胃镜检查。 食管癌术后胸胃穿孔的特点包括发病时间早、胸腔内污染严重、较难自愈、病情发展迅速甚至短期内即可危及患者生命等[13-14]。因此，在早期、准确诊断的前提下依据患者的自身情况采用合理的治疗方式是治疗成功的关键。胸胃穿孔的治疗：对直径小于0.5 cm的胸围穿孔可以采取保守治疗，主要包括禁食、行胸腔充分冲洗引流、胃肠减压、放置十二指肠营养管或空肠造瘘术后给予营养支持、抗感染和呼吸道的管理及纠正水电解质酸碱平衡等措施。但是大量研究表明在情况允许的情况下应尽早二次开胸探查予以穿孔修补术或坏死胃壁扩大清创术并穿孔处胃造瘘术。手术时要吸除胸腔内的积液，彻底清除胸腔内的脓苔和纤维素沉着，用大量生理盐水以及甲硝唑反复冲洗，降低术后感染的概率。在修补胃穿孔时，应先作间断全层缝合，浆肌层褥式缝合加强，然后再用胸膜片反转覆盖或胸胃残留大网膜覆盖，减少炎症液体渗出，加速机体愈合。患者经过两次手术，并且局部炎症水肿严重，机体愈合能力差，因此，笔者术后要施以有效的胃肠减压，延长禁食时间，并且术后加强抗感染以及营养支持治疗。此外，国外有研究证实前列腺素E对于术后受损害的胃管微循环有扩张血管的作用[15]。因此，对术后可能有胃壁血运障碍的患者，可推荐使用前列腺素E，以防止胃壁坏死性穿孔的发生。
胸胃穿孔的预防：（1）术中加强对胃壁的保护，防止暴力捻挫、挤捏或者长时间牵拉，在处理脾胃韧带时，在保护好脾脏的同时要注意保护胃壁。（2）游离胃时，注意保护胃网膜右血管、胃右血管及其血管弓，在处理胃左动脉时，要缝扎牢靠以免形成血肿，贲门残端也要严密缝合。（3）胸胃固定应确定在浆肌层，不能全层固定，以多点固定为佳，进针不能过深或过浅，打结时也要适度，不能过紧。（4）吻合前要常规检查胃壁的颜色、张力和弹性等情况。（5）置胸管时防止操作不当或置入过深而损伤胃壁。（6）术后应保持胃肠减压，使胃体松弛，防止出现胃扩张。（7）术后常规使用抑酸药物，加强营养支持，加强护理等综合处理。
总之，笔者认为食管癌术后胸胃穿孔是一种严重的并发症，术中积极预防，早期诊断，早期手术是降低死亡率的关键。
参考文献
[1]刘彦中，韩文周，胡艳霞.13例食管癌术后胸胃穿孔的临床分析[J].中国民康医学，2010，22（1）：41-41.
[2]吴明拜，张力为，朱辉，等.食管、贲门癌手术后并发症174例临床分析[J].中华外科杂志，2005，43（6）：405-406.
[3]朱建国，胡波，凌宝存.食管贲门癌术胸胃穿孔的临床分析[J].临床军医杂志，2005，33（1）：107-108.
[4]卢兆桐，孙桂武，朱荣，等.食管贲门癌术后胸胃穿孔和颈胃大片坏死9例分析[J].中华外科杂志，1994，32（9）：559-559.
[5]程存栓，王付增，张明奎，等.食管贲门癌术胃壁坏死性穿孔和胃大面积坏死性瘘15例分析[J].中华肿瘤杂志，1993，15（2）：145-145.
[6]程邦昌，昌盛，黄杰.胃代食管术后胸胃穿孔的病因及治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2006，22（1）：6-8.
[7]饶旭光，段明科，杨伟，等.食管癌术后胸胃穿孔的诊断与治疗[J].中国综合临床，2004，20（7）：636-638.
[8]胡振东，许林，张勤，等.食管癌术后胸胃穿孔的原因探讨[J].江苏医药杂志，2004，30（9）：717-718.
[9] Aiko S，Ando N，Shinozawa Y，et al.Increased chemiluminescence and ulcer development in the low blood flow state of the gastric tube for esophageal replacement[J].Journal of clinical gastroenterology，1993，17（11）：161-166.
[10]陈明会，杨友德，张泉河.围手术期后的胸胃穿孔2例报告[J].中国癌症杂志，2000，10（3）：236.
[11]温剑虎，李良彬，吴庆琛，等.食管癌术后严重并发症因素分析[J].重庆医科大学学报，2003，28（6）：792-794.
[12]陈明会，杨友德，郭晓路.食管贲门癌术后胸胃穿孔11例诊断与治疗[J].实用癌症杂志，1999，14（4）：308-308.
[13]吴明拜，张力为，朱辉.食管、贲门癌手术后并发症174例临床分析[J].中华外科杂志，2005，43（6）：405-406.
[14]宋庭轩.食管癌术后胸胃穿孔临床分析[J].实用诊断与治疗杂志，2006，20（8）：614-615.
[15] Matsuzaki Y，Edagawa M，Maeda M，et al.Beneficial effect of prostaglandin E1 on blood flow to the gastric tube after esophagectomy[J].The Annals of thoracic surgery， 1999，67（4）：908-910.
（收稿日期：2013-08-07） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 食管癌； 胸胃穿孔； 早期诊断和治疗
食管癌术后胸胃穿孔是一种临床相对少见但后果严重的并发症，其诊治复杂，并且常因胸腔感染引起败血症、急性呼吸衰竭，最终导致死亡[1]。食管癌术后胸胃穿孔的死亡率可高达50%[2]。本院自2005年5月-2013年6月共行食管癌切除食管胃吻合手术247例，术后并发胸胃穿孔3例，占1.2%（3/247），现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次研究中3例食管癌术后并发胸胃穿孔患者均为男性，年龄49～64岁。其中，食管胸上段癌1例，中段癌2例，全部行术前胃镜确诊，3例均经右胸和上腹部正中径路二切口胸顶部器械吻合。术后病理诊断均为鳞状上皮细胞癌。
1.2 治疗方法 病例1：术后第3天夜里患者诉胸闷气紧，呕吐咖啡样物液体，早上查房见胸管引流出咖啡色样液体，胃肠减压管未引流出胃液，向外拔出8 cm后立即引流出多于200 mL的胃液。考虑胃排空障碍并穿孔，术后第5天开胸清除脓苔，重新放置上、下2根胸腔闭式引流管，同时行空肠造瘘。术后继续禁食、行胸腔引流、胃肠减压、空肠造瘘给予营养支持、抗感染、加强呼吸道的管理及纠正水电解质酸碱平衡等处理，7个月后因全身多脏器衰竭死亡。
病例2：术后第7天患者出现发热症状，行胸部CT检查示右胸少量积液，行抗感染治疗，第9天仍发热，查体患侧呼吸音减低，复查CT示右侧包裹性液气胸，考虑吻合口瘘，行X线钡剂造影见吻合口附近1.5 cm瘘口，行禁食、胸腔冲洗引流、胃肠减压、植入十二指肠营养管营养支持、加强抗感染和呼吸道的管理等处理。1个月后行胃镜检查发现瘘口位于胃小弯侧，黏膜外翻，逐行开胸探查，胃管注入美蓝找到瘘口，行胃修补术，术后10 d痊愈出院。
病例3：术后第7天患者复查CT显示双肺膨胀良好，并拔出胸管，第11天出院，第16天突然出现胸痛胸闷，当地医院行胸片检查示右侧液气胸，转到本院行胸腔闭式引流出大量食物残渣，考虑吻合口瘘和胸胃穿孔都可能，半个月后胃镜检查证实胸胃穿孔，给予禁食、胸腔冲洗引流、胃肠减压、放置十二指肠营养管营养支持、加强抗感染和呼吸道的管理等治疗20余天转回当地医院继续治疗，1个月后治愈出院。
2 结果
本院247名行食管癌术的患者共有3名并发胸胃穿孔，概率为1.2%（3/247）。经手术及综合治疗后，3例患者中1例因全身多脏器衰竭死亡，2例痊愈，且随访3年均未见复发。
3 讨论
食管癌术后胸胃穿孔是临床上少见的严重并发症，发病率为0.2%～1.0%[3]。以前由于对该并发症的认识不足，临床上常将其同胸内吻合口瘘混淆。食管癌术后胸胃穿孔的症状严重，处理困难，病死率为50%～61.5%[3]。在本研究中，3名食管癌术后并发胸胃穿孔患者经手术治疗后，2例痊愈，但有1例因全身多脏器衰竭死亡。
食管癌术后合并胸胃穿孔的常见原因有以下几种：手术损伤、应急性溃疡致胃穿孔以及局部血运障碍引起的胃壁坏死性穿孔[4-6]。手术损伤主要包括胃钳损伤、缝线割裂等[7]。但是随着外科技术的迅速发展，手术操作逐渐规范化、精细化，由于手术操作粗暴而引起胃壁穿孔已不多见[8]。应急性溃疡导致胃穿孔可能是由于患者手术前精神紧张，术后疼痛，会反射性引起机体血流动力学改变，内脏血管紧缩，H+反向弥散增加，血管活性物质的释放增多，进而引起黏膜出血、溃疡。此外，手术创伤能引起丘脑下部的垂体-肾上腺轴兴奋，机体分泌的糖皮质激素和ACTH增多，破坏胃黏膜屏障，也能促使溃疡的形成。但是食管癌手术会将迷走神经切除，使得由迷走神经所引起的胃酸分泌降低，应激性溃疡也随之减少。因此，应激性溃疡出血所致的食管癌术后合并胸胃穿孔在食管癌手术中也很少见。笔者认为引起食管癌术后合并胸胃穿孔的主要原因可能是局部血运障碍所引起的胃壁坏死性穿孔。胃游离首先要应将胃短动脉切断，接着要切除患者的胃左动脉、胃后动脉以及胃网膜左动脉，此时胃的血液供应主要依靠位于胃体下部的胃右动脉和胃网膜右动脉。游离前，胃底部是整个胃中血液供应最好的部位，然而此时成了血液供应最差的部位。这就使得胃管可能由于缺血引起一系列机体损伤，进而引起溃疡的形成。国外有研究证实，虽然在食管癌的手术中迷走神经被切断，胃酸分泌也减少，但是胃管可能会由于供血不足导致缺血、缺氧以及上皮细胞损害，最终引起溃疡形成[9]。国内也有研究显示，在门脉高压断流术中，胃底游离能导致胃底部穿孔[7]。除胃游离外，手术操作也可能引起胃壁的血运障碍。具体的操作有：（1）术中胃游离时动作粗暴[7]，尤其是由于脾胃韧带过短，在保护脾脏时忽视了对胃底的保护，造成胃壁损伤。（2）由于大块结扎或者结扎点距离胃网膜右侧血管过近，在胃网膜近侧形成血肿，进而造成对胃网膜右侧血管的压迫或损失。（3）手术中重建膈肌食管裂孔时误扎血管弓或裂孔内网膜挤压血管弓等都能影响胃壁的血液供应，导致局部或大块的胃壁坏死。（4）游离胃的松解不够，使得血管蒂的张力太大。此外，低血压或者低氧血症在胃底形成一个相对缺血区，特别是患有动脉硬化老年患者[10]。
食管癌术后合并胸胃穿孔的诊断非常困难，术前常被误诊为术后吻合口漏。因为两种病情的处理方式不完全相同，因此，术前的正确诊断显得尤为重要。以下点有助诊断：（1）患者可有突发的高热、呼吸困难、剧烈胸痛以及全身中毒症状。（2）胸管引流出咖啡色样液体，并且在胃管内注射美兰后胸管会很快引流出蓝色的胃液。（3）行X线钡剂造影，造影剂能从食管胃吻合口以外部位流入胸腔内[11-12]。但是要确诊还需要行胃镜检查。 食管癌术后胸胃穿孔的特点包括发病时间早、胸腔内污染严重、较难自愈、病情发展迅速甚至短期内即可危及患者生命等[13-14]。因此，在早期、准确诊断的前提下依据患者的自身情况采用合理的治疗方式是治疗成功的关键。胸胃穿孔的治疗：对直径小于0.5 cm的胸围穿孔可以采取保守治疗，主要包括禁食、行胸腔充分冲洗引流、胃肠减压、放置十二指肠营养管或空肠造瘘术后给予营养支持、抗感染和呼吸道的管理及纠正水电解质酸碱平衡等措施。但是大量研究表明在情况允许的情况下应尽早二次开胸探查予以穿孔修补术或坏死胃壁扩大清创术并穿孔处胃造瘘术。手术时要吸除胸腔内的积液，彻底清除胸腔内的脓苔和纤维素沉着，用大量生理盐水以及甲硝唑反复冲洗，降低术后感染的概率。在修补胃穿孔时，应先作间断全层缝合，浆肌层褥式缝合加强，然后再用胸膜片反转覆盖或胸胃残留大网膜覆盖，减少炎症液体渗出，加速机体愈合。患者经过两次手术，并且局部炎症水肿严重，机体愈合能力差，因此，笔者术后要施以有效的胃肠减压，延长禁食时间，并且术后加强抗感染以及营养支持治疗。此外，国外有研究证实前列腺素E对于术后受损害的胃管微循环有扩张血管的作用[15]。因此，对术后可能有胃壁血运障碍的患者，可推荐使用前列腺素E，以防止胃壁坏死性穿孔的发生。
胸胃穿孔的预防：（1）术中加强对胃壁的保护，防止暴力捻挫、挤捏或者长时间牵拉，在处理脾胃韧带时，在保护好脾脏的同时要注意保护胃壁。（2）游离胃时，注意保护胃网膜右血管、胃右血管及其血管弓，在处理胃左动脉时，要缝扎牢靠以免形成血肿，贲门残端也要严密缝合。（3）胸胃固定应确定在浆肌层，不能全层固定，以多点固定为佳，进针不能过深或过浅，打结时也要适度，不能过紧。（4）吻合前要常规检查胃壁的颜色、张力和弹性等情况。（5）置胸管时防止操作不当或置入过深而损伤胃壁。（6）术后应保持胃肠减压，使胃体松弛，防止出现胃扩张。（7）术后常规使用抑酸药物，加强营养支持，加强护理等综合处理。
总之，笔者认为食管癌术后胸胃穿孔是一种严重的并发症，术中积极预防，早期诊断，早期手术是降低死亡率的关键。
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[6]程邦昌，昌盛，黄杰.胃代食管术后胸胃穿孔的病因及治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2006，22（1）：6-8.
[7]饶旭光，段明科，杨伟，等.食管癌术后胸胃穿孔的诊断与治疗[J].中国综合临床，2004，20（7）：636-638.
[8]胡振东，许林，张勤，等.食管癌术后胸胃穿孔的原因探讨[J].江苏医药杂志，2004，30（9）：717-718.
[9] Aiko S，Ando N，Shinozawa Y，et al.Increased chemiluminescence and ulcer development in the low blood flow state of the gastric tube for esophageal replacement[J].Journal of clinical gastroenterology，1993，17（11）：161-166.
[10]陈明会，杨友德，张泉河.围手术期后的胸胃穿孔2例报告[J].中国癌症杂志，2000，10（3）：236.
[11]温剑虎，李良彬，吴庆琛，等.食管癌术后严重并发症因素分析[J].重庆医科大学学报，2003，28（6）：792-794.
[12]陈明会，杨友德，郭晓路.食管贲门癌术后胸胃穿孔11例诊断与治疗[J].实用癌症杂志，1999，14（4）：308-308.
[13]吴明拜，张力为，朱辉.食管、贲门癌手术后并发症174例临床分析[J].中华外科杂志，2005，43（6）：405-406.
[14]宋庭轩.食管癌术后胸胃穿孔临床分析[J].实用诊断与治疗杂志，2006，20（8）：614-615.
[15] Matsuzaki Y，Edagawa M，Maeda M，et al.Beneficial effect of prostaglandin E1 on blood flow to the gastric tube after esophagectomy[J].The Annals of thoracic surgery， 1999，67（4）：908-910.
（收稿日期：2013-08-07） （本文编辑：蔡元元）