论文部分内容阅读
[摘要]目的：摸索在易性病及两性畸形患者性器官再造时尿道再造提升的方法。方法：在左右小阴唇皮肤粘膜组织上设计横行方向蒂在内侧粘膜面上的皮肤粘膜组织瓣，皮肤粘膜瓣蒂宽1.2～1.5cm，长4～6cm，左右两组织瓣对位缝合形成管状作为提升尿道，并将皮肤粘膜瓣通过皮下隧道固定于耻骨联合中点新尿道口位置。结果：36例阴唇皮肤粘膜组织瓣全部成活，提升尿道排尿顺畅，但有4例患者出现尿瘘并做了而期修补。结论：小阴唇皮肤粘膜组织瓣具有血运丰富、细薄柔嫩、无毛发等特点，是再造尿道时较为理想的组织材料。
[关键词]小阴唇；组织瓣；再造；尿道
[中图分类号]R713 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）22-1859-02
Clinical experience of the urethral reconstruction with labia mucosa tissue flap
ZHAO Ye-de，LI Xu-dong，ZHANG Lian-jie，ZHOU Qiang，TANG Yi
（Department of Plastic Surgery， No. 411st Hospital of PLA， Shanghai 200081，China）
Abstract： Objective To explore the method of urethral reconstruction for transsexuals and sex deformity patients. Methods The skin minora flaps in the left and right labia minora were designed，pedicle of the flap was situated within labia minora and urethral meatus.Width of flap pedicle was 1.2-1.5cm，length of flap pedicle was 4-6 cm.Bilateral labia mucosa tissue flaps were stitched to form tubular flap as extended urethra.Through the subcutaneous tissue extended urethra was pulled up to the symphysis pubis.The new urethral opening was located at the symphysis pubis. Results 36 cases of labia mucous tissue flap all survived，the patients can easily urinate.Urethra fistula occured in the 4 cases and was repaired.No other postoperative complicationsother such as incision infection，urethra stenosis and postoperative hemorrhage occurred. Conclusion The labia mucous tissue flap has abundant blood supply and the characteristics of thinness，tenderness and hairless.It is a good tissue material for reconstructing urethra.
Key words：labia；tissue flap；reconstruction；urethra
在女变男易性病及两性畸形的性器官再造过程中，尿道再造提升是其中的一个重要环节，而用于再造延长尿道的组织一般以采用会阴局部皮瓣较为多见。但由于会阴局部组织存在毛发生长，一定程度影响着后期阴茎再造时的尿道吻合，并有诱发尿道内毛石并发症风险，因此临床应用上有一定局限性。我科于2005 --2013年间对36例女变男易性病患者用小阴唇皮肤粘膜组织瓣再造尿道，取得良好效果。现总结如下。
1 临床资料
本组36例，年龄19～39岁，平均27岁，均为女变男易性病患者。易性病证明、无犯罪记录证明、家人同意证明齐全。
2 手术方法
在左右小阴唇皮肤粘膜组织上设计横行方向蒂在内侧靠尿道口粘膜面上的皮肤粘膜组织瓣，皮肤粘膜瓣蒂宽1.2～1.5cm，长4～～6cm，左右两组织瓣对位缝合形成管状作为提升尿道，并将皮肤粘膜瓣通过皮下隧道固定于耻骨联合中点新尿道口位置。如图1、2所示。
3 结果
36例用于再造尿道的阴唇皮肤粘膜组织瓣全部成活，术后7天拔除导尿管后患者排尿顺畅，但有4例患者在对应原尿道位置出现尿瘘，后期修补后效果良好。
4 讨论
在阴茎再造或尿道下裂等性器官畸形修复治疗过程中，尿道再造是一个十分重要的步骤。据文献报道[1-4]，国内外曾有250多种尿道再造手术方法用于临床，但手术效果褒贬不一。目前临床上较为常用的方法主要仍是皮片移植法、口腔黏膜移植法、皮瓣法。皮片移植法通常是采用腹部、腹股沟、大腿等部位的全厚或中厚皮片，其优点是取材方便，可供组织丰富，不牺牲邻近组织，不足之处是皮片组织缺乏弹性、容易挛缩狭窄；口腔黏膜法在尿道下裂修复领域里有许多文献报道，国内不少学者做了些有价值的研究，证实其具有柔韧、不挛缩、远期效果好等特点，而且取材容易，供区隐蔽，缺点是取材有限，无法提供较大面积修复材料[5]。皮瓣法一般是利用会阴局部皮肤组织来再造尿道，其优点是皮瓣血运好，成活率高，缺点是皮瓣组织再造的尿道里有毛囊皮脂腺汗腺皮肤附属器的存在，有发生术后早期感染或长期慢性感染的潜在风险[6-7]。 本研究的主要对象是女变男易性病及性别畸形患者，这些患者原尿道口位置很低，在完成阴茎再造之前必须先将尿道从原女性尿道口位置再造、延长、提升到趾骨联合水平位置，为阴茎成形做准备。在趾骨联合水平到原尿道口之间的距离就是需要尿道再造重建的长度。
笔者自1998年来曾对数百例易性病及性别畸形患者采用会阴局部组织皮瓣再造尿道，取得一定经验。与皮片移植或粘膜移植不同的是，皮瓣法再造尿道一般不必担心成活问题，皮瓣组织血运稳定为再造尿道成活提供保障，而且皮瓣内翻卷成尿道后尿道外有皮下脂肪覆盖，尿漏的发生率很低。但是皮瓣法再造尿道也存在十分突出的问题，如毛发生长和尿潴留问题。有学者曾对皮瓣法再造尿道的尿道内环境情况进行了较为深入的研究，发现皮肤再造的尿道在尿道镜下观察有毛发生长，壁不光滑。光镜、电镜下观察仍为皮肤组织结构，有毛囊皮脂腺汗腺存在，没有化生，其微环境与体表皮肤一样适合细菌生长，容易发生术后早期感染或长期慢性感染[8-9]。而笔者发现采用会阴局部皮瓣再造尿道的患者有一小部份会在术后半年尿道里面有毛结石出现，这些毛结石会阻碍尿液排泄，导致尿液潴留，继而尿道扩张，尿道扩张反过来加重尿液潴留，诱发尿路感染[10]。因此从微环境角度而言，局部会阴皮瓣因为组织内含有丰富的皮肤附属器不是理想的再造尿道材料。
笔者对本组病例改用小阴唇组织瓣来再造尿道，是利用小阴唇内外粘膜及皮肤组织，组织瓣的蒂设计在靠尿道口内侧粘膜，左右两皮肤粘膜组织瓣对位缝合形成管状作为提升尿道，取得良好治疗效果。由于小阴唇组织质地柔软，无皮下脂肪，血运丰富，无毛发生长，因此成形的尿道不臃肿，且内壁光滑，同时粘膜下有丰富的神经分布，感觉敏锐。与笔者以往会阴皮瓣法相比，这种方法的最大优点是尿道里面没有毛发生长，避免了阴茎再造术后毛结石的发生，减少尿路感染；与文献所报道的皮片及粘膜移植法相比，小阴唇组织瓣血运好，成活率高，不会发生尿道狭窄等并发症。笔者通过本组治疗有以下几点体会：①因小阴唇其大小和形状因人的不同而存在较大差异，设计时一定要根据再造尿道所需要的组织量来设计组织瓣的大小；②小阴唇组织血运丰富，组织长度和蒂宽比例可达3：1；③小阴唇组织内没有脂肪层，组织薄，因此其皮肤面和粘膜面即里外组织层之间分离比较困难，分离前在小阴唇组织内注射少量生理盐水有助于里外层分离；④尽量避免组织瓣破裂，组织瓣破裂既影响组织瓣血运和成活，也容易引起尿瘘，因此，在组织瓣剥离时一旦出现破裂，务必用细的可吸收线缝合裂口；⑤剥离时组织瓣内的出血点不要用电凝处理，组织菲薄，电凝处理损伤大，细小出血点采用局部压迫止血，较为活跃的出血点则结扎处理。
总之，笔者认为小阴唇组织质地柔软、神经丰富、血供好、无毛发生长，是为易性病及性别畸形患者再造尿道的较为理想材料。
[参考文献]
[1]梁成军，王彬，廖华东，等.尿道下裂修复方法研究[J].中国医药指南，2009，9（1）：57-58.
[2]李强，李森恺，李养群，等.先天性会阴畸形的整形进展及存在的问题[J].中国美容整形外科杂志，2012，21（5）：257-260.
[3]Hafez AT，Helmy T.Tubularized incised plate repair for penoscrotal hypospadias：role of surgeon's experience[J].Urology，2012，79（2）：425-427.
[4]何恢绪，姚华强.尿道下裂的手术治疗进展及经验[J].现代泌尿外科杂志，2004，9（4）：187-192.
[5]Arnaud A，Harper L，Aulagne MB，et al. Choosing a technique for severe hypospadias[J]. Afr J Paediatr Surg，2011，8（3）：286-290.
[6]范巨峰，李养群，刘立强，等.再造尿道组织材料的易感染性研究[J].中华整形外科杂志，2005，21（2）：132-133.
[7]范巨峰，李森恺，李养群，等.再造尿道细菌学研究[J].中华整形外科杂志，2005，21（1）：50-52.
[8]范巨峰，李森恺，李养群，等.不同组织材料再造尿道的远期对比观察[J].中华整形外科杂志，2008，24（1）：36-38.
[9]范巨峰，李森恺，李养群，等.应用会阴不同部位皮肤再造尿道远期微环境对比研究[J].中国美容医学， 2006，15（9）：1020-1022.
[10]赵烨德，李旭东，刘刚，等.阴茎再造术后尿道毛石症的处理体会[J].中国美容医学，2011，20（11）：1699-1700.
[收稿日期]2014-10-16 [修回日期]2014-11-24
编辑/张惠娟
[关键词]小阴唇；组织瓣；再造；尿道
[中图分类号]R713 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）22-1859-02
Clinical experience of the urethral reconstruction with labia mucosa tissue flap
ZHAO Ye-de，LI Xu-dong，ZHANG Lian-jie，ZHOU Qiang，TANG Yi
（Department of Plastic Surgery， No. 411st Hospital of PLA， Shanghai 200081，China）
Abstract： Objective To explore the method of urethral reconstruction for transsexuals and sex deformity patients. Methods The skin minora flaps in the left and right labia minora were designed，pedicle of the flap was situated within labia minora and urethral meatus.Width of flap pedicle was 1.2-1.5cm，length of flap pedicle was 4-6 cm.Bilateral labia mucosa tissue flaps were stitched to form tubular flap as extended urethra.Through the subcutaneous tissue extended urethra was pulled up to the symphysis pubis.The new urethral opening was located at the symphysis pubis. Results 36 cases of labia mucous tissue flap all survived，the patients can easily urinate.Urethra fistula occured in the 4 cases and was repaired.No other postoperative complicationsother such as incision infection，urethra stenosis and postoperative hemorrhage occurred. Conclusion The labia mucous tissue flap has abundant blood supply and the characteristics of thinness，tenderness and hairless.It is a good tissue material for reconstructing urethra.
Key words：labia；tissue flap；reconstruction；urethra
在女变男易性病及两性畸形的性器官再造过程中，尿道再造提升是其中的一个重要环节，而用于再造延长尿道的组织一般以采用会阴局部皮瓣较为多见。但由于会阴局部组织存在毛发生长，一定程度影响着后期阴茎再造时的尿道吻合，并有诱发尿道内毛石并发症风险，因此临床应用上有一定局限性。我科于2005 --2013年间对36例女变男易性病患者用小阴唇皮肤粘膜组织瓣再造尿道，取得良好效果。现总结如下。
1 临床资料
本组36例，年龄19～39岁，平均27岁，均为女变男易性病患者。易性病证明、无犯罪记录证明、家人同意证明齐全。
2 手术方法
在左右小阴唇皮肤粘膜组织上设计横行方向蒂在内侧靠尿道口粘膜面上的皮肤粘膜组织瓣，皮肤粘膜瓣蒂宽1.2～1.5cm，长4～～6cm，左右两组织瓣对位缝合形成管状作为提升尿道，并将皮肤粘膜瓣通过皮下隧道固定于耻骨联合中点新尿道口位置。如图1、2所示。
3 结果
36例用于再造尿道的阴唇皮肤粘膜组织瓣全部成活，术后7天拔除导尿管后患者排尿顺畅，但有4例患者在对应原尿道位置出现尿瘘，后期修补后效果良好。
4 讨论
在阴茎再造或尿道下裂等性器官畸形修复治疗过程中，尿道再造是一个十分重要的步骤。据文献报道[1-4]，国内外曾有250多种尿道再造手术方法用于临床，但手术效果褒贬不一。目前临床上较为常用的方法主要仍是皮片移植法、口腔黏膜移植法、皮瓣法。皮片移植法通常是采用腹部、腹股沟、大腿等部位的全厚或中厚皮片，其优点是取材方便，可供组织丰富，不牺牲邻近组织，不足之处是皮片组织缺乏弹性、容易挛缩狭窄；口腔黏膜法在尿道下裂修复领域里有许多文献报道，国内不少学者做了些有价值的研究，证实其具有柔韧、不挛缩、远期效果好等特点，而且取材容易，供区隐蔽，缺点是取材有限，无法提供较大面积修复材料[5]。皮瓣法一般是利用会阴局部皮肤组织来再造尿道，其优点是皮瓣血运好，成活率高，缺点是皮瓣组织再造的尿道里有毛囊皮脂腺汗腺皮肤附属器的存在，有发生术后早期感染或长期慢性感染的潜在风险[6-7]。 本研究的主要对象是女变男易性病及性别畸形患者，这些患者原尿道口位置很低，在完成阴茎再造之前必须先将尿道从原女性尿道口位置再造、延长、提升到趾骨联合水平位置，为阴茎成形做准备。在趾骨联合水平到原尿道口之间的距离就是需要尿道再造重建的长度。
笔者自1998年来曾对数百例易性病及性别畸形患者采用会阴局部组织皮瓣再造尿道，取得一定经验。与皮片移植或粘膜移植不同的是，皮瓣法再造尿道一般不必担心成活问题，皮瓣组织血运稳定为再造尿道成活提供保障，而且皮瓣内翻卷成尿道后尿道外有皮下脂肪覆盖，尿漏的发生率很低。但是皮瓣法再造尿道也存在十分突出的问题，如毛发生长和尿潴留问题。有学者曾对皮瓣法再造尿道的尿道内环境情况进行了较为深入的研究，发现皮肤再造的尿道在尿道镜下观察有毛发生长，壁不光滑。光镜、电镜下观察仍为皮肤组织结构，有毛囊皮脂腺汗腺存在，没有化生，其微环境与体表皮肤一样适合细菌生长，容易发生术后早期感染或长期慢性感染[8-9]。而笔者发现采用会阴局部皮瓣再造尿道的患者有一小部份会在术后半年尿道里面有毛结石出现，这些毛结石会阻碍尿液排泄，导致尿液潴留，继而尿道扩张，尿道扩张反过来加重尿液潴留，诱发尿路感染[10]。因此从微环境角度而言，局部会阴皮瓣因为组织内含有丰富的皮肤附属器不是理想的再造尿道材料。
笔者对本组病例改用小阴唇组织瓣来再造尿道，是利用小阴唇内外粘膜及皮肤组织，组织瓣的蒂设计在靠尿道口内侧粘膜，左右两皮肤粘膜组织瓣对位缝合形成管状作为提升尿道，取得良好治疗效果。由于小阴唇组织质地柔软，无皮下脂肪，血运丰富，无毛发生长，因此成形的尿道不臃肿，且内壁光滑，同时粘膜下有丰富的神经分布，感觉敏锐。与笔者以往会阴皮瓣法相比，这种方法的最大优点是尿道里面没有毛发生长，避免了阴茎再造术后毛结石的发生，减少尿路感染；与文献所报道的皮片及粘膜移植法相比，小阴唇组织瓣血运好，成活率高，不会发生尿道狭窄等并发症。笔者通过本组治疗有以下几点体会：①因小阴唇其大小和形状因人的不同而存在较大差异，设计时一定要根据再造尿道所需要的组织量来设计组织瓣的大小；②小阴唇组织血运丰富，组织长度和蒂宽比例可达3：1；③小阴唇组织内没有脂肪层，组织薄，因此其皮肤面和粘膜面即里外组织层之间分离比较困难，分离前在小阴唇组织内注射少量生理盐水有助于里外层分离；④尽量避免组织瓣破裂，组织瓣破裂既影响组织瓣血运和成活，也容易引起尿瘘，因此，在组织瓣剥离时一旦出现破裂，务必用细的可吸收线缝合裂口；⑤剥离时组织瓣内的出血点不要用电凝处理，组织菲薄，电凝处理损伤大，细小出血点采用局部压迫止血，较为活跃的出血点则结扎处理。
总之，笔者认为小阴唇组织质地柔软、神经丰富、血供好、无毛发生长，是为易性病及性别畸形患者再造尿道的较为理想材料。
[参考文献]
[1]梁成军，王彬，廖华东，等.尿道下裂修复方法研究[J].中国医药指南，2009，9（1）：57-58.
[2]李强，李森恺，李养群，等.先天性会阴畸形的整形进展及存在的问题[J].中国美容整形外科杂志，2012，21（5）：257-260.
[3]Hafez AT，Helmy T.Tubularized incised plate repair for penoscrotal hypospadias：role of surgeon's experience[J].Urology，2012，79（2）：425-427.
[4]何恢绪，姚华强.尿道下裂的手术治疗进展及经验[J].现代泌尿外科杂志，2004，9（4）：187-192.
[5]Arnaud A，Harper L，Aulagne MB，et al. Choosing a technique for severe hypospadias[J]. Afr J Paediatr Surg，2011，8（3）：286-290.
[6]范巨峰，李养群，刘立强，等.再造尿道组织材料的易感染性研究[J].中华整形外科杂志，2005，21（2）：132-133.
[7]范巨峰，李森恺，李养群，等.再造尿道细菌学研究[J].中华整形外科杂志，2005，21（1）：50-52.
[8]范巨峰，李森恺，李养群，等.不同组织材料再造尿道的远期对比观察[J].中华整形外科杂志，2008，24（1）：36-38.
[9]范巨峰，李森恺，李养群，等.应用会阴不同部位皮肤再造尿道远期微环境对比研究[J].中国美容医学， 2006，15（9）：1020-1022.
[10]赵烨德，李旭东，刘刚，等.阴茎再造术后尿道毛石症的处理体会[J].中国美容医学，2011，20（11）：1699-1700.
[收稿日期]2014-10-16 [修回日期]2014-11-24
编辑/张惠娟