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[摘要]目的：探讨应用负压封闭引流技术联合皮瓣转移修复足踝部皮肤缺损的方法及疗效。方法：2003 年10月～2013年10 月，对20例足踝部皮肤缺损采用负压封闭引流技术联合皮瓣转移修复，其中男14例，女6 例。年龄5～62岁，平均36岁。损伤原因： 烧伤10例，机器伤5例，车祸伤3例，感染2例。其中行负压封闭引流技术1次12例，2次6例，3次2例，皮瓣选择：外踝上皮瓣8 例8个皮瓣，切取皮瓣范围5cm×4cm～13cm×8 cm；逆行腓肠神经营养皮瓣12例12个皮瓣，切取皮瓣范围6cm×4 cm～18cm×9cm；修复部位包括足背、足跟和内、外踝，皮肤缺损范围6cm×4cm～15cm×8cm。结果：术后外踝上皮瓣完全成活6例，完全坏死1例，尖端部分坏死1例。逆行腓肠神经营养皮瓣完全成活10例，其余2例尖端出现表皮坏死，经换药后痊愈。术后经1月～5年随访，皮瓣皮肤质地、厚度与足踝部相接近。结论：负压封闭引流技术联合皮瓣修复足踝部皮肤缺损是一种较好治疗方法，具有操作简单，创面感染率低，成功率高，不损伤主要血管，适合在基层医院开展。
[关键词]负压封闭引流技术；足踝部；逆行腓肠神经皮瓣；外踝上皮瓣；修复
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）21-1771-03
Abstract： Objective To explore the application of closed negative pressure drainage technology transfer to repair the skin defect of ankle joint flap method and curative effect. Methods In October 2003 to October 2013，20 cases of foot skin defect with the closed negative pressure drainage technology joint flap transfer，including 14 cases of male， female 6 cases.Age 5-62， an average of 36 years old. Damage reason： 10 cases of burn，machine injury in 5 cases， car accident injury 3 cases，infection in 2 cases.Line of closed negative pressure drainage technology one 12 cases，6 cases，2 times 3 times in 2 cases，the flap option： external ankle flap 8 cases of 8 flap， cut the flap harvest range 5cm×4cm-13cm×8cm.Retrograde sural nerve nutritional flap 12 cases 12 flap， cut the flap harvest range 6cm×4cm-18 cm×9cm.Repair parts，including interior and external ankle foot dorsum，heel，and skin defect range 6cm×4cm to 15cm×8cm. Results postoperative external ankle completely transplanted tisssues survived 6 cases，complete necrosis in 1 case，tip necrosis in 1 case.10 cases of retrograde sural nerve nutrition flaps survived completely and the rest 2 cases of cutting-edge epidermal necrosis，after switching to heal. After 1 month to 5 years follow-up，flap with foot close to the skin texture，thickness. Conclusion closed negative pressure drainage technology joint flap to repair the skin defect in the ankle is a better treatment method， with simple operation，wound infection rate is low，high success rate， does not damage the main blood vessels，suitable for primary hospitals.
Key words：vacuum sealing drainage technique；foot and ankle；malleolus reverse sural neurocutaneous flap； lateral sup ramalleo lar flap；repair
足踝部由于皮下组织薄，血运较差，外伤后常伴有骨骼、肌腱等深部组织外露， 临床修复较为困难。2003 年10月～2013 年10月，我科对20例足踝部皮肤缺损患者采用负压封闭引流技术联合皮瓣转移修复，疗效较好，成功率高，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男14例， 女6例。年龄5～62 岁， 平均36岁。损伤原因： 烧伤10例，机器伤5例， 车祸伤3 例，感染2 例。损伤部位： 足背及踝部皮肤缺损8例，足跟及踝部皮肤缺损6例， 内、外踝皮肤缺损6例。皮肤缺损范围6cm×4cm～15cm×8cm，5 例伴不同程度的跖骨骨折和伸趾肌腱断裂；其中行负压封闭引流技术1次12例，2次6例，3次2例，皮瓣选择：外踝上皮瓣8 例8 个皮瓣， 切取皮瓣范围5cm×4cm～13cm×8cm； 逆行腓肠神经营养皮瓣12例12个皮瓣， 切取皮瓣范围6cm×4cm～18cm×9cm。 1.2 手术方法
1.2.1 负压封闭引流技术：先清洗创周皮肤，在无菌操作下彻底清除创面的坏死失活组织或容易坏死的组织，异常分泌物和异物等。按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD 敷料，使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD 敷料包裹。把设计好的VSD 敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面，根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置，开放负压。将负压调节在-125 ～ -450mmHg 的压力，负压有效的标志是填入的VSD 敷料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚。确保负压封闭引流正常后，5～7天拆除VSD 敷料，最长不超过10天。检查创面，如果肉芽组织生长饱满，颜色粉红嫩活，即可行植皮或皮瓣转移修复创面。否则可重新填入VSD 敷料继续引流，重复2～3 次，直至创面新鲜再行植皮或皮瓣转移手术，以修复创面。
1.2.2 外踝上皮瓣：手术前先用超声多普勒探测仪探测血管情况，以腓骨小头与外踝尖连线的前方2cm的平行线为皮瓣的轴心线，以外踝上方5cm 为皮瓣旋转点， 根据受区皮肤缺损的形状、大小及旋转点距受区最近点的距离，在轴心线上设计皮瓣及蒂部，皮瓣要大于创面缺损10%～15%。沿设计皮瓣前缘切开皮肤、皮下及深筋膜，至小腿前肌群的肌膜， 在深筋膜和肌膜之间向后分离至小腿前外侧肌间隔，以小腿前外侧肌间隔为中心，保留约2cm宽的深筋膜蒂部，然后切开皮瓣后缘， 在深筋膜和肌膜之间向前方分离至小腿前外侧肌间隔，直至皮瓣旋转轴点， 完成皮瓣分离，皮瓣通过皮下隧道或开放隧道修复受区，供瓣区直接拉拢缝合或植皮修复。
1.2.3 逆行腓肠神经营养皮瓣：以腘窝中点至外踝跟腱中点连线为皮瓣轴线；旋转点位于外踝上5～7cm，皮瓣近端不超过小腿中上1/3交界以上部位，内外界尽可能不超过小腿三头肌的内外缘。根据受区的大小、形态、距离，设计切取皮瓣，皮瓣大小超出缺损面积10%～15%，手术在止血带下进行，清创后在皮瓣近端切开皮肤，找到小隐静脉结扎，在腓肠肌内外侧头之间深层找出腓肠神经以及伴行的腓肠浅动脉，切断并结扎；切开皮瓣前缘皮肤，在深筋膜下分离，并将深筋膜与皮下组织缝合以免深筋膜撕脱分离，按从前到后、从近端到远端剥离皮瓣，结扎穿支血管，确保将小隐静脉和腓肠神经包含在皮瓣内；皮瓣蒂部可设计为皮下筋膜蒂，在两侧的皮下分离，将小隐静脉和腓肠神经包含在蒂内，蒂宽，3～4cm，通过皮下隧道下转移到受区，也可通过明道转移，缝合时不宜过密，以免影响静脉回流[1]。供瓣区直接缝合或植皮封闭。
本组应用外踝上皮瓣8例8个皮瓣，切取皮瓣范围5cm×4cm～13cm×8cm；逆行腓肠神经营养皮瓣12例12个皮瓣，切取皮瓣范围6cm×4cm～18cm×9cm。
2 结果
本组术后外踝上皮瓣完全成活6 例， 完全坏死1例， 尖端部分坏死1例。逆行腓肠神经营养皮瓣完全成活10 例， 其中2 例尖端出现表皮坏死，经换药后痊愈。术后经1月～5年随访，（平均10月） 皮瓣皮肤质地、厚度与足踝部相接近。
典型病例 患者男性，36岁，因左足踝部机器伤2h入院。查体：左足内踝及跟腱大部分软组织严重损伤，跟腱部分坏死，扩创后见创面缺损大小为8cm×6cm，2次行封闭负压引流技术，15天后行逆行腓肠神经营养皮瓣转移修复，皮瓣大小为10cm×8cm，术后皮瓣全部成活，随访3月，皮瓣质地及颜色均满意，稍臃肿，不影响穿鞋及行走功能，患者及家属均满意。见图1～8。
3 讨论
由于足踝部及足跟腱部等处是人体重要负重区及活动部位，软组织覆盖少，创伤后常引起污染严重软组织缺损，肌腱及骨质外露，给肢体功能带来很大的影响，严重者导致肢体畸形[2]，临床修复要求较高，既往多采取急诊扩创后皮瓣Ⅰ期修复，因创面污染或组织损伤严重，常常存在创面感染，清创不彻底致皮瓣坏死等严重后果，笔者通过创面扩创后一期行负压封闭引流技术，Ⅱ期行皮瓣转移覆盖取得了较好效果。与传统处理方法相比，一定负压能明显增加创缘组织血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度，促进创面肉芽组织的生长，改善微循环，全封闭引流，防止脓肿和残余死腔形成，促进毛细血管再生，促进肉芽组织生长[3]，缩小创面[4-5]，减少患者住院时间[6]。有学者认为一期行创面行VSD可以减少不必要的清创范围、降低感染率，二期再行皮瓣修复，手术成功率高 [7-8]。封闭负压引流技术可减轻患者换药时痛苦，减轻医护人员工作量[9]。交腿皮瓣因固定时间较长，患者体位不适，游离皮瓣则需要较高显微外科技术，如组织损伤或感染严重，吻合血管栓塞可能性较大，手术风险较高，与之相比，外踝上皮瓣及腓肠神经营养血管皮瓣具有手术操作简便， 手术耗时短， 皮瓣切取的面积大，不损伤主要血管，创面感染率低，皮瓣成活率高。笔者采用负压引流技术联合皮瓣转移修复足踝部皮肤缺损20例，仅仅一例外踝上皮瓣坏死与血管变异有关，其余均成活较好。
综合上述，采用负压封闭引流技术联合皮瓣转移修复足踝部皮肤缺损，是一种较好治疗方法，具有操作简单，创面感染率低，成功率高，不损伤主要血管等优点，适合在基层医院开展[10]。
[参考文献]
[1]林松庆，张发惠，张朝春.低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣修复踝足部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2005，28（2）：122-124.
[2]张世民，袁锋，俞光荣，等.腓动脉穿支远端蒂腓肠神经岛状筋膜肌皮瓣修复足踝骨髓炎创面[J].中华骨科杂志，2007，27（6）：426.
[3]曹大勇，陈绍宗，汤苏阳，等.封闭式负压引流技术对人慢性创面血管生成的影响[J].中国临床康复，2004，18（2）：264-265.
[4]沈志敏，杨晓辉，王国胜，等. 负压封闭引流技术治疗四肢骨外露伤口的临床应用[J].中国矫形外科杂志，2010，18（15）：1317-1318.
[5]裘旭林，黄武君，何勇，等.封闭式负压引流技术联合腓肠神经营养皮瓣治疗足跟腱部软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2011.25（5）.637-638.
[6]朱跃良，徐永清，师继红，等.负压密闭引流技术在肢体创面应用中若干问题的研究[J].中华创伤骨科杂志，2008，10（3）：242-244。
[7]李晓林，穆广态，康志学，等.腓肠神经营养血管皮瓣在修复儿童足踝部软组织缺损中的临床应用[J].中华显微外科杂志，2012，35：153-155.
[8]许军，赵玉驰，黄仁辉，等.VSD技术配合腓肠神经营养血管皮瓣修复足部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2011，34：234-236.
[9]彭辉煌，吴建伟，杨国敬.VSD结合腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣治疗足踝部创伤性软组织缺损[J].医学研究杂志，2011，40（12），113.
[10]鲍同柱，吴剑，刘万军，等.负压封闭引流的失用原因分析及对策[J].中华创伤骨科杂志，2009，1l（4）：388-389.
[收稿日期]2014-09-20 [修回日期]2014-11-06
编辑/张惠娟
[关键词]负压封闭引流技术；足踝部；逆行腓肠神经皮瓣；外踝上皮瓣；修复
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）21-1771-03
Abstract： Objective To explore the application of closed negative pressure drainage technology transfer to repair the skin defect of ankle joint flap method and curative effect. Methods In October 2003 to October 2013，20 cases of foot skin defect with the closed negative pressure drainage technology joint flap transfer，including 14 cases of male， female 6 cases.Age 5-62， an average of 36 years old. Damage reason： 10 cases of burn，machine injury in 5 cases， car accident injury 3 cases，infection in 2 cases.Line of closed negative pressure drainage technology one 12 cases，6 cases，2 times 3 times in 2 cases，the flap option： external ankle flap 8 cases of 8 flap， cut the flap harvest range 5cm×4cm-13cm×8cm.Retrograde sural nerve nutritional flap 12 cases 12 flap， cut the flap harvest range 6cm×4cm-18 cm×9cm.Repair parts，including interior and external ankle foot dorsum，heel，and skin defect range 6cm×4cm to 15cm×8cm. Results postoperative external ankle completely transplanted tisssues survived 6 cases，complete necrosis in 1 case，tip necrosis in 1 case.10 cases of retrograde sural nerve nutrition flaps survived completely and the rest 2 cases of cutting-edge epidermal necrosis，after switching to heal. After 1 month to 5 years follow-up，flap with foot close to the skin texture，thickness. Conclusion closed negative pressure drainage technology joint flap to repair the skin defect in the ankle is a better treatment method， with simple operation，wound infection rate is low，high success rate， does not damage the main blood vessels，suitable for primary hospitals.
Key words：vacuum sealing drainage technique；foot and ankle；malleolus reverse sural neurocutaneous flap； lateral sup ramalleo lar flap；repair
足踝部由于皮下组织薄，血运较差，外伤后常伴有骨骼、肌腱等深部组织外露， 临床修复较为困难。2003 年10月～2013 年10月，我科对20例足踝部皮肤缺损患者采用负压封闭引流技术联合皮瓣转移修复，疗效较好，成功率高，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男14例， 女6例。年龄5～62 岁， 平均36岁。损伤原因： 烧伤10例，机器伤5例， 车祸伤3 例，感染2 例。损伤部位： 足背及踝部皮肤缺损8例，足跟及踝部皮肤缺损6例， 内、外踝皮肤缺损6例。皮肤缺损范围6cm×4cm～15cm×8cm，5 例伴不同程度的跖骨骨折和伸趾肌腱断裂；其中行负压封闭引流技术1次12例，2次6例，3次2例，皮瓣选择：外踝上皮瓣8 例8 个皮瓣， 切取皮瓣范围5cm×4cm～13cm×8cm； 逆行腓肠神经营养皮瓣12例12个皮瓣， 切取皮瓣范围6cm×4cm～18cm×9cm。 1.2 手术方法
1.2.1 负压封闭引流技术：先清洗创周皮肤，在无菌操作下彻底清除创面的坏死失活组织或容易坏死的组织，异常分泌物和异物等。按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD 敷料，使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD 敷料包裹。把设计好的VSD 敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面，根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置，开放负压。将负压调节在-125 ～ -450mmHg 的压力，负压有效的标志是填入的VSD 敷料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚。确保负压封闭引流正常后，5～7天拆除VSD 敷料，最长不超过10天。检查创面，如果肉芽组织生长饱满，颜色粉红嫩活，即可行植皮或皮瓣转移修复创面。否则可重新填入VSD 敷料继续引流，重复2～3 次，直至创面新鲜再行植皮或皮瓣转移手术，以修复创面。
1.2.2 外踝上皮瓣：手术前先用超声多普勒探测仪探测血管情况，以腓骨小头与外踝尖连线的前方2cm的平行线为皮瓣的轴心线，以外踝上方5cm 为皮瓣旋转点， 根据受区皮肤缺损的形状、大小及旋转点距受区最近点的距离，在轴心线上设计皮瓣及蒂部，皮瓣要大于创面缺损10%～15%。沿设计皮瓣前缘切开皮肤、皮下及深筋膜，至小腿前肌群的肌膜， 在深筋膜和肌膜之间向后分离至小腿前外侧肌间隔，以小腿前外侧肌间隔为中心，保留约2cm宽的深筋膜蒂部，然后切开皮瓣后缘， 在深筋膜和肌膜之间向前方分离至小腿前外侧肌间隔，直至皮瓣旋转轴点， 完成皮瓣分离，皮瓣通过皮下隧道或开放隧道修复受区，供瓣区直接拉拢缝合或植皮修复。
1.2.3 逆行腓肠神经营养皮瓣：以腘窝中点至外踝跟腱中点连线为皮瓣轴线；旋转点位于外踝上5～7cm，皮瓣近端不超过小腿中上1/3交界以上部位，内外界尽可能不超过小腿三头肌的内外缘。根据受区的大小、形态、距离，设计切取皮瓣，皮瓣大小超出缺损面积10%～15%，手术在止血带下进行，清创后在皮瓣近端切开皮肤，找到小隐静脉结扎，在腓肠肌内外侧头之间深层找出腓肠神经以及伴行的腓肠浅动脉，切断并结扎；切开皮瓣前缘皮肤，在深筋膜下分离，并将深筋膜与皮下组织缝合以免深筋膜撕脱分离，按从前到后、从近端到远端剥离皮瓣，结扎穿支血管，确保将小隐静脉和腓肠神经包含在皮瓣内；皮瓣蒂部可设计为皮下筋膜蒂，在两侧的皮下分离，将小隐静脉和腓肠神经包含在蒂内，蒂宽，3～4cm，通过皮下隧道下转移到受区，也可通过明道转移，缝合时不宜过密，以免影响静脉回流[1]。供瓣区直接缝合或植皮封闭。
本组应用外踝上皮瓣8例8个皮瓣，切取皮瓣范围5cm×4cm～13cm×8cm；逆行腓肠神经营养皮瓣12例12个皮瓣，切取皮瓣范围6cm×4cm～18cm×9cm。
2 结果
本组术后外踝上皮瓣完全成活6 例， 完全坏死1例， 尖端部分坏死1例。逆行腓肠神经营养皮瓣完全成活10 例， 其中2 例尖端出现表皮坏死，经换药后痊愈。术后经1月～5年随访，（平均10月） 皮瓣皮肤质地、厚度与足踝部相接近。
典型病例 患者男性，36岁，因左足踝部机器伤2h入院。查体：左足内踝及跟腱大部分软组织严重损伤，跟腱部分坏死，扩创后见创面缺损大小为8cm×6cm，2次行封闭负压引流技术，15天后行逆行腓肠神经营养皮瓣转移修复，皮瓣大小为10cm×8cm，术后皮瓣全部成活，随访3月，皮瓣质地及颜色均满意，稍臃肿，不影响穿鞋及行走功能，患者及家属均满意。见图1～8。
3 讨论
由于足踝部及足跟腱部等处是人体重要负重区及活动部位，软组织覆盖少，创伤后常引起污染严重软组织缺损，肌腱及骨质外露，给肢体功能带来很大的影响，严重者导致肢体畸形[2]，临床修复要求较高，既往多采取急诊扩创后皮瓣Ⅰ期修复，因创面污染或组织损伤严重，常常存在创面感染，清创不彻底致皮瓣坏死等严重后果，笔者通过创面扩创后一期行负压封闭引流技术，Ⅱ期行皮瓣转移覆盖取得了较好效果。与传统处理方法相比，一定负压能明显增加创缘组织血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度，促进创面肉芽组织的生长，改善微循环，全封闭引流，防止脓肿和残余死腔形成，促进毛细血管再生，促进肉芽组织生长[3]，缩小创面[4-5]，减少患者住院时间[6]。有学者认为一期行创面行VSD可以减少不必要的清创范围、降低感染率，二期再行皮瓣修复，手术成功率高 [7-8]。封闭负压引流技术可减轻患者换药时痛苦，减轻医护人员工作量[9]。交腿皮瓣因固定时间较长，患者体位不适，游离皮瓣则需要较高显微外科技术，如组织损伤或感染严重，吻合血管栓塞可能性较大，手术风险较高，与之相比，外踝上皮瓣及腓肠神经营养血管皮瓣具有手术操作简便， 手术耗时短， 皮瓣切取的面积大，不损伤主要血管，创面感染率低，皮瓣成活率高。笔者采用负压引流技术联合皮瓣转移修复足踝部皮肤缺损20例，仅仅一例外踝上皮瓣坏死与血管变异有关，其余均成活较好。
综合上述，采用负压封闭引流技术联合皮瓣转移修复足踝部皮肤缺损，是一种较好治疗方法，具有操作简单，创面感染率低，成功率高，不损伤主要血管等优点，适合在基层医院开展[10]。
[参考文献]
[1]林松庆，张发惠，张朝春.低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣修复踝足部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2005，28（2）：122-124.
[2]张世民，袁锋，俞光荣，等.腓动脉穿支远端蒂腓肠神经岛状筋膜肌皮瓣修复足踝骨髓炎创面[J].中华骨科杂志，2007，27（6）：426.
[3]曹大勇，陈绍宗，汤苏阳，等.封闭式负压引流技术对人慢性创面血管生成的影响[J].中国临床康复，2004，18（2）：264-265.
[4]沈志敏，杨晓辉，王国胜，等. 负压封闭引流技术治疗四肢骨外露伤口的临床应用[J].中国矫形外科杂志，2010，18（15）：1317-1318.
[5]裘旭林，黄武君，何勇，等.封闭式负压引流技术联合腓肠神经营养皮瓣治疗足跟腱部软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2011.25（5）.637-638.
[6]朱跃良，徐永清，师继红，等.负压密闭引流技术在肢体创面应用中若干问题的研究[J].中华创伤骨科杂志，2008，10（3）：242-244。
[7]李晓林，穆广态，康志学，等.腓肠神经营养血管皮瓣在修复儿童足踝部软组织缺损中的临床应用[J].中华显微外科杂志，2012，35：153-155.
[8]许军，赵玉驰，黄仁辉，等.VSD技术配合腓肠神经营养血管皮瓣修复足部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2011，34：234-236.
[9]彭辉煌，吴建伟，杨国敬.VSD结合腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣治疗足踝部创伤性软组织缺损[J].医学研究杂志，2011，40（12），113.
[10]鲍同柱，吴剑，刘万军，等.负压封闭引流的失用原因分析及对策[J].中华创伤骨科杂志，2009，1l（4）：388-389.
[收稿日期]2014-09-20 [修回日期]2014-11-06
编辑/张惠娟