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婴儿血管瘤（Infantile hemangioma，IH）是婴儿期最常见的良性血管肿瘤，发病率高达10%～12%，多发生于皮肤和皮下组织，头颈部多见[1]。目前关于IH的治疗尚无理想的方法，主要的治疗手段有全身应用糖皮质激素、干扰素、长春新碱，以及激光、冷冻、局部硬化治疗和外科手术[2]。这些治疗方法均存在一定的毒副作用。特别是处于头面部的血管瘤，需要考虑美容效果，2008年Leaute-Labreze等[3]首次报道把普萘洛尔用于2例并发颜面部血管瘤的心脏病患儿，在治疗24h后，患儿血管瘤颜色变暗，瘤体变软，范围缩小。此后很多国内专家也开始把普萘洛尔用于治疗血管瘤。我科自从2010年5月至2014年5月采用口服普萘洛尔治疗婴儿血管瘤 158 例，获得良好的效果，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组患者158例，其中男性50例，女性108例，平均年龄5.9月（4月至13月），瘤体位于头面部98例，颈部60例，面积40mm2～150cm2。其中156例完成了全部随访过程，随访率98.73%，失访病例均以无效对待。
1.2治疗方法：入院后收集病史，完成各项检查，与家长签订各种知情同意书。患儿在入院后应抽血化验血糖、血常规、心肌酶谱、生化等常规检查，并行心电图、超声心动图检查及X线胸片检查，用于排除严重心脏疾病及呼吸系统疾病等禁忌证。药物剂量根据体重计算，每公斤体重为1～1.5mg[4]，初始剂量从每公斤体重1mg开始，分三次口服。住院服药共3天时间，若患儿生命体征平稳，其他系统无并发症发生，可出院治疗。出院后每周去当地医院听心率，并及时填写病情观察记录单，观察内容包括患儿的体重、服用药物的剂量、患儿心率及呼吸、患儿有无恶心呕吐情况等。每月回医院院复诊一次，复查心肌酶谱及肝肾功能，观察并记录瘤体大小、软硬及颜色变化情况，测量体重并及时调整口服药物剂量，治疗时间根据血管瘤消褪情况决定，一般持续6个月到一年。治疗即将结束时需要停药时剂量应逐渐减少，第1周剂量减为每公斤体重1mg，第2周剂量为每公斤体重0.5mg，第三周停药。
1.3结果判断标准：参考Welsh标准[5]，主要为IH面积或体积大小变化，包括五级：①治愈：IH完全消失；②优良：病变缩小75%～99%；③中度有效：病变缩小50%～74%；④有效：病变缩小25%～49%；⑤无效：病变缩小不超过25%。如果由于较严重的并发症或不能坚持治疗，则认为治疗失败。若经过8周治疗，瘤体继续生长，则认为治疗无效，建议改变治疗方法。有效病例停药后观察肿瘤有无复发。停药指征：1年内任何时候疗效达到治愈或优良，可考虑停药观察；否则，坚持治疗到1年。
1.3治疗结果：所有患儿均坚持治疗，12例出现轻微腹泻，对症治疗后好转，8例出现一过性心率降低至90次/分以下，暂时停药1～2天后，减少剂量重新开始服药，无因无法耐受药物治疗而停止治疗病例。本组158例患者中，治愈48例（30.38%），优良66（41.77%），中度有效26例（16.46%），有效10例（6.33%），无效8例（5.06%）。
2 护理对策
2.1治疗前评估：治疗前应对患儿进行全面评估并记录相关信息，采集患儿既往史、过敏史、家族史等，进行相关检查了解患儿有无心血管及呼吸系统疾病，评估患儿能否服用该药物。本组患儿均无各种不能服药的禁忌证。观察、测量并记录血管瘤的种类、部位、血管瘤的大小及颜色，测量生命体征、体重并进行记录，评估患儿一般状况。
2.2健康教育
2.2.1告知患儿家长普萘洛尔的禁忌证：在治疗前，应详细告知家长该药的禁忌证：该药的禁忌证包括心动过缓、心脏传导阻滞、先心、心衰、心源性休克、过敏性体质、肝肾功能不全、糖尿病、呼吸系统疾病以及对本药物过敏的患儿。
2.2.2 告知患儿家长口服普萘洛尔后可能会出现的副作用：口服普萘洛尔可能会出现的副作用有：血压下降、心率减慢、血糖降低、支气管痉挛、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、易激惹、夜惊、嗜睡、抑郁、神志模糊、眩晕、四肢冰冷、肝肾功能损害等。
2.2.3告知家长口服普萘洛尔的注意事项：嘱家长严格把握普萘洛尔的服用剂量，不可私自随意增减，必须进食后服用药物。喂药时间一般选在进食后30min，如患儿有溢奶情况可顺延至进食后60min服药。因为患儿年龄小，体重相应也轻，按照体重计算出的药物总量也很小，精确控制药品的服用剂量很困难。我们创新性的采用把药片磨成粉后再溶于温开水中的方法，计算出每毫升温水中所含药物剂量，均匀搅拌后喂服患儿，用一次性注射器抽吸相应剂量溶有药物的温水，去除针头后喂服，喂服完毕后再次用一次性注射器抽吸温水冲洗注射器后喂服患儿，防止残留在注射器管壁的药物过多影响患儿服用剂量。服药完后把患儿竖抱头部置于家长肩部，轻拍患儿背部，促使排出吞咽气体，预防药物被患儿吐出。假若患儿喂药后溢奶将药物吐出，严禁补服药物。普萘洛尔的口服用药方法为每天3次，每8h喂服一次，患儿精神状态较差时停止服用普萘洛尔。
2.2.4告知家长口服普萘洛尔后的观察要点：由于患儿年龄较小，不能表达自身不适，因此家长应密切配合，注意患儿用药后有无不良反应发生。家长应该认真仔细观察患儿喂药前后的异常表现：如患儿有无吐奶、呼吸及脉搏有无变化，精神状况及睡眠有无改变；特别应注意的是患儿睡眠时间及习惯有无改变，如果患儿睡眠时间较前延长并且没有进食欲望，有可能的不良反应是发生了低血糖，应该即刻喂服糖水并及时告知医务人员处理；如果在服药期间发现患儿溢奶现象增加、精神不振、睡眠时间较前延长、脉搏较前变弱、心跳变慢、呼吸变快等情况应立即进行处理。
2.3服药期间的护理
2.3.2不良反应的观察：服用普萘洛尔的副作用有支气管痉挛、心率减慢、低血糖以及血压降低等。副作用最容易发生在才出生1周内的新生儿[6]，患儿服药时必须监测生命体征。在患儿准备服药时即开始监测生命体征，服药后每小时监测生命体征3天。因患儿小，易激惹、好动，很难监测到预定时间的安静状况下心率，根据情况可进行持续心电监测，对患儿心率及呼吸进行不间断动态观察。本组158患儿中有5名患儿在喂药后60min发现有心率减慢现象，经严密监测生命体征3h后心率正常，未给予任何干预措施。β受体拮抗剂能够降低脂肪分解、糖原分解以及糖原异生，服药后常会导致低血糖发生，除此之外还会使交感神经性低血糖症状被掩盖。所以应在患儿进食后30min再给患儿服药，避免空腹引起低血糖反应[7]，还应注意在患儿服药前及服药后1h测量血糖值。本组158名患儿均在服药后出现血糖值降低，其降低幅度在0.1～0.2mmol/L，未进行特殊处理。 2.3.3服药后观察要点：服药后患儿易发生烦躁、嗜睡、精神萎靡、肢端湿冷、恶心、呕吐、腹泻、呼吸困难、皮疹等[8]。故在服药后应给患儿保暖，注意观察患儿精神状况有无改变，观察患儿有无腹泻、腹泻次数及大便性状。如果发现患儿有异常变化时应及时向医生汇报并进行处理。此外，患儿服药后应注意血管瘤颜色及瘤体大小的变化，并及时记录。本组有8例患儿在服药48h后血管瘤颜色明显变浅，瘤体变小，其他病人均在出院后第2周复查时见血管瘤瘤体明显缩小，颜色变浅。
4 出院指导
患儿在院服药3天后如果无副作用发生，可出院，后续治疗工作由家长进行。出院前应详细告诉家长药物服用方法、日常服药后的注意事项，根据医嘱精确计算药物剂量并告知家长。指导家长正确认读注射器刻度，告知家长每片药物应溶于多少温开水，每次服药时应抽吸多少溶有药物的温开水并指导家长正确执行至少3次。告知家长有可能会出现的副作用及出现副作用后的处理方法，出现副作用时及时到附近医院进行治疗的意义。教会家长认真记录观察记录单，每月来院复查，以保证治疗患儿顺利完成治疗。
5 小结
为什么普萘洛尔对婴儿血管瘤有治疗作用的机制尚不明确，有可能的作用机制是促进血管收缩以及促进血管内皮细胞凋亡[9]。临床资料表明：口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤效果较为明显，患儿的耐受性较强，并发症的发生率较低，用药相对安全[10]。特别是对于头面部的婴儿血管瘤，因血管瘤处于特殊部位，若治疗不当可能会遗留其他皮肤损害，而口服普萘洛尔治疗血管瘤会避免产生皮肤损害，更加适用于头面部血管瘤的治疗，可满足患儿美容方面的需求。在治疗过程中加强对家长的教育工作，用药前进行各项必要的检查，用药过程中严格把握适应证和禁忌证，出现副作用后及时采取相应的措施，这些对于提高普萘洛尔用药期间的安全性，推进普萘洛尔在婴儿血管瘤治疗中的作用具有重要意义。
[参考文献]
[1]Metry DW， Hebert AA. Benign cutaneous vascular tumors of infancy： when to worry， what to do [J]. Arch Dermatol， 2000， 136（7）：905-14.
[2]赵卓，张艳，张园程，等.婴幼儿皮肤血管瘤的治疗现状及研究进展[J].实用皮肤病学杂志， 2013，6（4）：224-226.
[3]Léauté-Labrèze，Dumas de la， Roque E，Hubiehe T，et at.Propranolol for severe hemangiomas of infancy [J].N Engl J Med，2008，358（24）：2649-2651.
[4]吴杉英，王彪，熊舒原，等.普萘洛尔治疗增生期婴幼儿血管瘤的临床研究[J].中国美容医学，2010，19（11）：1659-1622.
[5]Welsh O， Olazaran Z， Gomez M， et al. Treatment of infantile hemangiomas with short-term application of imiquimod 5% cream[J]. J Am Acad Dermatol， 2004，51（4）：639-42.
[6]吕云霄，陈少全，王冰，等.口服普萘洛尔治疗婴儿血管瘤疗效观察[J].中华小儿外科杂志，2011， 32（5）：326-329.
[7]许春蓉，邵元荣.口服普萘洛尔治疗小儿血管瘤的护理[J].天津护理，2011，19（2）：78-79.
[8]李健和，胡焰，赵子影，等.β-受体阻滞剂治疗婴幼儿血管瘤的不良反应及防治对策[J]. 中国现代应用药学，2013，30（9）：1022-1027.
[9]Sidbury R.Update on vascular tumors of infancy[J].Curr Opin Pediatr，2010，22（4）：432-437.
[10]汤建萍.普萘洛尔治疗40例婴幼儿血管瘤疗效初步分析[C].广州：中华医学会第16次全国皮肤性病学术年会摘要集，2010.
[收稿日期]2014-09-02 [修回日期]2014-10-10
编辑/贺艳梅
1 临床资料
1.1一般资料：本组患者158例，其中男性50例，女性108例，平均年龄5.9月（4月至13月），瘤体位于头面部98例，颈部60例，面积40mm2～150cm2。其中156例完成了全部随访过程，随访率98.73%，失访病例均以无效对待。
1.2治疗方法：入院后收集病史，完成各项检查，与家长签订各种知情同意书。患儿在入院后应抽血化验血糖、血常规、心肌酶谱、生化等常规检查，并行心电图、超声心动图检查及X线胸片检查，用于排除严重心脏疾病及呼吸系统疾病等禁忌证。药物剂量根据体重计算，每公斤体重为1～1.5mg[4]，初始剂量从每公斤体重1mg开始，分三次口服。住院服药共3天时间，若患儿生命体征平稳，其他系统无并发症发生，可出院治疗。出院后每周去当地医院听心率，并及时填写病情观察记录单，观察内容包括患儿的体重、服用药物的剂量、患儿心率及呼吸、患儿有无恶心呕吐情况等。每月回医院院复诊一次，复查心肌酶谱及肝肾功能，观察并记录瘤体大小、软硬及颜色变化情况，测量体重并及时调整口服药物剂量，治疗时间根据血管瘤消褪情况决定，一般持续6个月到一年。治疗即将结束时需要停药时剂量应逐渐减少，第1周剂量减为每公斤体重1mg，第2周剂量为每公斤体重0.5mg，第三周停药。
1.3结果判断标准：参考Welsh标准[5]，主要为IH面积或体积大小变化，包括五级：①治愈：IH完全消失；②优良：病变缩小75%～99%；③中度有效：病变缩小50%～74%；④有效：病变缩小25%～49%；⑤无效：病变缩小不超过25%。如果由于较严重的并发症或不能坚持治疗，则认为治疗失败。若经过8周治疗，瘤体继续生长，则认为治疗无效，建议改变治疗方法。有效病例停药后观察肿瘤有无复发。停药指征：1年内任何时候疗效达到治愈或优良，可考虑停药观察；否则，坚持治疗到1年。
1.3治疗结果：所有患儿均坚持治疗，12例出现轻微腹泻，对症治疗后好转，8例出现一过性心率降低至90次/分以下，暂时停药1～2天后，减少剂量重新开始服药，无因无法耐受药物治疗而停止治疗病例。本组158例患者中，治愈48例（30.38%），优良66（41.77%），中度有效26例（16.46%），有效10例（6.33%），无效8例（5.06%）。
2 护理对策
2.1治疗前评估：治疗前应对患儿进行全面评估并记录相关信息，采集患儿既往史、过敏史、家族史等，进行相关检查了解患儿有无心血管及呼吸系统疾病，评估患儿能否服用该药物。本组患儿均无各种不能服药的禁忌证。观察、测量并记录血管瘤的种类、部位、血管瘤的大小及颜色，测量生命体征、体重并进行记录，评估患儿一般状况。
2.2健康教育
2.2.1告知患儿家长普萘洛尔的禁忌证：在治疗前，应详细告知家长该药的禁忌证：该药的禁忌证包括心动过缓、心脏传导阻滞、先心、心衰、心源性休克、过敏性体质、肝肾功能不全、糖尿病、呼吸系统疾病以及对本药物过敏的患儿。
2.2.2 告知患儿家长口服普萘洛尔后可能会出现的副作用：口服普萘洛尔可能会出现的副作用有：血压下降、心率减慢、血糖降低、支气管痉挛、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、易激惹、夜惊、嗜睡、抑郁、神志模糊、眩晕、四肢冰冷、肝肾功能损害等。
2.2.3告知家长口服普萘洛尔的注意事项：嘱家长严格把握普萘洛尔的服用剂量，不可私自随意增减，必须进食后服用药物。喂药时间一般选在进食后30min，如患儿有溢奶情况可顺延至进食后60min服药。因为患儿年龄小，体重相应也轻，按照体重计算出的药物总量也很小，精确控制药品的服用剂量很困难。我们创新性的采用把药片磨成粉后再溶于温开水中的方法，计算出每毫升温水中所含药物剂量，均匀搅拌后喂服患儿，用一次性注射器抽吸相应剂量溶有药物的温水，去除针头后喂服，喂服完毕后再次用一次性注射器抽吸温水冲洗注射器后喂服患儿，防止残留在注射器管壁的药物过多影响患儿服用剂量。服药完后把患儿竖抱头部置于家长肩部，轻拍患儿背部，促使排出吞咽气体，预防药物被患儿吐出。假若患儿喂药后溢奶将药物吐出，严禁补服药物。普萘洛尔的口服用药方法为每天3次，每8h喂服一次，患儿精神状态较差时停止服用普萘洛尔。
2.2.4告知家长口服普萘洛尔后的观察要点：由于患儿年龄较小，不能表达自身不适，因此家长应密切配合，注意患儿用药后有无不良反应发生。家长应该认真仔细观察患儿喂药前后的异常表现：如患儿有无吐奶、呼吸及脉搏有无变化，精神状况及睡眠有无改变；特别应注意的是患儿睡眠时间及习惯有无改变，如果患儿睡眠时间较前延长并且没有进食欲望，有可能的不良反应是发生了低血糖，应该即刻喂服糖水并及时告知医务人员处理；如果在服药期间发现患儿溢奶现象增加、精神不振、睡眠时间较前延长、脉搏较前变弱、心跳变慢、呼吸变快等情况应立即进行处理。
2.3服药期间的护理
2.3.2不良反应的观察：服用普萘洛尔的副作用有支气管痉挛、心率减慢、低血糖以及血压降低等。副作用最容易发生在才出生1周内的新生儿[6]，患儿服药时必须监测生命体征。在患儿准备服药时即开始监测生命体征，服药后每小时监测生命体征3天。因患儿小，易激惹、好动，很难监测到预定时间的安静状况下心率，根据情况可进行持续心电监测，对患儿心率及呼吸进行不间断动态观察。本组158患儿中有5名患儿在喂药后60min发现有心率减慢现象，经严密监测生命体征3h后心率正常，未给予任何干预措施。β受体拮抗剂能够降低脂肪分解、糖原分解以及糖原异生，服药后常会导致低血糖发生，除此之外还会使交感神经性低血糖症状被掩盖。所以应在患儿进食后30min再给患儿服药，避免空腹引起低血糖反应[7]，还应注意在患儿服药前及服药后1h测量血糖值。本组158名患儿均在服药后出现血糖值降低，其降低幅度在0.1～0.2mmol/L，未进行特殊处理。 2.3.3服药后观察要点：服药后患儿易发生烦躁、嗜睡、精神萎靡、肢端湿冷、恶心、呕吐、腹泻、呼吸困难、皮疹等[8]。故在服药后应给患儿保暖，注意观察患儿精神状况有无改变，观察患儿有无腹泻、腹泻次数及大便性状。如果发现患儿有异常变化时应及时向医生汇报并进行处理。此外，患儿服药后应注意血管瘤颜色及瘤体大小的变化，并及时记录。本组有8例患儿在服药48h后血管瘤颜色明显变浅，瘤体变小，其他病人均在出院后第2周复查时见血管瘤瘤体明显缩小，颜色变浅。
4 出院指导
患儿在院服药3天后如果无副作用发生，可出院，后续治疗工作由家长进行。出院前应详细告诉家长药物服用方法、日常服药后的注意事项，根据医嘱精确计算药物剂量并告知家长。指导家长正确认读注射器刻度，告知家长每片药物应溶于多少温开水，每次服药时应抽吸多少溶有药物的温开水并指导家长正确执行至少3次。告知家长有可能会出现的副作用及出现副作用后的处理方法，出现副作用时及时到附近医院进行治疗的意义。教会家长认真记录观察记录单，每月来院复查，以保证治疗患儿顺利完成治疗。
5 小结
为什么普萘洛尔对婴儿血管瘤有治疗作用的机制尚不明确，有可能的作用机制是促进血管收缩以及促进血管内皮细胞凋亡[9]。临床资料表明：口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤效果较为明显，患儿的耐受性较强，并发症的发生率较低，用药相对安全[10]。特别是对于头面部的婴儿血管瘤，因血管瘤处于特殊部位，若治疗不当可能会遗留其他皮肤损害，而口服普萘洛尔治疗血管瘤会避免产生皮肤损害，更加适用于头面部血管瘤的治疗，可满足患儿美容方面的需求。在治疗过程中加强对家长的教育工作，用药前进行各项必要的检查，用药过程中严格把握适应证和禁忌证，出现副作用后及时采取相应的措施，这些对于提高普萘洛尔用药期间的安全性，推进普萘洛尔在婴儿血管瘤治疗中的作用具有重要意义。
[参考文献]
[1]Metry DW， Hebert AA. Benign cutaneous vascular tumors of infancy： when to worry， what to do [J]. Arch Dermatol， 2000， 136（7）：905-14.
[2]赵卓，张艳，张园程，等.婴幼儿皮肤血管瘤的治疗现状及研究进展[J].实用皮肤病学杂志， 2013，6（4）：224-226.
[3]Léauté-Labrèze，Dumas de la， Roque E，Hubiehe T，et at.Propranolol for severe hemangiomas of infancy [J].N Engl J Med，2008，358（24）：2649-2651.
[4]吴杉英，王彪，熊舒原，等.普萘洛尔治疗增生期婴幼儿血管瘤的临床研究[J].中国美容医学，2010，19（11）：1659-1622.
[5]Welsh O， Olazaran Z， Gomez M， et al. Treatment of infantile hemangiomas with short-term application of imiquimod 5% cream[J]. J Am Acad Dermatol， 2004，51（4）：639-42.
[6]吕云霄，陈少全，王冰，等.口服普萘洛尔治疗婴儿血管瘤疗效观察[J].中华小儿外科杂志，2011， 32（5）：326-329.
[7]许春蓉，邵元荣.口服普萘洛尔治疗小儿血管瘤的护理[J].天津护理，2011，19（2）：78-79.
[8]李健和，胡焰，赵子影，等.β-受体阻滞剂治疗婴幼儿血管瘤的不良反应及防治对策[J]. 中国现代应用药学，2013，30（9）：1022-1027.
[9]Sidbury R.Update on vascular tumors of infancy[J].Curr Opin Pediatr，2010，22（4）：432-437.
[10]汤建萍.普萘洛尔治疗40例婴幼儿血管瘤疗效初步分析[C].广州：中华医学会第16次全国皮肤性病学术年会摘要集，2010.
[收稿日期]2014-09-02 [修回日期]2014-10-10
编辑/贺艳梅