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【摘要】目的： 探讨重症肝炎患者院内感染的现状、危险因素及应采取的有关措施；方法：对我科2006年1月至2010年12月重症肝炎患者院内感染情况进行分析。结果： 有101例重症肝炎患者发生院内感染，其感染的原因与患者的心理状况、各种侵入性操作、抗生素的应用等因素有关。结论： 重型肝炎患者院内感染与多种因素有关，只有严格遵守消毒隔离制度、预防并发症和注意患者的心理护理，让患者积极配合治疗，缩短住院时间才是有效减少院内感染的措施。
【关键词】重症肝炎；感染；防控措施
重症肝炎患者由于免疫功能紊乱，常并发各种严重的并发症，机体抵抗力下降，住院期间常合并院内感染，严重影响患者的康复和生命安全，是导致患者死亡的主要原因【1】。为了解我科重症肝炎患者医院感染的危险因素，探讨其防控措施，本文对近5年我院收治的101例重肝患者病例进行了回顾性分析，现将结果报告如下：
1临床资料：
1.1 一般资料 101例重型肝炎发生院内感染中，其中男71例，女30例，年龄19-71岁，住院时间最长的68天，最短的4天，平均28天，其中：急性重型肝炎11例、亚急性重型肝炎32例、慢性重型肝炎58例。所有患者的临床诊断均符合2000年全国病毒性肝炎防治方案有关重型肝炎的分型和诊断标准，其中HBV感染89例、HCV感染8例、HAV感染2例，药物性肝炎2例，病情好转稳定出院43例，无进步要求出院的27例，死亡31例。
1.2主要感染部位腹腔感染32例、占31.68%、下呼吸道感染22例，占21.78%、上呼吸道感染占18例，占17.82%、胃肠道感染8例，占7.92%，口腔感染6例，占5.94%，肺部并口腔感染7例、占6.93%，深静脉穿刺置管处感染2例，占1.98%，败血症3例，占2.97%，泌尿道感染2例，占1.98%，胆道感染1例、占0.99%。
1.3细菌培养结果大肠埃希菌9例，白色念珠菌11例，肺炎克雷伯军6例，曲霉菌6例，草绿色链球菌3例，粪肠球菌4例，弗氏志贺菌2例，嗜麦芽窄食单胞菌属2例。
2住院期间存在的增加感染的主要危险因素
2.1患者的心理状况：重症肝炎患者由于病情严重，病程长，经济负担重，大多数病人存在恐惧、失望、悲观、焦虑等心理状况，对疾病失去了信心。
2.2家属的错误指导思想家属对院内感染的认识不强。
2.2.1由于本医院处地区医院，住院的病人多为乡下人，浓厚的亲情，让他们觉得人生病了就应该多些人侍候，不听劝阻，病房内出入的人员多，一方面影响病人的休息，降低机体的抵抗力，一方面流动人员多，增加了院内感染的机率。
2.2.2生活上不注意合理安排，认为生病了就应该加强营养，饮食不注意节制，加重肠道
的负担，增加肠道感染的机会。
2.3各种侵入性操作增加: 重症肝炎由于诊断和治疗的需要，腹腔穿刺、静脉留置针、导尿、血浆置换的深静脉置管等侵入性操作，增加了医院内感染的机会。在101例院内感染的病人中，有73例曾进行血浆置换，有深静脉置管，但在拔除留置管进行管端细菌培养时，均无找到细菌，2例取置管处的分泌物进行培养，培养出细菌。
2.4医务人员无菌观念及预防交叉感染的观念淡薄，均增加了医院内感染的可能性。
2.5大量抗菌素及糖皮质激素的应用：由于预防性用药或原有感染存在，临床常使用大剂量的抗生素，且使用的抗生素多为广谱性、疗程长、变换过于频繁，容易产生耐药菌株及机体内菌群失调易合并真菌感染，引起病情加重；又临床上常由于胆红素顽固不退而应用大剂量激素冲击或血浆置换时预防过敏反应常用激素，增加了真菌感染的机会。我科在感染的病例中，大部分病人在住院前或住院期间有用过抗生素，73例病人在进行血浆置换的过程中，用过激素；5例病人由于胆红素持续不退，曾用过大剂量激素进行冲击治疗。
2.6患者的机体状况：肝病患者因细胞免疫和体液免疫降低，肝功能障碍等原因，引起防御感染的能力下降，常并发细菌感染，加重肝脏损伤，而且肝病患者并发细菌感染时，常缺乏临床感染特征，仅表现为原有肝病加重、黄疸加深，容易被人忽视。
3防控措施
3.1心理护理：患者存在的恐惧、失望、悲观、焦虑等心理状况，是一种预感到威胁性刺激而无法应对的痛苦反应。护理人员应安排病人单间以免病情相互影响，减轻紧张情绪。另外护理人员应经常关心病人，及时对病人进行健康指导并做好耐心解释工作。同时结合本病房诊治好的的一些典型病例，解释疾病发生发展的过程，指出只有保持良好的心理状态和乐观的情绪，才有利于疾病康复，使病人处于接受治疗所需的最佳的心理和生理状态，和治疗手段相适应，有利于提高治疗的效果，促进康复。对患者提出的正确要求尽量给予满足，并尽量减少负面刺激，使病人感到温暖，增强战胜疾病的信心。
3.2保证休息，合理营养，防止便秘休息是治疗肝炎的一项重要措施，安静卧位时可使肝脏血流量增加，肝内氧气和营养物质供应增加，有利于肝细胞的修复［2］。重肝病人宜住单独病室，采取分室治疗和护理，避免病情变化相互刺激，应卧床休息，护理人员应为患者创造安静、舒适、安全、洁净的良好就医环境。饮食上避免摄入高蛋白质饮食、给予碳水化合物为主的食物，少量多餐，减轻胃肠道负担，注意饮食的色香味，加强食物营养成分，提高抗病能力［3］；当有肝性脑病的前期症状或肝性脑病时，应禁蛋白饮食。保持大便通畅，必要时可用生理盐水或弱酸溶液灌肠，使肠道内保持酸性环境；忌用肥皂水灌肠，以免加重病情。
3.3合理使用抗生素和免疫抑制剂重视细菌检查及药敏试验，严格掌握抗生素剂量、疗程和给药途径，掌握抗生素和免疫抑制剂的应用指征及停药指征。
3.4病室管理尽可能单间，病室每日空气消毒机消毒2次，每次1 h；地面用500mg/L含氯消毒剂湿擦，2次/日，注意病室清洁、干燥、通风、保温【4】，室温保持在20℃左右；严格控制陪伴和探视。
3.5加强基础护理 重视患者的口腔护理：每日用3%碳酸氢钠或一枝黄花漱口，保持口腔清洁，预防口腔霉菌感染。对生活不能自理的病人，护理人员应给予口腔护理，对能自行口腔清洁的病人，护士指导应到位，因3%碳酸氢钠或一枝黄花味道重、口感不好，病人在漱口时大多数只是形式，护理人员应给予认真指导。经常予翻身拍背，预防坠积性肺炎；保持皮肤清洁干燥，防止压疮发生。
3.6密切观察病情遇患者发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、腹胀和主诉不适时，都应仔细检查血、尿、痰、便的常规和细菌、真菌培养、做床旁X线胸片及B超检查等，尽早明确感染部位。发热、白细胞增高或突然休克时，应抽血培养做药敏试验，并积极抗感染治疗。重症肝炎患者接受治疗后病情迁延，特别是病情一度好转后又加重、黄疸降后复升、腹围增加、骤然尿少及腹泻，均应考虑有继发感染的可能，应及时检查，早期进行针对性抗感染治疗。积极治疗并发症，动态观察病情。
3.7严格遵守消毒隔离制度、防止交叉感染、尽量减少侵入性操作等医疗行为
3.7.1在做穿刺、导尿、插管、治疗及各项护理操作时应严格无菌操作原则，对各种留置管，应保持敷料的清洁干燥、定时换药。
3.7.2做好手卫生工作，防止交叉感染本科室采取在各病人床头挂快速手消毒剂，供医护人员在各诊疗、护理前后使用，并教家属正确的使用方法，严格掌握洗手指征。防止交叉感染。
3.7.3减少侵入性操作，可能时及早拔管，做好局部护理，保持穿刺处敷料干燥，有渗出或潮湿时及时更换敷料，尽可能不从深静脉置管处输液，减少感染的机会；加强支持疗法，提高机体的免疫力。
3.8治疗：当有感染征象时，应按医嘱及时进行针对性抗感染治疗；口腔真菌感染，可用3%碳酸氢钠或一枝黄花漱口、0.05%氟康唑涂患处；肠道感染者给予氟康唑口服50-200mg/d；肺部、腹腔、泌尿系真菌感染感染时给予氟康唑静脉滴注200-400 mg/d，在治疗同时停用激素。
4体会
重型肝炎患者院内感染与多种因素有关，只有严格遵守消毒隔离制度，预防交叉感染，做好基础护理，合理的应用抗生素和免疫抑制剂，密切观察病情、预防并发症，重视患者的心理疏导，让患者积极配合治疗，可有效的控制医院感染的发生，降低患者的死亡率。
参考文献
［1］ 刘素娟.重症肝炎并发医院感染的分析［J］.右江医学，2006,34（6）：631～632
［2］张林国.乙型肝炎［M］.北京：科学技术文献出版社，2002：151.
［3］尤黎明.内科护理学［M］. 北京：人民卫生出版社，2006: 494.
［4］吴光煜.传染病护理学［M］. 北京：北京大学医学出版社，2000：30.
作者简介：
曾金秋，女，（1972.11-），福建省莆田市，大学本科，主管护士
【关键词】重症肝炎；感染；防控措施
重症肝炎患者由于免疫功能紊乱，常并发各种严重的并发症，机体抵抗力下降，住院期间常合并院内感染，严重影响患者的康复和生命安全，是导致患者死亡的主要原因【1】。为了解我科重症肝炎患者医院感染的危险因素，探讨其防控措施，本文对近5年我院收治的101例重肝患者病例进行了回顾性分析，现将结果报告如下：
1临床资料：
1.1 一般资料 101例重型肝炎发生院内感染中，其中男71例，女30例，年龄19-71岁，住院时间最长的68天，最短的4天，平均28天，其中：急性重型肝炎11例、亚急性重型肝炎32例、慢性重型肝炎58例。所有患者的临床诊断均符合2000年全国病毒性肝炎防治方案有关重型肝炎的分型和诊断标准，其中HBV感染89例、HCV感染8例、HAV感染2例，药物性肝炎2例，病情好转稳定出院43例，无进步要求出院的27例，死亡31例。
1.2主要感染部位腹腔感染32例、占31.68%、下呼吸道感染22例，占21.78%、上呼吸道感染占18例，占17.82%、胃肠道感染8例，占7.92%，口腔感染6例，占5.94%，肺部并口腔感染7例、占6.93%，深静脉穿刺置管处感染2例，占1.98%，败血症3例，占2.97%，泌尿道感染2例，占1.98%，胆道感染1例、占0.99%。
1.3细菌培养结果大肠埃希菌9例，白色念珠菌11例，肺炎克雷伯军6例，曲霉菌6例，草绿色链球菌3例，粪肠球菌4例，弗氏志贺菌2例，嗜麦芽窄食单胞菌属2例。
2住院期间存在的增加感染的主要危险因素
2.1患者的心理状况：重症肝炎患者由于病情严重，病程长，经济负担重，大多数病人存在恐惧、失望、悲观、焦虑等心理状况，对疾病失去了信心。
2.2家属的错误指导思想家属对院内感染的认识不强。
2.2.1由于本医院处地区医院，住院的病人多为乡下人，浓厚的亲情，让他们觉得人生病了就应该多些人侍候，不听劝阻，病房内出入的人员多，一方面影响病人的休息，降低机体的抵抗力，一方面流动人员多，增加了院内感染的机率。
2.2.2生活上不注意合理安排，认为生病了就应该加强营养，饮食不注意节制，加重肠道
的负担，增加肠道感染的机会。
2.3各种侵入性操作增加: 重症肝炎由于诊断和治疗的需要，腹腔穿刺、静脉留置针、导尿、血浆置换的深静脉置管等侵入性操作，增加了医院内感染的机会。在101例院内感染的病人中，有73例曾进行血浆置换，有深静脉置管，但在拔除留置管进行管端细菌培养时，均无找到细菌，2例取置管处的分泌物进行培养，培养出细菌。
2.4医务人员无菌观念及预防交叉感染的观念淡薄，均增加了医院内感染的可能性。
2.5大量抗菌素及糖皮质激素的应用：由于预防性用药或原有感染存在，临床常使用大剂量的抗生素，且使用的抗生素多为广谱性、疗程长、变换过于频繁，容易产生耐药菌株及机体内菌群失调易合并真菌感染，引起病情加重；又临床上常由于胆红素顽固不退而应用大剂量激素冲击或血浆置换时预防过敏反应常用激素，增加了真菌感染的机会。我科在感染的病例中，大部分病人在住院前或住院期间有用过抗生素，73例病人在进行血浆置换的过程中，用过激素；5例病人由于胆红素持续不退，曾用过大剂量激素进行冲击治疗。
2.6患者的机体状况：肝病患者因细胞免疫和体液免疫降低，肝功能障碍等原因，引起防御感染的能力下降，常并发细菌感染，加重肝脏损伤，而且肝病患者并发细菌感染时，常缺乏临床感染特征，仅表现为原有肝病加重、黄疸加深，容易被人忽视。
3防控措施
3.1心理护理：患者存在的恐惧、失望、悲观、焦虑等心理状况，是一种预感到威胁性刺激而无法应对的痛苦反应。护理人员应安排病人单间以免病情相互影响，减轻紧张情绪。另外护理人员应经常关心病人，及时对病人进行健康指导并做好耐心解释工作。同时结合本病房诊治好的的一些典型病例，解释疾病发生发展的过程，指出只有保持良好的心理状态和乐观的情绪，才有利于疾病康复，使病人处于接受治疗所需的最佳的心理和生理状态，和治疗手段相适应，有利于提高治疗的效果，促进康复。对患者提出的正确要求尽量给予满足，并尽量减少负面刺激，使病人感到温暖，增强战胜疾病的信心。
3.2保证休息，合理营养，防止便秘休息是治疗肝炎的一项重要措施，安静卧位时可使肝脏血流量增加，肝内氧气和营养物质供应增加，有利于肝细胞的修复［2］。重肝病人宜住单独病室，采取分室治疗和护理，避免病情变化相互刺激，应卧床休息，护理人员应为患者创造安静、舒适、安全、洁净的良好就医环境。饮食上避免摄入高蛋白质饮食、给予碳水化合物为主的食物，少量多餐，减轻胃肠道负担，注意饮食的色香味，加强食物营养成分，提高抗病能力［3］；当有肝性脑病的前期症状或肝性脑病时，应禁蛋白饮食。保持大便通畅，必要时可用生理盐水或弱酸溶液灌肠，使肠道内保持酸性环境；忌用肥皂水灌肠，以免加重病情。
3.3合理使用抗生素和免疫抑制剂重视细菌检查及药敏试验，严格掌握抗生素剂量、疗程和给药途径，掌握抗生素和免疫抑制剂的应用指征及停药指征。
3.4病室管理尽可能单间，病室每日空气消毒机消毒2次，每次1 h；地面用500mg/L含氯消毒剂湿擦，2次/日，注意病室清洁、干燥、通风、保温【4】，室温保持在20℃左右；严格控制陪伴和探视。
3.5加强基础护理 重视患者的口腔护理：每日用3%碳酸氢钠或一枝黄花漱口，保持口腔清洁，预防口腔霉菌感染。对生活不能自理的病人，护理人员应给予口腔护理，对能自行口腔清洁的病人，护士指导应到位，因3%碳酸氢钠或一枝黄花味道重、口感不好，病人在漱口时大多数只是形式，护理人员应给予认真指导。经常予翻身拍背，预防坠积性肺炎；保持皮肤清洁干燥，防止压疮发生。
3.6密切观察病情遇患者发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、腹胀和主诉不适时，都应仔细检查血、尿、痰、便的常规和细菌、真菌培养、做床旁X线胸片及B超检查等，尽早明确感染部位。发热、白细胞增高或突然休克时，应抽血培养做药敏试验，并积极抗感染治疗。重症肝炎患者接受治疗后病情迁延，特别是病情一度好转后又加重、黄疸降后复升、腹围增加、骤然尿少及腹泻，均应考虑有继发感染的可能，应及时检查，早期进行针对性抗感染治疗。积极治疗并发症，动态观察病情。
3.7严格遵守消毒隔离制度、防止交叉感染、尽量减少侵入性操作等医疗行为
3.7.1在做穿刺、导尿、插管、治疗及各项护理操作时应严格无菌操作原则，对各种留置管，应保持敷料的清洁干燥、定时换药。
3.7.2做好手卫生工作，防止交叉感染本科室采取在各病人床头挂快速手消毒剂，供医护人员在各诊疗、护理前后使用，并教家属正确的使用方法，严格掌握洗手指征。防止交叉感染。
3.7.3减少侵入性操作，可能时及早拔管，做好局部护理，保持穿刺处敷料干燥，有渗出或潮湿时及时更换敷料，尽可能不从深静脉置管处输液，减少感染的机会；加强支持疗法，提高机体的免疫力。
3.8治疗：当有感染征象时，应按医嘱及时进行针对性抗感染治疗；口腔真菌感染，可用3%碳酸氢钠或一枝黄花漱口、0.05%氟康唑涂患处；肠道感染者给予氟康唑口服50-200mg/d；肺部、腹腔、泌尿系真菌感染感染时给予氟康唑静脉滴注200-400 mg/d，在治疗同时停用激素。
4体会
重型肝炎患者院内感染与多种因素有关，只有严格遵守消毒隔离制度，预防交叉感染，做好基础护理，合理的应用抗生素和免疫抑制剂，密切观察病情、预防并发症，重视患者的心理疏导，让患者积极配合治疗，可有效的控制医院感染的发生，降低患者的死亡率。
参考文献
［1］ 刘素娟.重症肝炎并发医院感染的分析［J］.右江医学，2006,34（6）：631～632
［2］张林国.乙型肝炎［M］.北京：科学技术文献出版社，2002：151.
［3］尤黎明.内科护理学［M］. 北京：人民卫生出版社，2006: 494.
［4］吴光煜.传染病护理学［M］. 北京：北京大学医学出版社，2000：30.
作者简介：
曾金秋，女，（1972.11-），福建省莆田市，大学本科，主管护士