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摘要：
目的：分析经皮肾镜碎石（PCNL）术后并发感染性休克的护理体会，方法：2009年11月至2010年9月，我院泌尿外科行PCNL 156例，术后4例感染性休克患者，均表现为术后2—6h内出现畏寒，体温>39.0℃，血压降至80/50mmHg以下。休克指数>1.5，明确诊断为感染性休克。及时抗休克和抗感染等治疗。结果：4例患者在12—60h后逐渐停用升压药。4d内体温和血压恢复正常，总结其护理经验，均治愈出院。结论：感染性休克是PCNL术后少见严重并发症，术后12h内密切观察，早期发现并及时采取合适处理是治疗成功的关键，以控制疾病进展和降低死亡。
关键词：经皮肾镜取石术；感染性休克；护理
【中图分类号】
R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）06-0205-02
泌尿系结石是常见的泌尿系统疾病。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL是目前治疗肾结石及输尿管上段结石的常用方法。相比传统开放手术，PCNL具有微创，可重复取石，术后恢复快，并发症少等优势，一旦出现感染性休克，会危及生命，行PCNL术后患者需严密观察，早期发现感染性休克初期症状，积极干预，对控制疾病进展和降低死亡率具有重要的意义[1，2]。2009年11月—2013年7月，我院泌尿外科行PCNL 156例，术后并发感染休克4例，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：
4例患者，均为女性；年龄40—57岁，平均48岁。右肾多发结石并重度积水、肾脓肿，同时合并高血压Ⅱ级中危组1例，输尿管下段狭窄1例，双肾多发结石2例。结石直径3～6cm，均为阴形结石。术前尿常规白细胞+～+++，尿蛋+～++，红细胞+～++，术前均留取中段尿行细菌培养和药敏实验，细菌培养结果为：1例无细菌生长，2例为大肠杆菌，1例为阴沟肠杆菌，G杆菌，术前有效控制感染及术前30min静脉使用抗生素。
1.2 手术方式：
麻醉方法：根据病人情况选择全麻或持续硬膜外麻醉，先取膀胱截石位，患侧逆行插入输尿管导管（5～6F），逆行注生理盐水，使肾脏处于人工“肾积水”，留置导尿管；改俯卧位，摆成腰背部成低拱形。用B超辅助下穿刺定位，一般选腋后线到肩胛之间第12肋缘下穿刺点，用18G肾盂穿刺针穿刺，穿刺进入集合系统，如穿刺成功，拔出针芯后有尿液流出。留置斑马导丝，穿刺鞘周围作lcm皮肤切口，退出穿刺鞘。用筋膜扩张器将通道从8F依次扩张至22F。经PCNL通道采用钬激光碎石。术毕常规留置6F双J管和16F肾造瘘管。手术顺利，碎石效果满意。手术时间70—120min。术后患侧常规留置双J管。
2 术后护理
2.1 重症监护：
术后进入重症监护病房，专人护理，严密观察病情变化，定时测量并记录脉搏、呼吸、血压，此期间是术后发生病情变化、出现并发症的关键时刻，如出血、感染性休克，4例患者术后3—12h内有寒战、高热表现，体温均超过39℃，最高为42℃；血压低于80/50mmHg以下，最低为60/40mmHg；1例同时并发肾出血，尿液鲜红色，心率超过120次/min；表现为四肢皮肤温暖，呼吸深大，患者过度换气表现，立即报医生，诊断为感染性休克[3]。
2.2 救治的配合及护理
①患者绝对卧床，采取休克体位；保持呼吸道通畅，面罩吸氧，注意保暖；尤其是在术后12h内；密切观察患者的意识、皮肤温湿度和色泽、面色、四肢末梢循环情况，应该重视患者的主观感受。
②诊断明确后立即行血、中段尿标本细菌培养，积极抗感染性休克治疗。快速补充有效循环血量：迅速建立深静脉通道，按照抗休克补液原则，补液量3000—4000 ml（据中心静脉压控制输液速度），据血气分析结果存在代谢性酸中毒，适量补充碳酸氢钠溶液；应用血管活性药物以维持血流动力学稳定：用0.9%NS500ml+多巴胺针200mg+多巴酚丁胺针200mg持续泵入（根据血压调整剂量），多巴胺的常用剂量为10—20mg，刚开始以每分钟2—3mg/kg。4例患者使用多巴胺针效果明显。血压于术后3—5d恢复正常范围；尤其是在术后12h内，密切监测患者的体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度变化、中心静脉压（CVP）。给药速度根据所测心率、血压调整，避免血压大幅度波动；如出现躁动、心率增快，呼吸急促、动脉血氧分压<60mmHg，血氧饱和度明显减低及时汇报值班医生。
2.3 循环功能监测的护理： 根据CVP监测结果补充胶体及晶体液，补液量3000—4000mL，出血患者，立即输鲜血（悬浮去白红细胞），血浆或白蛋白以提高胶体渗透压。同时注意观察心率及尿量的变化。CVP维持在8—12cmH2O、平均动脉压≥65mmHg、尿量≥0.5ml/（kg.h），注意预防发生急性肺水肿或心衰。
2.4 使用药物的护理
2.4.1 控制感染： 术后2—3d联高效抗生素联合、足量使用，观察药物临床效果，观察有无出现过敏等不良反应，根据培养结果报告选用药敏，4例患者次日血常规白细胞：28.12×109/L-46.2×109/L， 立即更换抗生素为亚胺培南1g，每日4次静脉滴注。
2.4.2 纠正贫血：
底蛋白血症状态：根据患者情况，输红细胞及血浆、白蛋白。术后2天尽早恢复进食，恢复肠道内营养，防止肠道内细菌移位。营养状态得到纠正。
2.4.3 激素使用：
4例患者全身中毒症状明显。应用快速代谢的琥珀酸氢化可的松，这样可避免应用激素影响治疗感染的效果。
2 .5 发热的护理：
讲明发热的原因，以消除患者焦急、恐惧心理；卧床休息，保持病室安静，向患者解释高热期应卧床休息的重要性，体温恢复正常可适当活动；补充营养和水分，发热时机体会丧失大量水分，鼓励患者多喝水，补充水分，每日饮水2 000～3000ml。皮肤护理，出汗时应及时擦干，勤更换湿衣、湿裤，勤翻身，以免皮肤受压、损伤，保持被服干燥清洁，使患者舒适。根据病人情况，给药物降温或冰袋降温注意防冻伤皮肤。2例术后2天出现口周围脓疱疮，张口受限且困难，积极采取有效的口腔护理措施后，症状消失。因此术后要加强口腔护理，防止口腔感染。 2.6 导管护理：
密切观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量，并认真做好记录。术后留置导尿管和肾盂造瘘管易引发逆行感染，加重感染性休克的风险。因此，应保持导尿管及肾造瘘管通畅，如有血凝块堵塞，应及时冲洗，维持肾盂内低压。冲洗时注意无菌操作。为防止逆行感染的发生，引流袋和集尿袋的位置不能高于耻联合；引流管应妥善固定，避免折叠、受压、脱落，并及时更换；膀胱冲洗时严格无菌技术操作。
2.7 家属及患者心理干预：
经皮肾镜取石术微创高效，往往病人期望值较高，若术后出现并发症，尤其是严重并发症，患者及其家属常难以接受，当患者出现感染性休克时，家属会变得非常焦急，所以应特别注意掌握患者和家属的心理状态，耐心开导、安慰，及时告知治疗计划及进展，消除不良因素，增强患者及其家属战胜疾病的信心，使他们主动配合治疗、护理，促进身体的康复，度过难关。
2.8 康复指导：
嘱患者多饮水，每天饮水2000ml以上，养成及时排尿习惯；3个月内避免重体力劳动及剧烈运动，避免突然下蹲动作，以防双J管脱出及出血。按时返院拔除双J管。向患者讲解饮食与尿路结石形成的重要关系，注意饮食调节，多食富含维生素B6的食物，减少脂肪和糖的摄入，少食含草酸多的食物，嘱其定期B超复查。患者留置双J管，应告知其常见的不良反应及注意事项，如出现血尿或肾区不适，应及时来院就诊。
3 体会
PCNL术后发生感染性休克少见，属严重并发症，发生率0.97%～4.7%，病情凶险，严重者危及生命，需及早救治并引起重视[4]。感染性休克发病急，危害严重。PCNL术后病人护理最重要的是早期发现，尤其是术后12h内，护士保持警觉性，发现病情及生命变化、及时通知医生，积极处理。经过积极干预后，4例恢复正常，血培养和尿培养阴性后出院，术后病程12-16d，平均8d。
参考文献
[1] 李文华.经皮肾穿刺与手辅助经皮肾小通道般石术232例疗效观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2010，13（6）：860.
[2] 钟黎.微创经皮肾镜碎石术后并发症的观察及护理[J].微创医学，2009，26（1）：91-92.
[3] 安立红，程爱斌.早期集束化治疗感染性休克 22 例护理体会[J].山东医药，2007，47（23）：31.
[4] Draga，R.O.Percutaneous nephrolithotomy：factors associated with fever after the first postoperative day and systemic inflammatory response syndrome[J].J Endourol，2009，23（6）：921-927.
目的：分析经皮肾镜碎石（PCNL）术后并发感染性休克的护理体会，方法：2009年11月至2010年9月，我院泌尿外科行PCNL 156例，术后4例感染性休克患者，均表现为术后2—6h内出现畏寒，体温>39.0℃，血压降至80/50mmHg以下。休克指数>1.5，明确诊断为感染性休克。及时抗休克和抗感染等治疗。结果：4例患者在12—60h后逐渐停用升压药。4d内体温和血压恢复正常，总结其护理经验，均治愈出院。结论：感染性休克是PCNL术后少见严重并发症，术后12h内密切观察，早期发现并及时采取合适处理是治疗成功的关键，以控制疾病进展和降低死亡。
关键词：经皮肾镜取石术；感染性休克；护理
【中图分类号】
R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）06-0205-02
泌尿系结石是常见的泌尿系统疾病。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL是目前治疗肾结石及输尿管上段结石的常用方法。相比传统开放手术，PCNL具有微创，可重复取石，术后恢复快，并发症少等优势，一旦出现感染性休克，会危及生命，行PCNL术后患者需严密观察，早期发现感染性休克初期症状，积极干预，对控制疾病进展和降低死亡率具有重要的意义[1，2]。2009年11月—2013年7月，我院泌尿外科行PCNL 156例，术后并发感染休克4例，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：
4例患者，均为女性；年龄40—57岁，平均48岁。右肾多发结石并重度积水、肾脓肿，同时合并高血压Ⅱ级中危组1例，输尿管下段狭窄1例，双肾多发结石2例。结石直径3～6cm，均为阴形结石。术前尿常规白细胞+～+++，尿蛋+～++，红细胞+～++，术前均留取中段尿行细菌培养和药敏实验，细菌培养结果为：1例无细菌生长，2例为大肠杆菌，1例为阴沟肠杆菌，G杆菌，术前有效控制感染及术前30min静脉使用抗生素。
1.2 手术方式：
麻醉方法：根据病人情况选择全麻或持续硬膜外麻醉，先取膀胱截石位，患侧逆行插入输尿管导管（5～6F），逆行注生理盐水，使肾脏处于人工“肾积水”，留置导尿管；改俯卧位，摆成腰背部成低拱形。用B超辅助下穿刺定位，一般选腋后线到肩胛之间第12肋缘下穿刺点，用18G肾盂穿刺针穿刺，穿刺进入集合系统，如穿刺成功，拔出针芯后有尿液流出。留置斑马导丝，穿刺鞘周围作lcm皮肤切口，退出穿刺鞘。用筋膜扩张器将通道从8F依次扩张至22F。经PCNL通道采用钬激光碎石。术毕常规留置6F双J管和16F肾造瘘管。手术顺利，碎石效果满意。手术时间70—120min。术后患侧常规留置双J管。
2 术后护理
2.1 重症监护：
术后进入重症监护病房，专人护理，严密观察病情变化，定时测量并记录脉搏、呼吸、血压，此期间是术后发生病情变化、出现并发症的关键时刻，如出血、感染性休克，4例患者术后3—12h内有寒战、高热表现，体温均超过39℃，最高为42℃；血压低于80/50mmHg以下，最低为60/40mmHg；1例同时并发肾出血，尿液鲜红色，心率超过120次/min；表现为四肢皮肤温暖，呼吸深大，患者过度换气表现，立即报医生，诊断为感染性休克[3]。
2.2 救治的配合及护理
①患者绝对卧床，采取休克体位；保持呼吸道通畅，面罩吸氧，注意保暖；尤其是在术后12h内；密切观察患者的意识、皮肤温湿度和色泽、面色、四肢末梢循环情况，应该重视患者的主观感受。
②诊断明确后立即行血、中段尿标本细菌培养，积极抗感染性休克治疗。快速补充有效循环血量：迅速建立深静脉通道，按照抗休克补液原则，补液量3000—4000 ml（据中心静脉压控制输液速度），据血气分析结果存在代谢性酸中毒，适量补充碳酸氢钠溶液；应用血管活性药物以维持血流动力学稳定：用0.9%NS500ml+多巴胺针200mg+多巴酚丁胺针200mg持续泵入（根据血压调整剂量），多巴胺的常用剂量为10—20mg，刚开始以每分钟2—3mg/kg。4例患者使用多巴胺针效果明显。血压于术后3—5d恢复正常范围；尤其是在术后12h内，密切监测患者的体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度变化、中心静脉压（CVP）。给药速度根据所测心率、血压调整，避免血压大幅度波动；如出现躁动、心率增快，呼吸急促、动脉血氧分压<60mmHg，血氧饱和度明显减低及时汇报值班医生。
2.3 循环功能监测的护理： 根据CVP监测结果补充胶体及晶体液，补液量3000—4000mL，出血患者，立即输鲜血（悬浮去白红细胞），血浆或白蛋白以提高胶体渗透压。同时注意观察心率及尿量的变化。CVP维持在8—12cmH2O、平均动脉压≥65mmHg、尿量≥0.5ml/（kg.h），注意预防发生急性肺水肿或心衰。
2.4 使用药物的护理
2.4.1 控制感染： 术后2—3d联高效抗生素联合、足量使用，观察药物临床效果，观察有无出现过敏等不良反应，根据培养结果报告选用药敏，4例患者次日血常规白细胞：28.12×109/L-46.2×109/L， 立即更换抗生素为亚胺培南1g，每日4次静脉滴注。
2.4.2 纠正贫血：
底蛋白血症状态：根据患者情况，输红细胞及血浆、白蛋白。术后2天尽早恢复进食，恢复肠道内营养，防止肠道内细菌移位。营养状态得到纠正。
2.4.3 激素使用：
4例患者全身中毒症状明显。应用快速代谢的琥珀酸氢化可的松，这样可避免应用激素影响治疗感染的效果。
2 .5 发热的护理：
讲明发热的原因，以消除患者焦急、恐惧心理；卧床休息，保持病室安静，向患者解释高热期应卧床休息的重要性，体温恢复正常可适当活动；补充营养和水分，发热时机体会丧失大量水分，鼓励患者多喝水，补充水分，每日饮水2 000～3000ml。皮肤护理，出汗时应及时擦干，勤更换湿衣、湿裤，勤翻身，以免皮肤受压、损伤，保持被服干燥清洁，使患者舒适。根据病人情况，给药物降温或冰袋降温注意防冻伤皮肤。2例术后2天出现口周围脓疱疮，张口受限且困难，积极采取有效的口腔护理措施后，症状消失。因此术后要加强口腔护理，防止口腔感染。 2.6 导管护理：
密切观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量，并认真做好记录。术后留置导尿管和肾盂造瘘管易引发逆行感染，加重感染性休克的风险。因此，应保持导尿管及肾造瘘管通畅，如有血凝块堵塞，应及时冲洗，维持肾盂内低压。冲洗时注意无菌操作。为防止逆行感染的发生，引流袋和集尿袋的位置不能高于耻联合；引流管应妥善固定，避免折叠、受压、脱落，并及时更换；膀胱冲洗时严格无菌技术操作。
2.7 家属及患者心理干预：
经皮肾镜取石术微创高效，往往病人期望值较高，若术后出现并发症，尤其是严重并发症，患者及其家属常难以接受，当患者出现感染性休克时，家属会变得非常焦急，所以应特别注意掌握患者和家属的心理状态，耐心开导、安慰，及时告知治疗计划及进展，消除不良因素，增强患者及其家属战胜疾病的信心，使他们主动配合治疗、护理，促进身体的康复，度过难关。
2.8 康复指导：
嘱患者多饮水，每天饮水2000ml以上，养成及时排尿习惯；3个月内避免重体力劳动及剧烈运动，避免突然下蹲动作，以防双J管脱出及出血。按时返院拔除双J管。向患者讲解饮食与尿路结石形成的重要关系，注意饮食调节，多食富含维生素B6的食物，减少脂肪和糖的摄入，少食含草酸多的食物，嘱其定期B超复查。患者留置双J管，应告知其常见的不良反应及注意事项，如出现血尿或肾区不适，应及时来院就诊。
3 体会
PCNL术后发生感染性休克少见，属严重并发症，发生率0.97%～4.7%，病情凶险，严重者危及生命，需及早救治并引起重视[4]。感染性休克发病急，危害严重。PCNL术后病人护理最重要的是早期发现，尤其是术后12h内，护士保持警觉性，发现病情及生命变化、及时通知医生，积极处理。经过积极干预后，4例恢复正常，血培养和尿培养阴性后出院，术后病程12-16d，平均8d。
参考文献
[1] 李文华.经皮肾穿刺与手辅助经皮肾小通道般石术232例疗效观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2010，13（6）：860.
[2] 钟黎.微创经皮肾镜碎石术后并发症的观察及护理[J].微创医学，2009，26（1）：91-92.
[3] 安立红，程爱斌.早期集束化治疗感染性休克 22 例护理体会[J].山东医药，2007，47（23）：31.
[4] Draga，R.O.Percutaneous nephrolithotomy：factors associated with fever after the first postoperative day and systemic inflammatory response syndrome[J].J Endourol，2009，23（6）：921-927.