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【摘 要】随着现代围产医学的发展，对于正常妊娠晚期引产的指征有所放宽，明确孕龄已达预产期，通过产前检查及B超等辅助检查，证实胎儿已成熟，即可引产。如果宫内环境不宜于胎儿继续发育或孕妇不宜继续妊娠，则更是引产的指征。本文综述了妊娠期出现的各种疾病及处理方法，我们应该严格掌握妊娠晚期的引产指征，把握母儿病情变化，适时选择合适的引产方式终止妊娠，以降低母儿产期死亡率。
【关键词】妊娠晚期；引产指征；死忙率
【文章编号】1004-7484（2014）07-3992-02
医学指征是指高危妊娠，如过期妊娠，妊娠高血压综合征以及妊娠合并心、肾等内科疾病等。妊娠28周以后，因母亲并发症，或因胎儿在宫内情况不良，需终止妊娠，并排除头盆不称和胎位异常时，才可行妊娠晚期引产。积极引产可以使己成熟的胎儿及早脱离已不适于生长发育的宫内环境，使母儿脱离继续妊娠带来的危险、减少母婴患病率及围产期死亡率。由于医生和产妇对分娩均有准备。且尽量将分娩集中在人力、条件都较好的时间进行，有利于对分娩过程的监护，及时发现和处理意外.同时，由于缩短了产程。也减少了各种合并症的发生，但若方法使用不当或药物选择使用量错误则会造成宫缩过强或不协调官缩，导致急产、子宫破裂.软产道裂伤、产后出血、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息或颅内出血等严重的母婴并发症。综观国内外的报道，如果正确选择病例，应用适当有效的方法、适时应用引产措施，不失为一个保护高危孕产妇、减少围产儿死亡、提高围产期保健的有效手段。
1 妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病是最常见的妊娠晚期并发症。当病情严重时，只有终止妊娠才能彻底缓解病情。
1.1 妊娠期高血压疾病病情严重的表现：血压：收缩压>160～180 mmHg；舒张压：>110 mmHg。重要脏器受损表现：肾脏，尿蛋白>5g/24h（正常<300mg/24h）；少尿<500ml/24h；血肌酐升高。肝脏，肝细胞功能障碍（转氨酶升高）。子痫发作。心衰肺水肿。微血管内溶血，血小板减少。胎儿宫内发育迟缓或羊水过少。出现终末器官明显受累的症状：如头疼、视力模糊、上腹部或右上腹部疼痛等。出现以上情况，在治疗效果不佳时，不论胎儿是否成熟，均应考虑终止妊娠。分娩方式根据宫颈成熟情况及母儿状况决定。剖宫产改善母儿预后，降低围产期死亡方面起到一定的积极作用。
1.2 重度妊娠期高血压疾病 积极治疗24～48小时后，病情不能有效控制，妊周已达35周以上。
1.3 中、重度妊娠期高血压疾病 治疗后病情稳定。妊周已达36周以上，宫颈评分≥6分者。妊周末达35周，胎儿肺尚不成熟时，应积极促肺成熟后，按上述中标准监测，适时引产。
1.4 子痫、妊高症心衰 控制6-12小时，应考虑终止妊娠，多以剖宫产为宜。
1.5 妊高症孕妇的分娩时间 原则上不宜逾期。
2 过期妊娠
妊娠≥42周者为过期妊娠。过期妊娠常因胎盘功能减退，并发羊水过少，导致胎儿宫内宭迫、新生儿窒息；又因儿头过硬，可塑性差，发生难产机会增多，增加了围产儿的发病率及死亡率。对于过期妊娠，首先应根据月经周期、妊娠试验、早孕反应胎动出现的时间、并结合B超检查胎儿的大小，核对胎儿的妊周，明确过期妊娠的诊断。另过期妊娠，不等于过熟。因此，在胎盘功能尚未明显减退时，或虽妊周末过期，但胎盘已过熟，即应引产。
当妊娠逾期，或确诊过期妊娠，B超监测胎盘分级，出现Ⅲ级胎盘，伴有羊水减少倾向（羊水指数AFI8-12cm，或最大羊水池深度<3cm），宫颈成熟评分≥6分，胎儿监护仪示胎儿宫内状况良好（NST有反应型，OCT阴性），应积极引产。宫颈成熟评分<6分，短期内不易引产成功；或OCT（+），或生物物理评分6分；或同时伴有妊高症或糖尿病等，均应行剖宫产。
3 胎膜早破
胎膜早破是产科常见的并发症，也是引产的主要指征。破膜>24小时，感染机会明显增加；因此，破膜>12小时，应该用抗生素预防感染。
3.1 胎膜早破发生在足月时，多可在24小时内自然发动宫缩；若仍未发动宫缩，可于破膜24小时后，积极引产。
3.2 胎膜早破发生在>35周，<37周时，胎肺多已成熟；胎儿一般都能成活，另胎膜早破本身可以促使胎儿体内皮质激素升高，促使肺成熟。等待2～3天，可以多虑引产。
3.3 胎膜早破<35周，应积极应用糖皮质激素（地塞米松5mg，3次/日，肌注2天。或10mg，1次/日，静注2天。每周1次）。延长孕龄，等待肺成熟。同时监测母体、胎儿感染的临床表现，一旦出现感染迹象（母亲体温升高，宫体压痛，阴道脓性分泌物，白细胞升高；或胎儿监护胎心基线升高、B超胎儿呼吸运动消失等）应立即引产。
3.4 胎膜早破时，应注意羊水量的监测。当伴有羊水过少时，孕周>35周，可以考虑引产。孕周<35周时，一方面积极促肺成熟；另一方面，为防止羊水过少综合证，影响胎肺发育，胎体的挤压变形，可行宫腔内输液，延长胎龄，待肺成熟可引产。
4 妊娠期糖尿病
妊娠期间诊断的糖尿病，血糖控制满意，无其他合并症，胎儿在宫内情况良好，可以近预产期引产。妊娠期糖尿病，或妊娠合并糖尿病，孕36-38周血糖控制不满意，并常出现尿酮体；或伴有其他合并症（如妊高症）；或有不良妊娠史，或胎儿在宫内情况不良，经羊膜腔穿刺示胎肺已成熟，或已促肺成熟，可行引产。
5 妊娠肝病
妊娠期间肝功能的异常或出现黄疸，为妊娠肝病。可以由内、外科疾病引起；也可由孕期合并症引起。在孕晚期常见有：病毒性肝炎、妊高症肝损害、急性脂肪肝、肝内胆汁淤积症。孕晚期合并病毒性肝炎，原则上应积极保肝治疗，除非肝功能出现恶化，或伴重症肝炎；或临床诊断急性脂肪肝，均应立即终止妊娠。因常伴有凝血功能障碍，多采用剖宫产。孕晚期肝内胆汁淤积症。常因胆酸盐沉积在绒毛间隙，致胎盘功能减退，胎儿宫内宭迫、围产儿死亡率增加。因此，应监测胎盘功能，在>37周，胎儿已成熟，即可考虑计划分娩引产。原则上分娩不宜超过40周。 6妊娠合并肾脏病
既往有肾脏疾病，孕期动态监测肾脏功能，一旦出现肾功能减退，或伴发妊高症，胎儿已成熟，或已促肺成熟，宫颈成熟，即可引产。
7胎儿发育迟缓
胎儿发育迟缓在妊娠36周前，应积极治疗促胎儿发育；在36周后，应加强胎盘功能监测。一旦出现胎盘功能减退，或伴有羊水过少，或合并妊高症、糖尿病等，宫颈已成熟，即应引产。
8母儿血型不合
Rh血型不合，越近预产期，其抗体产生越多，对胎儿影像越大，胎死宫内机会越多，若既往有不良产史（死胎、死产、新生若既往有不良产史（死胎、死产、新生儿死亡），或本胎Rh抗体滴定度动态上升达1：64，或由高突然降低，孕末期母体腹围、体重增加，伴乏力，食欲不佳；胎心出现杂音，B超发现胎儿水肿，出现腹水、肝脾肿大；羊水胆红素升高。在监护胎儿状况良好，宫颈成熟时，均应考虑引产。一般多在孕35-38周进行。引产前若胎肺未成熟，应先促肺成熟。为了使新生儿减少RDS（呼吸宭迫综合征）和生后黄疸的发生，可于出生前母亲应用苯巴比妥一周（10-30mg/d）。若胎心监护示胎儿在宫内缺氧，或出现正弦图形，提示胎儿宫内有溶血贫血现象，则应行剖宫产终止妊娠。
9死胎或严重胎儿畸形
死胎常可导致母体凝血宫内障碍，因此，一旦确诊，一方面监测凝血功能，另一方面即应尽快引产。严重的胎儿畸形，如：无脑儿、脑积水、内脏外翻、严重复杂的先心病、脊柱裂等，一经诊断，应积极引产。
10引产禁忌证
10.1 绝对禁忌征：①前置胎盘（尤其是中央性前置胎盘）或前置血管。②脐先露或脐带隐性脱垂。③绝对或相对头盆不称及胎位异常，不能经阴道分娩者。④胎儿不能耐受阴道分娩负荷者（严重胎儿胎盘功能不良）。⑤孕妇不能耐受阴道分娩负荷如心功能衰竭、重型肝肾疾患、重度先兆子痫并发脏器损伤。⑥子宫手术史：包括古典工剖宫产，子宫整形术，子宫肌瘤剔除术肌瘤较大、数目较多、手术透过内膜进入宫腔，子宫穿孔修补术等。⑦软产道异常，包括宫颈侵润癌，宫颈水肿，产道阻塞等。⑧某些生殖感染性疾病（如疱疹感染急性期，HPV感染等）。⑨骨盆结构畸形。
10.2 相对禁忌症：①子宫下段横切口剖宫产史。②臀位③羊水过多。④双胎及多胎妊娠。⑤经产妇分娩次数≥5次者。⑥孕妇心脏病或重度高血压。⑦胎先露尚未入盆
11 引产前准备
11.1 对过期妊娠孕妇要仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。
11.2 严格把握引产指征，对妊娠晚期自然分娩发动前决定是否需要引产与催产，应从孕妇与胎儿情况需要出发，只有在宫内环境不利于胎儿生长发育甚至对胎儿带来损害，而宫外更适合新生儿生存或继续妊娠对于孕妇造成不良后果时才考虑。
11.3 判断胎儿成熟度：如果胎肺尚未成熟，如果情况许可，尽可能先进行促肺成熟治疗，再行引产。
11.4 详细检查骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、胎先露、是否入盆、头盆是否相称，排除阴道分娩禁忌征。
11.5 对高危妊娠妇在引产前应常规行NST、OCT、生化及生物物理评分，以了解胎儿胎盘储备功能，胎儿能否耐受阴道分娩的负荷。
11.6 妊娠合并内科疾病，在引产前，需请内科医师会疹，充分估计孕妇原发病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细防治预案。
11.7 引产医生应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备有阴道助产及剖宫产人员和设备。
11.8 宫颈成熟度的评价：1964年Bishop制定一个评分系统来确定孕妇是否适合于选择性引产，目前公认的评估宫颈成熟度常用的方法是Bishop评分法。他认为评分≥7分提示宫颈成熟，评分越高，宫颈越成熟，引产成功率越高。0～3分引产不易成功，4～6分成功率仅50%，7～8分成功率80%，评分≥8分者，引产成功率与阴道分娩自然临产结果相似。Bishop评分法包括：宫颈消失度、软硬度、宫颈位置、宫颈开大程度、胎先露高低等五项指标。如果评分≤4分者，必须先行促宫颈成熟治疗。
参考文献
[1] 薛洪喜，马玉燕，李桦，等. 足月妊娠促宫颈成熟方法的探讨[J]，现代妇产科进展，2007，16.
[2] 金凤，孙瑜，廖秦平. 妊娠晚期引产指征和成功率的探讨[J]，中国妇产科临床杂志，2009，10（4）：23-34
[3] 徐先明. 晚期妊娠引产与催产的指征，禁忌及规范[J]，中国临床医生，2004，32（9）：11-14.
【关键词】妊娠晚期；引产指征；死忙率
【文章编号】1004-7484（2014）07-3992-02
医学指征是指高危妊娠，如过期妊娠，妊娠高血压综合征以及妊娠合并心、肾等内科疾病等。妊娠28周以后，因母亲并发症，或因胎儿在宫内情况不良，需终止妊娠，并排除头盆不称和胎位异常时，才可行妊娠晚期引产。积极引产可以使己成熟的胎儿及早脱离已不适于生长发育的宫内环境，使母儿脱离继续妊娠带来的危险、减少母婴患病率及围产期死亡率。由于医生和产妇对分娩均有准备。且尽量将分娩集中在人力、条件都较好的时间进行，有利于对分娩过程的监护，及时发现和处理意外.同时，由于缩短了产程。也减少了各种合并症的发生，但若方法使用不当或药物选择使用量错误则会造成宫缩过强或不协调官缩，导致急产、子宫破裂.软产道裂伤、产后出血、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息或颅内出血等严重的母婴并发症。综观国内外的报道，如果正确选择病例，应用适当有效的方法、适时应用引产措施，不失为一个保护高危孕产妇、减少围产儿死亡、提高围产期保健的有效手段。
1 妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病是最常见的妊娠晚期并发症。当病情严重时，只有终止妊娠才能彻底缓解病情。
1.1 妊娠期高血压疾病病情严重的表现：血压：收缩压>160～180 mmHg；舒张压：>110 mmHg。重要脏器受损表现：肾脏，尿蛋白>5g/24h（正常<300mg/24h）；少尿<500ml/24h；血肌酐升高。肝脏，肝细胞功能障碍（转氨酶升高）。子痫发作。心衰肺水肿。微血管内溶血，血小板减少。胎儿宫内发育迟缓或羊水过少。出现终末器官明显受累的症状：如头疼、视力模糊、上腹部或右上腹部疼痛等。出现以上情况，在治疗效果不佳时，不论胎儿是否成熟，均应考虑终止妊娠。分娩方式根据宫颈成熟情况及母儿状况决定。剖宫产改善母儿预后，降低围产期死亡方面起到一定的积极作用。
1.2 重度妊娠期高血压疾病 积极治疗24～48小时后，病情不能有效控制，妊周已达35周以上。
1.3 中、重度妊娠期高血压疾病 治疗后病情稳定。妊周已达36周以上，宫颈评分≥6分者。妊周末达35周，胎儿肺尚不成熟时，应积极促肺成熟后，按上述中标准监测，适时引产。
1.4 子痫、妊高症心衰 控制6-12小时，应考虑终止妊娠，多以剖宫产为宜。
1.5 妊高症孕妇的分娩时间 原则上不宜逾期。
2 过期妊娠
妊娠≥42周者为过期妊娠。过期妊娠常因胎盘功能减退，并发羊水过少，导致胎儿宫内宭迫、新生儿窒息；又因儿头过硬，可塑性差，发生难产机会增多，增加了围产儿的发病率及死亡率。对于过期妊娠，首先应根据月经周期、妊娠试验、早孕反应胎动出现的时间、并结合B超检查胎儿的大小，核对胎儿的妊周，明确过期妊娠的诊断。另过期妊娠，不等于过熟。因此，在胎盘功能尚未明显减退时，或虽妊周末过期，但胎盘已过熟，即应引产。
当妊娠逾期，或确诊过期妊娠，B超监测胎盘分级，出现Ⅲ级胎盘，伴有羊水减少倾向（羊水指数AFI8-12cm，或最大羊水池深度<3cm），宫颈成熟评分≥6分，胎儿监护仪示胎儿宫内状况良好（NST有反应型，OCT阴性），应积极引产。宫颈成熟评分<6分，短期内不易引产成功；或OCT（+），或生物物理评分6分；或同时伴有妊高症或糖尿病等，均应行剖宫产。
3 胎膜早破
胎膜早破是产科常见的并发症，也是引产的主要指征。破膜>24小时，感染机会明显增加；因此，破膜>12小时，应该用抗生素预防感染。
3.1 胎膜早破发生在足月时，多可在24小时内自然发动宫缩；若仍未发动宫缩，可于破膜24小时后，积极引产。
3.2 胎膜早破发生在>35周，<37周时，胎肺多已成熟；胎儿一般都能成活，另胎膜早破本身可以促使胎儿体内皮质激素升高，促使肺成熟。等待2～3天，可以多虑引产。
3.3 胎膜早破<35周，应积极应用糖皮质激素（地塞米松5mg，3次/日，肌注2天。或10mg，1次/日，静注2天。每周1次）。延长孕龄，等待肺成熟。同时监测母体、胎儿感染的临床表现，一旦出现感染迹象（母亲体温升高，宫体压痛，阴道脓性分泌物，白细胞升高；或胎儿监护胎心基线升高、B超胎儿呼吸运动消失等）应立即引产。
3.4 胎膜早破时，应注意羊水量的监测。当伴有羊水过少时，孕周>35周，可以考虑引产。孕周<35周时，一方面积极促肺成熟；另一方面，为防止羊水过少综合证，影响胎肺发育，胎体的挤压变形，可行宫腔内输液，延长胎龄，待肺成熟可引产。
4 妊娠期糖尿病
妊娠期间诊断的糖尿病，血糖控制满意，无其他合并症，胎儿在宫内情况良好，可以近预产期引产。妊娠期糖尿病，或妊娠合并糖尿病，孕36-38周血糖控制不满意，并常出现尿酮体；或伴有其他合并症（如妊高症）；或有不良妊娠史，或胎儿在宫内情况不良，经羊膜腔穿刺示胎肺已成熟，或已促肺成熟，可行引产。
5 妊娠肝病
妊娠期间肝功能的异常或出现黄疸，为妊娠肝病。可以由内、外科疾病引起；也可由孕期合并症引起。在孕晚期常见有：病毒性肝炎、妊高症肝损害、急性脂肪肝、肝内胆汁淤积症。孕晚期合并病毒性肝炎，原则上应积极保肝治疗，除非肝功能出现恶化，或伴重症肝炎；或临床诊断急性脂肪肝，均应立即终止妊娠。因常伴有凝血功能障碍，多采用剖宫产。孕晚期肝内胆汁淤积症。常因胆酸盐沉积在绒毛间隙，致胎盘功能减退，胎儿宫内宭迫、围产儿死亡率增加。因此，应监测胎盘功能，在>37周，胎儿已成熟，即可考虑计划分娩引产。原则上分娩不宜超过40周。 6妊娠合并肾脏病
既往有肾脏疾病，孕期动态监测肾脏功能，一旦出现肾功能减退，或伴发妊高症，胎儿已成熟，或已促肺成熟，宫颈成熟，即可引产。
7胎儿发育迟缓
胎儿发育迟缓在妊娠36周前，应积极治疗促胎儿发育；在36周后，应加强胎盘功能监测。一旦出现胎盘功能减退，或伴有羊水过少，或合并妊高症、糖尿病等，宫颈已成熟，即应引产。
8母儿血型不合
Rh血型不合，越近预产期，其抗体产生越多，对胎儿影像越大，胎死宫内机会越多，若既往有不良产史（死胎、死产、新生若既往有不良产史（死胎、死产、新生儿死亡），或本胎Rh抗体滴定度动态上升达1：64，或由高突然降低，孕末期母体腹围、体重增加，伴乏力，食欲不佳；胎心出现杂音，B超发现胎儿水肿，出现腹水、肝脾肿大；羊水胆红素升高。在监护胎儿状况良好，宫颈成熟时，均应考虑引产。一般多在孕35-38周进行。引产前若胎肺未成熟，应先促肺成熟。为了使新生儿减少RDS（呼吸宭迫综合征）和生后黄疸的发生，可于出生前母亲应用苯巴比妥一周（10-30mg/d）。若胎心监护示胎儿在宫内缺氧，或出现正弦图形，提示胎儿宫内有溶血贫血现象，则应行剖宫产终止妊娠。
9死胎或严重胎儿畸形
死胎常可导致母体凝血宫内障碍，因此，一旦确诊，一方面监测凝血功能，另一方面即应尽快引产。严重的胎儿畸形，如：无脑儿、脑积水、内脏外翻、严重复杂的先心病、脊柱裂等，一经诊断，应积极引产。
10引产禁忌证
10.1 绝对禁忌征：①前置胎盘（尤其是中央性前置胎盘）或前置血管。②脐先露或脐带隐性脱垂。③绝对或相对头盆不称及胎位异常，不能经阴道分娩者。④胎儿不能耐受阴道分娩负荷者（严重胎儿胎盘功能不良）。⑤孕妇不能耐受阴道分娩负荷如心功能衰竭、重型肝肾疾患、重度先兆子痫并发脏器损伤。⑥子宫手术史：包括古典工剖宫产，子宫整形术，子宫肌瘤剔除术肌瘤较大、数目较多、手术透过内膜进入宫腔，子宫穿孔修补术等。⑦软产道异常，包括宫颈侵润癌，宫颈水肿，产道阻塞等。⑧某些生殖感染性疾病（如疱疹感染急性期，HPV感染等）。⑨骨盆结构畸形。
10.2 相对禁忌症：①子宫下段横切口剖宫产史。②臀位③羊水过多。④双胎及多胎妊娠。⑤经产妇分娩次数≥5次者。⑥孕妇心脏病或重度高血压。⑦胎先露尚未入盆
11 引产前准备
11.1 对过期妊娠孕妇要仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。
11.2 严格把握引产指征，对妊娠晚期自然分娩发动前决定是否需要引产与催产，应从孕妇与胎儿情况需要出发，只有在宫内环境不利于胎儿生长发育甚至对胎儿带来损害，而宫外更适合新生儿生存或继续妊娠对于孕妇造成不良后果时才考虑。
11.3 判断胎儿成熟度：如果胎肺尚未成熟，如果情况许可，尽可能先进行促肺成熟治疗，再行引产。
11.4 详细检查骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、胎先露、是否入盆、头盆是否相称，排除阴道分娩禁忌征。
11.5 对高危妊娠妇在引产前应常规行NST、OCT、生化及生物物理评分，以了解胎儿胎盘储备功能，胎儿能否耐受阴道分娩的负荷。
11.6 妊娠合并内科疾病，在引产前，需请内科医师会疹，充分估计孕妇原发病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细防治预案。
11.7 引产医生应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备有阴道助产及剖宫产人员和设备。
11.8 宫颈成熟度的评价：1964年Bishop制定一个评分系统来确定孕妇是否适合于选择性引产，目前公认的评估宫颈成熟度常用的方法是Bishop评分法。他认为评分≥7分提示宫颈成熟，评分越高，宫颈越成熟，引产成功率越高。0～3分引产不易成功，4～6分成功率仅50%，7～8分成功率80%，评分≥8分者，引产成功率与阴道分娩自然临产结果相似。Bishop评分法包括：宫颈消失度、软硬度、宫颈位置、宫颈开大程度、胎先露高低等五项指标。如果评分≤4分者，必须先行促宫颈成熟治疗。
参考文献
[1] 薛洪喜，马玉燕，李桦，等. 足月妊娠促宫颈成熟方法的探讨[J]，现代妇产科进展，2007，16.
[2] 金凤，孙瑜，廖秦平. 妊娠晚期引产指征和成功率的探讨[J]，中国妇产科临床杂志，2009，10（4）：23-34
[3] 徐先明. 晚期妊娠引产与催产的指征，禁忌及规范[J]，中国临床医生，2004，32（9）：11-14.