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[摘 要] 目的：了解社区卫生服务的现状，寻求和探讨社区医院水平低、能力弱、吸引力差的原因，为政府制定社区卫生服务发展策略提供依据。方法：从温州市文成、泰顺、瑞安县随机抽取30个社区进行整群抽样调查。采用自行设计的问卷，内容包括社区居民的人口学资料、健康状况、社区卫生服务需求和利用情况等。同时对6家社区卫生服务机构进行了实地考察与个别访谈。结果：对社区卫生服务项目的需求与利用情况不平衡，购药、医疗和体检，分别占了57.3%、46.1%、25.6%，而对健康咨询、慢性病随访、康复服务、家庭病床等预防保健性服务内容分别只占10.7%、10.5%、1.7%、0.5%。结论：需要大力宣传社区卫生服务的意义、性质及内涵，转变人们观念；并整合现有卫生资源，建立相应机制，有效提升社区卫生服务机构的服务能力。
[关键词] 温州市；社区卫生服务；需求；利用；社区护理
这几年来政府部门非常重视改善民生问题。而拓展社区卫生服务，深化卫生服务体系改革和合理利用卫生资源就是关注民生的具体体现，是卫生改革的一大亮点。
近年来，温州的社区卫生服务有了较大的发展与进步。到2011年，8个县（市）基本建立社区卫生服务体系。各地原则上按照乡镇（街道）所辖范围或按3至10万人口设置1所社区卫生服务中心。初步实现了“五个转变”：服务功能转变、服务模式转变、知识结构转变、运行机制转变、投入机制转变，并结合农民健康工程，推进社区卫生服务工作。为了把握群众需求，寻求改革路径，对社区居民进行了“社区卫生服务需求及知晓与利用情况”调查。
1 对象与方法
1.1调查对象
2010年5—12月，在温州市文成、泰顺、瑞安3个县中所有的社区（村）按人口的多少依次排序，根据《随机数字表》予以赋值，按照《随机数字表》所赋的值，由小到大排序，取赋值小的25个社区（村），其中瑞安县15个社区，文成、泰顺县各5个社区，进行整群抽样调查。每户选取1名居民进行调查。调查对象要求在社区居住半年以上、年龄超过15岁正常人，并能回答调查的各项内容。
1.2调查工具
调查问卷由课题组成员参考国内外有关文献设计而成，并请医学专家审阅修改，先对某一社区进行预调查，针对结果修订调查问卷。调查问卷分为2部分，第1部分为人口学统计资料，包括社区居民的年龄、文化程度、职业和家庭收入等；第2部分为居民对社区卫生服务机构的知晓和利用情况。
1.3调查方法
由课题组成员及护理人员担任调查员，经统一培训后采取逐一入户面访方式，由调查员就问卷内容逐一询问并当场填表。
1.4统计学方法
统计描述方法应用Microsoft Office 2003软件对数据进行整理、进行统计描述。
1.5社区居民的人口学特征
共调查社区居民350名，年龄19～70岁，其中19～24岁40名占11.4%，25～34岁48名占13.7%，35～44岁101名占28.9%，45～54岁85名占24.2%，55～64岁46名占13.1%，65岁以上30名占8.5%。调查的社区居民文化程度为小学及以下68名占19.4%，初中140名占40.0%，高中86名占24.6%，大专及以上56名占16%；职业为行政事业单位95名占27.1%，为民营企业务工132名占37.7%，其他67名占19.1%.
2 结果
2.1社区居民对社区卫生服务机构的知晓情况
调查的社区居民中，“知道其所在的社区有社区卫生服务机构而且知道其具体位置”的263名占87.7%，“知道有但不知道其具体位置”的38名占10.8%，“都不知道”的49名占12.3%。而对知道有当地社区卫生服务机构的301名社区居民进一步调查其知晓社区卫生服务机构的途径：主要为“路过看到”，约占1/3，相比之下，社区卫生服务机构自身的宣传还是比较薄弱，仅12.9%的人是从社区卫生服务机构自身宣传中获得信息的。
2.2社区居民利用社区卫生服务机构的原因
这是一道供居民多选的问题，从中可以看出居民如果选择就医所要考虑的各种因素。结果显示：“方便快捷”、“价格适宜”、“服务态度好”是居民选择利用社区卫生服务机构的前3位原因，“对社区卫生服务机构的服务不了解”、“对社区卫生服务机构药价不放心”是不选择社区卫生服务机构的前三位原因。
2.3社区居民对社区卫生服务满意度情况
对已经接受过社区卫生服务项目的263名居民进行满意度的调查，显示：对社区卫生服务水平的总体印象还是不错，表示满意和比较满意的占62.1%，超过了一半，另外认为一般的占到23.2%，而不满意的占到13.7%。
社区居民对社区医生或护士出诊的满意度：三分之二左右的居民认为“能及时到达，服务满意”（24.7%+42.5%），但差不多有一半的居民对出诊的医护人员的技术表示怀疑（42.5%+13.6%）。
3 讨论
温州市建立社区卫生服务起步时间不长，但以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅，医疗诊所、医务室为补充的社区卫生服务体系框架初步形成，极大方便了广大老百姓就诊看病。基本满足了老百姓就医看病需求，初步形成了“小病进社区，大病进医院”的服务网络，实行了人性化、亲情化的医疗卫生服务，老百姓比较满意。但还存在一定的不足。
3.1现状
3.1.1居民对社区卫生服务机构认识不足的状况及其原因分析
调查数据表明社区居民对社区卫生服务知晓率偏低，为59.6%。许多居民对社区卫生服务内容更是缺少全面的了解，对社区卫生服务缺乏认同感，只把其当作一所综合门诊部。另一方面，对于社区卫生服务的宣传也有所欠缺，居民对于社区卫生服务的了解多数人停留在表面，而且“偶然看到”居多，从社区卫生服务机构及有关方面宣传中获悉的比例偏少。
3.1.2居民对社区卫生服务项目利用不均衡及“双向转诊”难以实现的状况及原因分析 从调查中明显感觉到，当前社区卫生服务在承担六大功能上显得有些力不从心，而且社区居民在服务项目的利用上也存在不平衡与利用不足的状况。如要实现医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的六大社区卫生服务功能，需要加强卫生、残联等有关单位的合作与协调，将计划生育技术服务、康复服务等一并纳入社区卫生服务体系建设，实现资源共享，但各种利益关系未能理顺，存在着难协调与脱节现象；另外要形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”格局，社区卫生机构与大医院之间的“双向转诊”制度建立是必不可少的。
3.1.3居民对社区卫生服务状况的欠满意的原因分析
社区居民对社区卫生服务机构服务水平的总体印象还是不错，表示满意的只占52.1%，而且认为社区卫生服务机构医生护士技术方面存在欠缺的占到了41.4%（“态度好，但技术不行”占24.1%，，“态度不好，技术也不好”占17.3%）。就原因而言，主要问题是卫技人才缺乏，整体素质不高，特别是社区服务中心全科医师和专业技术人员十分紧缺。另外由于目前社区卫生服务工作人员基本是一个萝卜顶一个坑，卫技人员的培养业务提升很难安排时间，制约了社区卫生服务的质量。
3.1.4政策的原因
由于社区卫生服务中心前期改革基本未涉及体制和运行机制的领域，在开展社区卫生服务过程中，还存在一些问题亟待解决，如补偿机制不到位、卫生资源配置失当。这样，势必削弱其它服务功能，违背建立社区卫生服务的目的和初衷。目前，“以医养防、以药补医”实际上已经成为社区卫生服务机构的一种对政府补偿不足的补充，也就是医院在业务收支中临床医疗结余弥补预防经费的不足，以药品收支结余弥补医疗收支亏损，如果没有经济基础作支撑，发展将遇到相当程度的阻碍。因此，必须进一步明确社区卫生服务在社区建设与管理中的作用和地位，完善补偿机制及配套政策，彻底改变目前社区卫生服务中心“以医养防、以药补医”的主体服务模式。
3.2对策
3.2.1加大宣传力度
积极利用各种传播媒体与宣传阵地，让社区居民充分认识到社区卫生服务是党和政府的民心工程，全面了解和正确认识社区卫生服务的性质定位及服务内涵。在入室建档过程中，需要充分尊重当事人的意愿，但可以以主动热情态度说明建档的重要性，并对健康档案管理制度作出必要说明，以解除居民的后顾之忧。让居民知道社区卫生服务、享受社区卫生服务和社区护理。
3.2.2加强社区服务机构和卫生服务人员的建设
社区卫生服务机构本身，也要强化医护人员的专业培训，引导他们明确社区卫生服务的意义、服务形式、医疗管理的要求，使社区卫生服务尽快走上服务规范化、管理科学化、设施标准化的轨道。
落实社区责任医生制度，深入改革用人和分配等内部运行制度，做好绩效考核，把居民不生病或少生病、上门服务次数、居民满意度等作为社区责任医生绩效的考核内容，并与收入、晋升、提拔、聘用等相结合，真正形成优胜劣汰的竞争机制。
3.2.3加强服务项目的建设，拓展服务模式
社区卫生服务机构要以居民需求为导向，做好服务网络规划。建立基础信息资料，实行系统管理和动态管理。同时，在服务方式上采取全科医生、公卫医师组成的团队服务，以块为主、分片包干、明确条线、责任到人，建立比较规范的社区卫生服务规章制度，全面推进整体服务水平的提高。
学习香港的经验，以回归社会为目标，重点放在社区健康保障上面，使社区有限的资源得到充分合理的利用充分利用区域内企事业单位的闲置房屋开设社区卫生服务站点，拓展渠道，方便居民。对社区重点人群，如妇女、残疾人和精神病以及慢性病人。
参考文献：
[1]刘建芬.社区护理学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2005：4.
基金项目：温州市科技局项目（2010R0045）
作者简介：陈爱华（1966-），女，籍贯浙江瑞安，硕士在读，主任护师
[关键词] 温州市；社区卫生服务；需求；利用；社区护理
这几年来政府部门非常重视改善民生问题。而拓展社区卫生服务，深化卫生服务体系改革和合理利用卫生资源就是关注民生的具体体现，是卫生改革的一大亮点。
近年来，温州的社区卫生服务有了较大的发展与进步。到2011年，8个县（市）基本建立社区卫生服务体系。各地原则上按照乡镇（街道）所辖范围或按3至10万人口设置1所社区卫生服务中心。初步实现了“五个转变”：服务功能转变、服务模式转变、知识结构转变、运行机制转变、投入机制转变，并结合农民健康工程，推进社区卫生服务工作。为了把握群众需求，寻求改革路径，对社区居民进行了“社区卫生服务需求及知晓与利用情况”调查。
1 对象与方法
1.1调查对象
2010年5—12月，在温州市文成、泰顺、瑞安3个县中所有的社区（村）按人口的多少依次排序，根据《随机数字表》予以赋值，按照《随机数字表》所赋的值，由小到大排序，取赋值小的25个社区（村），其中瑞安县15个社区，文成、泰顺县各5个社区，进行整群抽样调查。每户选取1名居民进行调查。调查对象要求在社区居住半年以上、年龄超过15岁正常人，并能回答调查的各项内容。
1.2调查工具
调查问卷由课题组成员参考国内外有关文献设计而成，并请医学专家审阅修改，先对某一社区进行预调查，针对结果修订调查问卷。调查问卷分为2部分，第1部分为人口学统计资料，包括社区居民的年龄、文化程度、职业和家庭收入等；第2部分为居民对社区卫生服务机构的知晓和利用情况。
1.3调查方法
由课题组成员及护理人员担任调查员，经统一培训后采取逐一入户面访方式，由调查员就问卷内容逐一询问并当场填表。
1.4统计学方法
统计描述方法应用Microsoft Office 2003软件对数据进行整理、进行统计描述。
1.5社区居民的人口学特征
共调查社区居民350名，年龄19～70岁，其中19～24岁40名占11.4%，25～34岁48名占13.7%，35～44岁101名占28.9%，45～54岁85名占24.2%，55～64岁46名占13.1%，65岁以上30名占8.5%。调查的社区居民文化程度为小学及以下68名占19.4%，初中140名占40.0%，高中86名占24.6%，大专及以上56名占16%；职业为行政事业单位95名占27.1%，为民营企业务工132名占37.7%，其他67名占19.1%.
2 结果
2.1社区居民对社区卫生服务机构的知晓情况
调查的社区居民中，“知道其所在的社区有社区卫生服务机构而且知道其具体位置”的263名占87.7%，“知道有但不知道其具体位置”的38名占10.8%，“都不知道”的49名占12.3%。而对知道有当地社区卫生服务机构的301名社区居民进一步调查其知晓社区卫生服务机构的途径：主要为“路过看到”，约占1/3，相比之下，社区卫生服务机构自身的宣传还是比较薄弱，仅12.9%的人是从社区卫生服务机构自身宣传中获得信息的。
2.2社区居民利用社区卫生服务机构的原因
这是一道供居民多选的问题，从中可以看出居民如果选择就医所要考虑的各种因素。结果显示：“方便快捷”、“价格适宜”、“服务态度好”是居民选择利用社区卫生服务机构的前3位原因，“对社区卫生服务机构的服务不了解”、“对社区卫生服务机构药价不放心”是不选择社区卫生服务机构的前三位原因。
2.3社区居民对社区卫生服务满意度情况
对已经接受过社区卫生服务项目的263名居民进行满意度的调查，显示：对社区卫生服务水平的总体印象还是不错，表示满意和比较满意的占62.1%，超过了一半，另外认为一般的占到23.2%，而不满意的占到13.7%。
社区居民对社区医生或护士出诊的满意度：三分之二左右的居民认为“能及时到达，服务满意”（24.7%+42.5%），但差不多有一半的居民对出诊的医护人员的技术表示怀疑（42.5%+13.6%）。
3 讨论
温州市建立社区卫生服务起步时间不长，但以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅，医疗诊所、医务室为补充的社区卫生服务体系框架初步形成，极大方便了广大老百姓就诊看病。基本满足了老百姓就医看病需求，初步形成了“小病进社区，大病进医院”的服务网络，实行了人性化、亲情化的医疗卫生服务，老百姓比较满意。但还存在一定的不足。
3.1现状
3.1.1居民对社区卫生服务机构认识不足的状况及其原因分析
调查数据表明社区居民对社区卫生服务知晓率偏低，为59.6%。许多居民对社区卫生服务内容更是缺少全面的了解，对社区卫生服务缺乏认同感，只把其当作一所综合门诊部。另一方面，对于社区卫生服务的宣传也有所欠缺，居民对于社区卫生服务的了解多数人停留在表面，而且“偶然看到”居多，从社区卫生服务机构及有关方面宣传中获悉的比例偏少。
3.1.2居民对社区卫生服务项目利用不均衡及“双向转诊”难以实现的状况及原因分析 从调查中明显感觉到，当前社区卫生服务在承担六大功能上显得有些力不从心，而且社区居民在服务项目的利用上也存在不平衡与利用不足的状况。如要实现医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的六大社区卫生服务功能，需要加强卫生、残联等有关单位的合作与协调，将计划生育技术服务、康复服务等一并纳入社区卫生服务体系建设，实现资源共享，但各种利益关系未能理顺，存在着难协调与脱节现象；另外要形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”格局，社区卫生机构与大医院之间的“双向转诊”制度建立是必不可少的。
3.1.3居民对社区卫生服务状况的欠满意的原因分析
社区居民对社区卫生服务机构服务水平的总体印象还是不错，表示满意的只占52.1%，而且认为社区卫生服务机构医生护士技术方面存在欠缺的占到了41.4%（“态度好，但技术不行”占24.1%，，“态度不好，技术也不好”占17.3%）。就原因而言，主要问题是卫技人才缺乏，整体素质不高，特别是社区服务中心全科医师和专业技术人员十分紧缺。另外由于目前社区卫生服务工作人员基本是一个萝卜顶一个坑，卫技人员的培养业务提升很难安排时间，制约了社区卫生服务的质量。
3.1.4政策的原因
由于社区卫生服务中心前期改革基本未涉及体制和运行机制的领域，在开展社区卫生服务过程中，还存在一些问题亟待解决，如补偿机制不到位、卫生资源配置失当。这样，势必削弱其它服务功能，违背建立社区卫生服务的目的和初衷。目前，“以医养防、以药补医”实际上已经成为社区卫生服务机构的一种对政府补偿不足的补充，也就是医院在业务收支中临床医疗结余弥补预防经费的不足，以药品收支结余弥补医疗收支亏损，如果没有经济基础作支撑，发展将遇到相当程度的阻碍。因此，必须进一步明确社区卫生服务在社区建设与管理中的作用和地位，完善补偿机制及配套政策，彻底改变目前社区卫生服务中心“以医养防、以药补医”的主体服务模式。
3.2对策
3.2.1加大宣传力度
积极利用各种传播媒体与宣传阵地，让社区居民充分认识到社区卫生服务是党和政府的民心工程，全面了解和正确认识社区卫生服务的性质定位及服务内涵。在入室建档过程中，需要充分尊重当事人的意愿，但可以以主动热情态度说明建档的重要性，并对健康档案管理制度作出必要说明，以解除居民的后顾之忧。让居民知道社区卫生服务、享受社区卫生服务和社区护理。
3.2.2加强社区服务机构和卫生服务人员的建设
社区卫生服务机构本身，也要强化医护人员的专业培训，引导他们明确社区卫生服务的意义、服务形式、医疗管理的要求，使社区卫生服务尽快走上服务规范化、管理科学化、设施标准化的轨道。
落实社区责任医生制度，深入改革用人和分配等内部运行制度，做好绩效考核，把居民不生病或少生病、上门服务次数、居民满意度等作为社区责任医生绩效的考核内容，并与收入、晋升、提拔、聘用等相结合，真正形成优胜劣汰的竞争机制。
3.2.3加强服务项目的建设，拓展服务模式
社区卫生服务机构要以居民需求为导向，做好服务网络规划。建立基础信息资料，实行系统管理和动态管理。同时，在服务方式上采取全科医生、公卫医师组成的团队服务，以块为主、分片包干、明确条线、责任到人，建立比较规范的社区卫生服务规章制度，全面推进整体服务水平的提高。
学习香港的经验，以回归社会为目标，重点放在社区健康保障上面，使社区有限的资源得到充分合理的利用充分利用区域内企事业单位的闲置房屋开设社区卫生服务站点，拓展渠道，方便居民。对社区重点人群，如妇女、残疾人和精神病以及慢性病人。
参考文献：
[1]刘建芬.社区护理学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2005：4.
基金项目：温州市科技局项目（2010R0045）
作者简介：陈爱华（1966-），女，籍贯浙江瑞安，硕士在读，主任护师