论文部分内容阅读
（长垣县人民医院内科 河南新乡453400）
【摘要】糖尿病（DM）是涉及全身性的内分泌代谢疾病，而糖尿病肾病（DN）是糖尿病危害性最大的慢性并发症之一，最终可进展为慢性肾功能不全，故严格血糖控制是糖尿病肾病综合治疗的基础［1］。地特胰岛素是一种新型长效胰岛素类似物,具有作用维持时间长24h，血药浓度稳定，每日注射1次依从性好的特点；瑞格列奈是非磺脲类促胰岛素分泌剂，起效快、作用时间短，无肾毒性为糖尿病肾病患者的首选治疗药物之一且多与胰岛素联合应用。本研究对2型糖尿病肾病患者应用地特胰岛素联合瑞格列奈治疗，以探讨该方案的有效性和安全性。
【关键词】糖尿病肾病；地特胰岛素；瑞格列奈
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0110-01
1 资料与方法
1.1研究对象：选择2010年5月至2011年3月在本院内分泌科住院的2型糖尿病肾病患者56例，其中男 26 例，女 30 例，年龄 36～71 岁，病程2～18 年，入选标准：①符合1999年WHO糖尿病诊断标准，空腹血糖在8.5～16.3mmol/L，糖化血红蛋白HbA1c%＞7.5%，目前使用口服降糖药（除外瑞格列奈）治疗的患者；②DN诊断明确，即尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h，血肌酐≤450μmol/L；③无严重心肝等重要脏器病变，无严重的急性并发症。患者基本情况包括体重指数，空腹血糖，糖化血红蛋白等，差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法：所有患者接受规律糖尿病饮食及运动治疗。将56例患者随机分为两组：治疗组（地特胰岛素＋瑞格列奈组），28例；对照组（诺和灵30R＋瑞格列奈组），28例。治疗组使用地特胰岛素，起始剂量为0.1～0.15U/（kg·d），根据病人情况早餐前或晚睡前每日一次皮下注射。于餐前口服瑞格列奈1.5～6mg/d；对照组予预混胰岛素，起始剂量0.4U/（ kg·d）于早、晚餐前15分钟皮下注射，于餐前口服瑞格列奈1.5～6mg/d。患者监测空腹及三餐后2 h血糖及睡前血糖，根据血糖水平每2～3天调整胰岛素用量至空腹血糖＜7.0mmol/L。
1.3觀察指标：观察治疗前后两组患者 FPG、餐后2h血糖（2hPG ）、HbA1c、UAER、 尿素氮、SCr指标的变化。如治疗过程中出现饥饿感、心慌、头晕、乏力、出汗、手抖等症状，且血糖<3.0mm o l/L定义为低血糖症，记录低血糖发生次数，且根据其发生时间及发作程度减少相关药物剂量并及时采取相应的对症处理。
1.4统计学处理：所有数据均经 SPSS 10.0 统计软件处理，计量资料以（s）表示, 治疗前后组内比较用配对t检验，组间比较用两样本间t检验，率的比较采用χ2检验。
2结果
2.1两组治疗前后疗效比较治疗：12周后，两组FPG、2hPG、HbA1c、UAER 均有下降，与治疗前比较差异有显著性（P<0.01），而两组间比较 ,差异均无统计学意义；两组治疗前后BUN、SCr比较，差异均无统计学意义。
治疗前后血糖及肾功能指标比较（x±s）
注：*与治疗前相比，P＜0.05
2.2低血糖发生率比较：治疗组低血糖发生率（11.39%），相对于对照组低血糖发生率（39.8 %），差异有统计学意义（χ24.683, P < 0.05）。
3 讨论
糖尿病是一组全身性的内分泌代谢性疾病，糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的微血管并发症，其起病隐匿，早期仅表现为尿中排出微量白蛋白，呈渐进性发展，而发展到一定阶段若不加干预，可进展为慢性肾功能不全。采取有效措施控制糖尿病肾病的代谢紊乱，减少低血糖的发生，可预防和延缓2型糖尿病患者合并症的发生，对控制其病程进展有重要意义2。
地特胰岛素3是一种新型长效胰岛素类似物,其延长作用时间的原理与传统胰岛素不同,其皮下注射后仍呈溶液状态，而并不依靠形成微沉淀减慢吸收，其是通过增强胰岛素的自我聚合能力以及与白蛋白可逆性结合能力，延迟吸收的机制来延长作用时间。且进入血液循环后，98%的地特胰岛素保持与血浆白蛋白可逆性结合，延长其作用时间。以上特点都决定了地特胰岛素具有空腹血糖变异小、有效降低低血糖发生率、吸收变异性低的优点，是基础胰岛素的理想选择。
瑞格列奈4是模拟生理性胰岛素分泌的餐时血糖调节剂。其主要通过与胰腺β细胞膜上特异性受体结合，迅速关闭钾通道,使细胞去极化，打开钙通道，钙离子内流增加，导致细胞内钙离子浓度升高，诱导β细胞中胰岛素分泌;大量国内外研究证实瑞格列奈起效迅速，作用短暂，餐时可模拟生理性胰岛素分泌，可有效控制餐后高糖，此药引起的低血糖较磺脲类药物少见，且对肾功能无影响，所以对于2型糖尿病合并肾损害的患者有良好的耐受性。
本研究结果显示，地特胰岛素联合瑞格列奈在DN Ⅲ～Ⅳ期患者中能稳定有效地降低空腹血糖及餐后血糖，进而降低糖化血红蛋白，且低血糖的风险较低，可达到有效安全的降糖作用。同时对肾功能未见不利影响，治疗后尿白蛋白排泄率下降，可能与血糖改善有关。为既往血糖控制不佳的2型糖尿病并糖尿病肾病患者提供了有效而安全的治疗方案。
参考文献
［1］ 刘志红.糖尿病肾病的治疗［J］. 中国实用内科杂志, 2006, 26 （ 5） : 322 .
［2］陈发胜, 吕丽雪, 魏爱生. 格列奎酮联合甘精胰岛素治疗早期糖尿病肾病［J］. 实用糖尿病杂志 , 2007, 3 （ 5） : 782-79.
［3］Havelund S, Plum A, Ribel U,et,al. The mechanism of protraction of insulin detemir, a long-acting, acylated analog of human insulin.Pharm Res. 2004 Aug;21（8）:1498-504.
［4］李忆琴，彭海军，李群娇.长期服用瑞格列奈对 2 型糖尿病肾病患者肾功能的影响［J］.黑龙江医学，2007, 31（ 7 ）:515-516.
【摘要】糖尿病（DM）是涉及全身性的内分泌代谢疾病，而糖尿病肾病（DN）是糖尿病危害性最大的慢性并发症之一，最终可进展为慢性肾功能不全，故严格血糖控制是糖尿病肾病综合治疗的基础［1］。地特胰岛素是一种新型长效胰岛素类似物,具有作用维持时间长24h，血药浓度稳定，每日注射1次依从性好的特点；瑞格列奈是非磺脲类促胰岛素分泌剂，起效快、作用时间短，无肾毒性为糖尿病肾病患者的首选治疗药物之一且多与胰岛素联合应用。本研究对2型糖尿病肾病患者应用地特胰岛素联合瑞格列奈治疗，以探讨该方案的有效性和安全性。
【关键词】糖尿病肾病；地特胰岛素；瑞格列奈
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0110-01
1 资料与方法
1.1研究对象：选择2010年5月至2011年3月在本院内分泌科住院的2型糖尿病肾病患者56例，其中男 26 例，女 30 例，年龄 36～71 岁，病程2～18 年，入选标准：①符合1999年WHO糖尿病诊断标准，空腹血糖在8.5～16.3mmol/L，糖化血红蛋白HbA1c%＞7.5%，目前使用口服降糖药（除外瑞格列奈）治疗的患者；②DN诊断明确，即尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h，血肌酐≤450μmol/L；③无严重心肝等重要脏器病变，无严重的急性并发症。患者基本情况包括体重指数，空腹血糖，糖化血红蛋白等，差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法：所有患者接受规律糖尿病饮食及运动治疗。将56例患者随机分为两组：治疗组（地特胰岛素＋瑞格列奈组），28例；对照组（诺和灵30R＋瑞格列奈组），28例。治疗组使用地特胰岛素，起始剂量为0.1～0.15U/（kg·d），根据病人情况早餐前或晚睡前每日一次皮下注射。于餐前口服瑞格列奈1.5～6mg/d；对照组予预混胰岛素，起始剂量0.4U/（ kg·d）于早、晚餐前15分钟皮下注射，于餐前口服瑞格列奈1.5～6mg/d。患者监测空腹及三餐后2 h血糖及睡前血糖，根据血糖水平每2～3天调整胰岛素用量至空腹血糖＜7.0mmol/L。
1.3觀察指标：观察治疗前后两组患者 FPG、餐后2h血糖（2hPG ）、HbA1c、UAER、 尿素氮、SCr指标的变化。如治疗过程中出现饥饿感、心慌、头晕、乏力、出汗、手抖等症状，且血糖<3.0mm o l/L定义为低血糖症，记录低血糖发生次数，且根据其发生时间及发作程度减少相关药物剂量并及时采取相应的对症处理。
1.4统计学处理：所有数据均经 SPSS 10.0 统计软件处理，计量资料以（s）表示, 治疗前后组内比较用配对t检验，组间比较用两样本间t检验，率的比较采用χ2检验。
2结果
2.1两组治疗前后疗效比较治疗：12周后，两组FPG、2hPG、HbA1c、UAER 均有下降，与治疗前比较差异有显著性（P<0.01），而两组间比较 ,差异均无统计学意义；两组治疗前后BUN、SCr比较，差异均无统计学意义。
治疗前后血糖及肾功能指标比较（x±s）
注：*与治疗前相比，P＜0.05
2.2低血糖发生率比较：治疗组低血糖发生率（11.39%），相对于对照组低血糖发生率（39.8 %），差异有统计学意义（χ24.683, P < 0.05）。
3 讨论
糖尿病是一组全身性的内分泌代谢性疾病，糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的微血管并发症，其起病隐匿，早期仅表现为尿中排出微量白蛋白，呈渐进性发展，而发展到一定阶段若不加干预，可进展为慢性肾功能不全。采取有效措施控制糖尿病肾病的代谢紊乱，减少低血糖的发生，可预防和延缓2型糖尿病患者合并症的发生，对控制其病程进展有重要意义2。
地特胰岛素3是一种新型长效胰岛素类似物,其延长作用时间的原理与传统胰岛素不同,其皮下注射后仍呈溶液状态，而并不依靠形成微沉淀减慢吸收，其是通过增强胰岛素的自我聚合能力以及与白蛋白可逆性结合能力，延迟吸收的机制来延长作用时间。且进入血液循环后，98%的地特胰岛素保持与血浆白蛋白可逆性结合，延长其作用时间。以上特点都决定了地特胰岛素具有空腹血糖变异小、有效降低低血糖发生率、吸收变异性低的优点，是基础胰岛素的理想选择。
瑞格列奈4是模拟生理性胰岛素分泌的餐时血糖调节剂。其主要通过与胰腺β细胞膜上特异性受体结合，迅速关闭钾通道,使细胞去极化，打开钙通道，钙离子内流增加，导致细胞内钙离子浓度升高，诱导β细胞中胰岛素分泌;大量国内外研究证实瑞格列奈起效迅速，作用短暂，餐时可模拟生理性胰岛素分泌，可有效控制餐后高糖，此药引起的低血糖较磺脲类药物少见，且对肾功能无影响，所以对于2型糖尿病合并肾损害的患者有良好的耐受性。
本研究结果显示，地特胰岛素联合瑞格列奈在DN Ⅲ～Ⅳ期患者中能稳定有效地降低空腹血糖及餐后血糖，进而降低糖化血红蛋白，且低血糖的风险较低，可达到有效安全的降糖作用。同时对肾功能未见不利影响，治疗后尿白蛋白排泄率下降，可能与血糖改善有关。为既往血糖控制不佳的2型糖尿病并糖尿病肾病患者提供了有效而安全的治疗方案。
参考文献
［1］ 刘志红.糖尿病肾病的治疗［J］. 中国实用内科杂志, 2006, 26 （ 5） : 322 .
［2］陈发胜, 吕丽雪, 魏爱生. 格列奎酮联合甘精胰岛素治疗早期糖尿病肾病［J］. 实用糖尿病杂志 , 2007, 3 （ 5） : 782-79.
［3］Havelund S, Plum A, Ribel U,et,al. The mechanism of protraction of insulin detemir, a long-acting, acylated analog of human insulin.Pharm Res. 2004 Aug;21（8）:1498-504.
［4］李忆琴，彭海军，李群娇.长期服用瑞格列奈对 2 型糖尿病肾病患者肾功能的影响［J］.黑龙江医学，2007, 31（ 7 ）:515-516.