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抑郁症是一种常见的情感性精神障碍， 以显著而持久的心境低落为主， 并有相应的思维和行为改变。临床表现为心境低落， 思维迟缓， 言语动作减少， 并伴随有食欲降低、性欲减退、睡眠障碍等躯体症状[1]。老年抑郁症是指首次发病于60 岁以后， 以持久的抑郁心境为主要临床表现的一种精神障碍。我国目前已进入老龄化社会， 老年性精神疾病不断增多， 其中老年抑郁症是最常见的一种。老年抑郁症临床表现多样且不典型， 且老年人多患有心、脑血管及骨关节等慢性疾病，情绪异常易与躯体主诉混合。因此， 抑郁症状易被掩盖， 得不到应有的重视， 临床上就诊率、诊断率及治疗率均低。故加强对老年抑郁症的认识对改善其预后、减轻家庭和社会的负担，有着重要意义。
老年性抑郁症的病因
目前，关于抑郁症的发病原因，尚没有完全被阐述，但根据已有的研究，认老年抑郁的病因主要分为内在因素及外在因素，内在因素包括：躯体疾病，生物因素，基因因素，心理因素。外在因素包括：离退休、居丧、婚姻状况、生活事件等。最近研究证明，HPA轴出现失调，是本病发生的一个重要标志。其机制在于HPA轴功能的异常激动，包含了中枢促肾上腺皮质激素释放激素分泌的增多，外周血促肾上腺皮质激素和糖皮质激素含量升高等[10-11]。
老年性抑郁症的西医治疗
现在的西医治疗主要以药物治疗为主，辅以心理治疗、电抽搐治疗等。西药治疗分为两种，包括传统抗抑郁药和新型抗抑郁药。传统抗抑郁药于20 世纪50 年代问世， 包括三环类抗抑郁药（ tricyclic antidepressants， TCAs） 、四环类抗抑郁药（tetracyclic antidepressants）和单胺氧化酶抑制剂（monoamine oxidase inhibitors， MAOIs） 。因为传统抑郁药的不良反应多，且过量使用有生命危险，现已不用于老年性抑郁症中。新型抗抑郁药物是指20 世纪80 年代末及以后上市的抗抑郁药物。主要包括SSRIs、5-HT 和NE再摄取抑制剂（ serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors， SNRIs） 、NE 和特异性5-HT 能抗抑郁药（ norepinephrine and specific serotonin antidepressant，NaSSAs） 、5-HT2A 拮抗剂和5-HT 再摄取抑制剂（ serotonin antagonist and reuptake inhibitors，SARIs） 、NE 和DA 再摄取抑制剂（ norepinephrine and dopamine reuptake inhibitors，NDRIs） 、NE 再摄取抑制剂（norepinephrine reuptake inhibitors， NRIs）等多种药物。在选择抗抑郁剂治疗老年患者时， 应优先考虑治疗的安全性问题， 其次才是疗效。正因为如此， 选择性5-HT 再摄取抑制剂（ selective serotonin reuptake inhibitors， SSRIs） 等新型抗抑郁剂已成为GD 的临床一线治疗药物[16]。
随着电抽搐疗法（ECT） 的改进， 采用了麻醉剂和肌肉松弛剂后， 已无全身抽搐发作， 称为改良电抽搐治疗（MECT） ， 其风险已明显减少， 甚至有学者认为，现代ECT 治疗已无绝对禁忌证。对难治性患者， 尤其是不能耐受服药治疗或药物治疗存在风险的患者可用MECT， MECT 对GD 患者同样有很好的疗效。MECT 的疗效维持时间短， 如不进行药物维持治疗， 容易复发[17]。
心理治疗在老年性抑郁症治疗中的地位十分重要， 许多研究表明， 个体心理治疗、团体心理治疗对老年性抑郁症患者均具有疗效[18～20]。不少老年性抑郁症患者起病前有较明显的社会心理因素， 对他们进行针对性的心理治疗，治疗效果往往好于单纯的药物治疗。在老年抑郁症的治疗中单纯的药物治疗往往不能使患者的功能失调性认知发生实质性改变，合理的心理干预可以改善患者的应激水平及机体免疫功能，起到举足轻重的作用[21]。
老年性抑郁症的中医认识
老年性抑郁症属于中医的郁证，郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。中医认为情志内伤是郁证常见的致病原因，其病位主要在肝、心、脾三脏。而情志因素是否造成郁证，除与精神刺激的强度及持续时间的长短有关外，与机体本身的状况有极为密切的关系，如《杂病源流犀烛·诸郁源流》谓“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉”[22]。老年抑郁症的病因主要是老年人体虚衰老，脏气虚弱和情志内伤所致。情志过极可致脏腑阴阳气血失调，或素体脏气虚弱，更易遭受情志所伤，两者互为因果，使本病证候演变复杂多变。其病机关键为肝气郁结、脾失健运、心失所养及脏腑阴阳气血失调。
老年性抑郁症的中医辨证分型
李金瑚[23]将老年期抑郁症辨证分为3型：①肾气虚衰，冲任不足型；②肾精不足，脑髓失充型；③肾水不足，肝木失养型。李杰[24]分4型：①肝气郁结型；②痰浊内蕴型；③瘀血遏阻型；④心脾两虚型。魏绪华等[25]分为5型：①心肺阴虚型；②肝郁阴虚型；③肺肾阴虚型；④心肾不交型；⑤痰热内扰型。周仲瑛[26]等分六型：①肝气郁结证②气郁化火证③痰气郁结证④心神失养证⑤心脾两虚证⑥心肾阴虚证。
老年性抑郁症的中医治疗
张仲景在辨证基础上，阐述了热扰、气郁、痰阻、血凝以及心之气血阴阳不足是对精神疾病的主要病机。创立了泻热、疏肝、滌痰、行瘀及补益诸法。泻热宁神法：是治疗邪热扰心，精神失常之大法，如邪热内扰而虚烦不得眠、心中懊侬者，治以桅子豉汤清宣郁热，除烦安神；以心火亢、肾阴亏为病机，以心中烦，不得卧为特征的疾病，特制黄连阿胶汤，清心火，滋肾水，交通心肾，安神促眠。 平肝解郁法：肝喜条达，体阴而用阳，肝主疏泄，主谋虑。肝性柔顺与否，肝气的疏泄与否可引起“心烦喜呕”、“默默不欲饮食”、“胸满烦惊”等情感方面的异常变化。当邪郁少阳，枢机不利时，用小柴胡汤解郁理气。
化痰安神法：用于治疗痰邪内扰，心神不宁的精神异常。如《金匮要略》“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”《医宗金鉴》注“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。……此证男子亦有，不独妇人也。”
行瘀泻热法：心藏神，又主血，瘀血与邪热互结能使精神异常。《伤寒论》第106条“太阳病不解，热结膀肤，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”，第124条“太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”。精神障碍等均以喜忘为特征。诊治这些病症，瘀血是不可忽视的病机，治疗过程中一般的活血化瘀药恐难以胜任，非用水蛙、蛇虫等破血逐瘀药不可。
养心安神法：专治心虚神怯而出现的精神涣散。仲景方药中有用于心肺阴虚，以清心润肺安神的百合地黄汤。有甘麦大枣汤用于养心气、安脏气。有治疗心阳虚而神志失常之证的桂枝甘草龙骨牡蛎汤。有酸枣仁汤滋养肝阴，宁心安神，用以治疗肝阴不足。
小结
中西医在治疗老年性抑郁症上各有千秋，西医在改善症状上十分有效，但副作用多，大多数老年人不能接受，而且不能预防其复发。中药治疗老年性抑郁症起效慢，需要长期服药，因此患者的依从性差。中医学有关精神情志病方面的论述有许多， 尚未形成一套完整的研究规范， 因而局限和影响了中医在精神情志病领域里更深入的认识和研究。因此中西医需要扬长避短，发挥各自的优势，有机的结合起来。
参考文献：
[1]中华医学会精神科分会编. CCMD3 中国精神障碍技术与诊断标准. 第3 版. 济南： 山东科技出版社， 2001B87.
[2]闫芳 李淑然 刘津等.老年期痴呆和老年抑郁症的流行病学调查[J]. 中华医学杂志，2002 ， 82 （ 15 ）：1027
[3] 宁自衡， Jose F ， 林中宝， 等.澳门老年人抑郁症状及其影响因素调查分析[J] .中国心理卫生杂志， 2001 ， 15（5）：331 —334 .
[4] 孟琛， 项曼君.北京老年人的抑郁状况调查及CES-D 的结构分析[J] .中国心理卫生杂志， 1997 ， 11（1）：55 —58 .
[5] 赵月凤， 穆永臣， 石福荣，等.GDS 量表配合万拉法新与达纳康制治疗老年抑郁症的观察研究[J] .中华实用中西医杂志， 2004 ， 4（17）：2767 —2768 .
[6]徐玉榮，王以枫.老年性抑郁症研究进展[J].中国医师杂志，2012，2（22）：201-204.
[7] 朱雪玲，王湘，肖晶，廖坚，姚树桥. 首发重症抑郁症的弥散张量成像研究：基于纤维束示踪的空间统计学分析结果. 中国临床心理学杂志，2011，19（1）：1-3
[8] 赵金兰， 陈正明， 严文锦， 等. 老年抑郁障碍患者的心理干预对比分析[J]. 中国心理卫生杂志，2002，16（3）：179- 180.
[9]卢锦秀. 心理干预在老年抑郁症患者疗效的影响[J]. 中国健康心理学杂志， 2009， 17（7）： 778-779.
老年性抑郁症的病因
目前，关于抑郁症的发病原因，尚没有完全被阐述，但根据已有的研究，认老年抑郁的病因主要分为内在因素及外在因素，内在因素包括：躯体疾病，生物因素，基因因素，心理因素。外在因素包括：离退休、居丧、婚姻状况、生活事件等。最近研究证明，HPA轴出现失调，是本病发生的一个重要标志。其机制在于HPA轴功能的异常激动，包含了中枢促肾上腺皮质激素释放激素分泌的增多，外周血促肾上腺皮质激素和糖皮质激素含量升高等[10-11]。
老年性抑郁症的西医治疗
现在的西医治疗主要以药物治疗为主，辅以心理治疗、电抽搐治疗等。西药治疗分为两种，包括传统抗抑郁药和新型抗抑郁药。传统抗抑郁药于20 世纪50 年代问世， 包括三环类抗抑郁药（ tricyclic antidepressants， TCAs） 、四环类抗抑郁药（tetracyclic antidepressants）和单胺氧化酶抑制剂（monoamine oxidase inhibitors， MAOIs） 。因为传统抑郁药的不良反应多，且过量使用有生命危险，现已不用于老年性抑郁症中。新型抗抑郁药物是指20 世纪80 年代末及以后上市的抗抑郁药物。主要包括SSRIs、5-HT 和NE再摄取抑制剂（ serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors， SNRIs） 、NE 和特异性5-HT 能抗抑郁药（ norepinephrine and specific serotonin antidepressant，NaSSAs） 、5-HT2A 拮抗剂和5-HT 再摄取抑制剂（ serotonin antagonist and reuptake inhibitors，SARIs） 、NE 和DA 再摄取抑制剂（ norepinephrine and dopamine reuptake inhibitors，NDRIs） 、NE 再摄取抑制剂（norepinephrine reuptake inhibitors， NRIs）等多种药物。在选择抗抑郁剂治疗老年患者时， 应优先考虑治疗的安全性问题， 其次才是疗效。正因为如此， 选择性5-HT 再摄取抑制剂（ selective serotonin reuptake inhibitors， SSRIs） 等新型抗抑郁剂已成为GD 的临床一线治疗药物[16]。
随着电抽搐疗法（ECT） 的改进， 采用了麻醉剂和肌肉松弛剂后， 已无全身抽搐发作， 称为改良电抽搐治疗（MECT） ， 其风险已明显减少， 甚至有学者认为，现代ECT 治疗已无绝对禁忌证。对难治性患者， 尤其是不能耐受服药治疗或药物治疗存在风险的患者可用MECT， MECT 对GD 患者同样有很好的疗效。MECT 的疗效维持时间短， 如不进行药物维持治疗， 容易复发[17]。
心理治疗在老年性抑郁症治疗中的地位十分重要， 许多研究表明， 个体心理治疗、团体心理治疗对老年性抑郁症患者均具有疗效[18～20]。不少老年性抑郁症患者起病前有较明显的社会心理因素， 对他们进行针对性的心理治疗，治疗效果往往好于单纯的药物治疗。在老年抑郁症的治疗中单纯的药物治疗往往不能使患者的功能失调性认知发生实质性改变，合理的心理干预可以改善患者的应激水平及机体免疫功能，起到举足轻重的作用[21]。
老年性抑郁症的中医认识
老年性抑郁症属于中医的郁证，郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。中医认为情志内伤是郁证常见的致病原因，其病位主要在肝、心、脾三脏。而情志因素是否造成郁证，除与精神刺激的强度及持续时间的长短有关外，与机体本身的状况有极为密切的关系，如《杂病源流犀烛·诸郁源流》谓“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉”[22]。老年抑郁症的病因主要是老年人体虚衰老，脏气虚弱和情志内伤所致。情志过极可致脏腑阴阳气血失调，或素体脏气虚弱，更易遭受情志所伤，两者互为因果，使本病证候演变复杂多变。其病机关键为肝气郁结、脾失健运、心失所养及脏腑阴阳气血失调。
老年性抑郁症的中医辨证分型
李金瑚[23]将老年期抑郁症辨证分为3型：①肾气虚衰，冲任不足型；②肾精不足，脑髓失充型；③肾水不足，肝木失养型。李杰[24]分4型：①肝气郁结型；②痰浊内蕴型；③瘀血遏阻型；④心脾两虚型。魏绪华等[25]分为5型：①心肺阴虚型；②肝郁阴虚型；③肺肾阴虚型；④心肾不交型；⑤痰热内扰型。周仲瑛[26]等分六型：①肝气郁结证②气郁化火证③痰气郁结证④心神失养证⑤心脾两虚证⑥心肾阴虚证。
老年性抑郁症的中医治疗
张仲景在辨证基础上，阐述了热扰、气郁、痰阻、血凝以及心之气血阴阳不足是对精神疾病的主要病机。创立了泻热、疏肝、滌痰、行瘀及补益诸法。泻热宁神法：是治疗邪热扰心，精神失常之大法，如邪热内扰而虚烦不得眠、心中懊侬者，治以桅子豉汤清宣郁热，除烦安神；以心火亢、肾阴亏为病机，以心中烦，不得卧为特征的疾病，特制黄连阿胶汤，清心火，滋肾水，交通心肾，安神促眠。 平肝解郁法：肝喜条达，体阴而用阳，肝主疏泄，主谋虑。肝性柔顺与否，肝气的疏泄与否可引起“心烦喜呕”、“默默不欲饮食”、“胸满烦惊”等情感方面的异常变化。当邪郁少阳，枢机不利时，用小柴胡汤解郁理气。
化痰安神法：用于治疗痰邪内扰，心神不宁的精神异常。如《金匮要略》“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”《医宗金鉴》注“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。……此证男子亦有，不独妇人也。”
行瘀泻热法：心藏神，又主血，瘀血与邪热互结能使精神异常。《伤寒论》第106条“太阳病不解，热结膀肤，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”，第124条“太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”。精神障碍等均以喜忘为特征。诊治这些病症，瘀血是不可忽视的病机，治疗过程中一般的活血化瘀药恐难以胜任，非用水蛙、蛇虫等破血逐瘀药不可。
养心安神法：专治心虚神怯而出现的精神涣散。仲景方药中有用于心肺阴虚，以清心润肺安神的百合地黄汤。有甘麦大枣汤用于养心气、安脏气。有治疗心阳虚而神志失常之证的桂枝甘草龙骨牡蛎汤。有酸枣仁汤滋养肝阴，宁心安神，用以治疗肝阴不足。
小结
中西医在治疗老年性抑郁症上各有千秋，西医在改善症状上十分有效，但副作用多，大多数老年人不能接受，而且不能预防其复发。中药治疗老年性抑郁症起效慢，需要长期服药，因此患者的依从性差。中医学有关精神情志病方面的论述有许多， 尚未形成一套完整的研究规范， 因而局限和影响了中医在精神情志病领域里更深入的认识和研究。因此中西医需要扬长避短，发挥各自的优势，有机的结合起来。
参考文献：
[1]中华医学会精神科分会编. CCMD3 中国精神障碍技术与诊断标准. 第3 版. 济南： 山东科技出版社， 2001B87.
[2]闫芳 李淑然 刘津等.老年期痴呆和老年抑郁症的流行病学调查[J]. 中华医学杂志，2002 ， 82 （ 15 ）：1027
[3] 宁自衡， Jose F ， 林中宝， 等.澳门老年人抑郁症状及其影响因素调查分析[J] .中国心理卫生杂志， 2001 ， 15（5）：331 —334 .
[4] 孟琛， 项曼君.北京老年人的抑郁状况调查及CES-D 的结构分析[J] .中国心理卫生杂志， 1997 ， 11（1）：55 —58 .
[5] 赵月凤， 穆永臣， 石福荣，等.GDS 量表配合万拉法新与达纳康制治疗老年抑郁症的观察研究[J] .中华实用中西医杂志， 2004 ， 4（17）：2767 —2768 .
[6]徐玉榮，王以枫.老年性抑郁症研究进展[J].中国医师杂志，2012，2（22）：201-204.
[7] 朱雪玲，王湘，肖晶，廖坚，姚树桥. 首发重症抑郁症的弥散张量成像研究：基于纤维束示踪的空间统计学分析结果. 中国临床心理学杂志，2011，19（1）：1-3
[8] 赵金兰， 陈正明， 严文锦， 等. 老年抑郁障碍患者的心理干预对比分析[J]. 中国心理卫生杂志，2002，16（3）：179- 180.
[9]卢锦秀. 心理干预在老年抑郁症患者疗效的影响[J]. 中国健康心理学杂志， 2009， 17（7）： 778-779.